●江小奇 林 杰 王 永

不寐，又稱失眠，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者入睡困難，或寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐；重則徹夜不寐[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱不寐為“睡眠障礙”。隨著生活節(jié)奏的加快，失眠患病率呈上升趨勢，目前我國患病率達(dá)10%，持續(xù)1個(gè)月的失眠經(jīng)歷者約45.4%［2］，是當(dāng)代亟需解決的社會(huì)健康問題。中醫(yī)通過整體觀念和辨證論治對不寐具有較好的療效，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中對其有“不得臥”“不得眠”“臥起不安”等描述，其辨證施治為后世診治該病提供辨證思路和治則治法。

《傷寒論》中的不寐可見于陽虛的干姜附子湯證、陰虛的黃連阿膠湯證、熱擾胸膈的梔子豉湯類證、燥實(shí)內(nèi)結(jié)的大承氣湯證、陽虛兼水飲痰濁的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證、陰虛火旺兼水熱互結(jié)的豬苓湯證。

《金匱要略》中的不寐從發(fā)病學(xué)角度可分成以下三種情況。一是獨(dú)立病證，如《血痹虛勞病脈證》中的虛勞失眠。二是他病的兼見癥，如《百合狐惑陰陽毒病脈證治》的百合病、狐惑??；《水氣病脈證并治》的黃汗；《水氣病脈證并治》的心水；《黃疸病脈證并治》的黃疸；《悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》的吐血、衄血。三是他病疼痛造成的不寐，如《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》的肺癰、咳嗽上氣；《胸痹心痛短氣病脈證治》的胸痹；《痰飲咳嗽病脈證并治》的支飲；《婦人產(chǎn)后病脈證治》的產(chǎn)后腹痛；《婦人雜病脈證并治》的轉(zhuǎn)胞。

納入《傷寒論》和《金匱要略》中癥見不寐且附有方劑的條文，統(tǒng)計(jì)治療不寐的主要方劑共有22首，包括：干姜附子湯、豬苓湯、黃連阿膠湯、梔子豉湯類（包括梔子豉湯、梔子生姜豉湯、梔子甘草豉湯、梔子厚樸湯）、大承氣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、酸棗仁湯、百合地黃湯類（包括百合地黃湯、百合知母湯、滑石代赭湯、百合雞子湯、百合滑石散、百合洗方、栝樓牡蠣散）、甘草瀉心湯（包括甘草瀉心湯、苦參湯、雄黃熏方）、芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯、葶藶大棗瀉肺湯、皂莢丸、括蔞薤白半夏湯、澤瀉湯、厚樸大黃湯、小半夏湯（包括小半夏湯、小半夏加茯苓湯）、十棗湯、木防己湯（包括木防己湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯）、小青龍湯、枳實(shí)芍藥散、腎氣丸。

1 《傷寒論》和《金匱要略》中治療不寐的方藥統(tǒng)計(jì)分析

1.1 方劑藥味數(shù)及占比分析通過對上述22首治療不寐的主要方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，其中藥味最多8味，組方2～5味占72.6%，可見張仲景配伍精煉、用藥精簡。見表1。

表1 《傷寒論》和《金匱要略》治療不寐的22首方劑中藥味數(shù)及占比統(tǒng)計(jì)結(jié)果

1.2 藥物頻數(shù)、占比分析通過對22首主要方劑中用藥的數(shù)據(jù)整理和分析，可知總共用藥有106味，去掉其中重復(fù)的藥后，統(tǒng)計(jì)共用57味中藥（見表2），按頻數(shù)降序排列，其中頻數(shù)大于等于3的共有13味，這13味藥占整體的48.1%。分析106味藥物的組方特點(diǎn)和功效，可見張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中治療不寐主要是補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。其中桂枝、芍藥最常用，在被稱為“仲景群方之魁”的桂枝湯中是調(diào)整人體陰陽的關(guān)鍵，桂枝辛溫助衛(wèi)陽、通經(jīng)絡(luò)，芍藥酸收益陰斂營，助陽藥與益陰藥共用，共奏調(diào)營衛(wèi)、和陰陽之功［3］。體現(xiàn)張仲景治病求本，本于陰陽，用陰陽理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1.3 藥物四氣、五味、歸經(jīng)分析把表2藥物以《中藥學(xué)》［4］為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行四氣、五味和歸經(jīng)分析。

1.3.1 藥物四氣分析 由表3可知，通過對藥物四氣頻數(shù)和占比的分析，可將四氣分為寒涼、平性、溫?zé)崛箢悾渲泻疀鏊幬镎?0.6%；溫?zé)崴幬镎?1.5%；平性藥物占17.9%。其中，“大寒”“寒”“微寒”“涼”藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)為43，“微溫”“溫”“熱”“大熱”藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)為44。四氣寓有陰陽，寒涼屬陰，溫?zé)釋訇?，張仲景靈活運(yùn)用藥物的寒溫來糾正人體的陰陽失衡，恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)正常機(jī)能，達(dá)到治療目的。

