阜新市第二人民醫(yī)院（阜新市婦產(chǎn)醫(yī)院） （遼寧 阜新 123000）

內(nèi)容提要：目的：分析后腹腔鏡聯(lián)合腹部小切口根治性腎輸尿管切除治療上尿路腫瘤的效果。方法：選取2016年3月～2018年9月在本院行后腹腔鏡聯(lián)合腹部小切口治療上尿路腫瘤的30例患者作為研究對象，所有患者接受手術(shù)治療，分析治療手術(shù)技巧及治療效果。結(jié)果：手術(shù)全部成功，術(shù)中與術(shù)后沒有發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)長（128.41±16.28）min；術(shù)中出血量達(dá)到（78.89±18.65）mL，所有患者都沒有輸血。手術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)長（28.45±9.23）h；住院時(shí)長（7.91±2.24）d。手術(shù)后病理結(jié)果顯示所有患者都是尿路上皮癌，其中腎盂癌21例，輸尿管癌9例；隨訪6～24個(gè)月，都沒有發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。結(jié)論：后腹腔鏡聯(lián)合腹部小切口根治性腎輸尿管切除術(shù)，療效顯著，可以有效改善病情，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，具有較高的安全可靠性，可以較好改善患者的生活品質(zhì)。

上尿路腫瘤屬于常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，最有效的治療方法就是手術(shù)切除。傳統(tǒng)根治手術(shù)是經(jīng)腹或經(jīng)腰開放手術(shù)，將患側(cè)腎臟、全長輸尿管、膀胱壁間段全部切除，手術(shù)會(huì)有很大創(chuàng)傷。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療上尿路腫瘤，大幅度降低創(chuàng)傷，治療效果理想。本文分析后腹腔鏡聯(lián)合腹部小切口根治性腎輸尿管切除治療上尿路腫瘤的手術(shù)技巧及效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年3月～2018年9月在本院行后腹腔鏡聯(lián)合腹部小切口治療上尿路腫瘤30例患者，男20例，女10例，年齡42～76歲，平均（59.3±2.6）歲。腎盂癌21例，輸尿管癌9例，其中上段2例，中段4例，下段3例，全部屬于單發(fā)，16例存在間斷性全程無痛肉眼血尿，3例合并索狀血凝塊，11例存在鏡下血尿。所有患者術(shù)前都接受泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、泌尿系CT、膀胱鏡檢查，一些患者在手術(shù)前接受輸尿管鏡檢、組織活檢及尿脫落細(xì)胞檢查確診疾病，且明確對側(cè)腎有良好功能，且沒有發(fā)現(xiàn)局部與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，沒有嚴(yán)重心肺功能不全，沒有明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

所有患者均行全身麻醉，讓患者呈側(cè)臥體位，抬高腰橋并墊高腰部，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾。取患側(cè)髂脊上方，腰上三角切口，長約1.0cm，切開皮膚，用直徑1.0cm的Trocar刺入后腹膜間隙，以腹腔鏡鈍性分離擴(kuò)大后腹膜間隙，連接氣腹機(jī)，在腹腔鏡監(jiān)視下分別做肋緣下腋前、腋后線切口，長約0.5cm，用直徑0.5cmTrocar刺入后腹膜間隙，沿腰大肌向上分離至膈肌角，然后轉(zhuǎn)向前方，分離腎上極，沿腎筋膜及腰大肌筋膜游離至膈肌角，再轉(zhuǎn)向腹側(cè)并游離腹側(cè)，最后游離腎下極及輸尿管，抬起腎臟，充分游離暴露腎蒂結(jié)構(gòu)，置入