1.3.2 藥物五味分析 由表3可知，張仲景治療不寐善用“甘”味，藥物以甘草為代表，屬于補(bǔ)益藥，體現(xiàn)了“保胃氣”的思想。中醫(yī)認(rèn)為“人以胃氣為根本，有胃氣則生，無胃氣則死”。胃氣主要指胃的生理功能，胃為五臟六腑之海，而脾為其行氣于三陰三陽，一般多以脾胃合稱，共為后天之本，氣血生化之源。生理情況下，脾升胃降，燥濕相濟(jì)，達(dá)到相互調(diào)和以養(yǎng)五臟；而當(dāng)脾胃功能異常，氣血生化乏源，心神無所依、無所養(yǎng)，或是脾胃升降失司，濁氣不降，上擾心神，都會(huì)導(dǎo)致不寐，同時(shí)影響五臟六腑功能，機(jī)體防御力下降，百病由生。后世醫(yī)家李東垣在此基礎(chǔ)上發(fā)展了脾胃學(xué)說，主張脾胃是人體精氣升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)[5]。“甘”味藥的使用也說明治療不寐并非專用安神藥，其它種類的藥物也具有較好療效，體現(xiàn)了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”辨證論治的學(xué)術(shù)思想。

表2 《傷寒論》和《金匱要略》治療不寐的22首方劑中藥物頻數(shù)、占比統(tǒng)計(jì)結(jié)果

排在并列第二位的“辛”和“苦”（包括“苦”“微苦”）體現(xiàn)辛開苦降法治療不寐的臨床思路，張仲景基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》升降相因說首創(chuàng)辛開苦降法，辛能行、能散，苦能泄、能燥、能堅(jiān)，辛屬陽，苦屬陰，辛苦并用，開結(jié)降泄，調(diào)整氣機(jī)[6]。不寐的患者心腎不交，腎陰不上滋心陽，心陽不下溫腎陰，腎陰與心陽不交，而交通心腎關(guān)鍵在于調(diào)暢氣機(jī)，其中著重調(diào)和脾胃，脾胃氣機(jī)若升降有序，則水火相濟(jì)、心腎相交，否則陰陽難通，陽不入陰，必致不寐[7]。同時(shí)配合協(xié)調(diào)肝肺，肝升肺降，其中肺主一身之氣，對升降出入起著重要的作用，氣機(jī)升降相宜則陰陽調(diào)和，故可安寐。結(jié)合藥物四氣分析，發(fā)現(xiàn)張仲景治療不寐運(yùn)用甘辛苦寒溫之品居多，諸藥合用，辛開苦降、寒溫并用，補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽。

表3 《傷寒論》和《金匱要略》治療不寐藥物四氣、五味統(tǒng)計(jì)結(jié)果

1.3.3 藥物歸經(jīng)分析 不寐病位在心，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉。”心藏神，主神明，為五臟六腑之大主，精神之所舍，故神安則寐。探求其機(jī)理，可以概括為陽盛陰衰，陰陽不交。從虛實(shí)角度分為邪擾和正虛兩方面，有邪多實(shí)，無邪皆虛，虛者以陰虛不足，虛火妄動(dòng)為主，表現(xiàn)為虛火擾神，實(shí)證大多為火熱熾盛，邪熱上擾神明為主[8]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始?！标庩栕鳛橐磺惺挛锏木V領(lǐng)，若陽盛則擾神，陽虛則心神失養(yǎng)，若陰血不足則不能潛陽，陰陽不交則不寐，是以陰平陽秘對睡眠具有重要的影響，若陰陽失調(diào)則夜寐不安，故治療上以調(diào)整陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)為原則。

五臟藏五神的“五神臟”理論提示與不寐的發(fā)生關(guān)系密切，或虛或?qū)崒?dǎo)致五臟藏神功能失調(diào)，五神不安，則發(fā)不寐[9]。五臟六腑經(jīng)絡(luò)上相互屬絡(luò)，生理上密切相關(guān)，而病理上相互影響，通過藥物歸經(jīng)頻數(shù)和占比統(tǒng)計(jì)，張仲景治療不寐的用藥歸經(jīng)中，雖然不寐的病位在心，但同時(shí)涉及肺、脾、胃等多個(gè)臟腑，體現(xiàn)其診療的整體觀，對后世多有啟發(fā)。見表4。

表4 《傷寒論》和《金匱要略》治療不寐藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2 總結(jié)

通過統(tǒng)計(jì)分析，張仲景治療不寐用藥中多用甘辛苦寒溫之性的藥，其中以心、肺、脾、胃經(jīng)論治為主，從虛實(shí)方面進(jìn)行辨證論治。另外治療不寐除了與心經(jīng)密切相關(guān)，同時(shí)要注重調(diào)暢氣機(jī)，其中以中焦脾升胃降為主，配合肝升肺降調(diào)節(jié)，以期達(dá)到交通心腎，治療不寐。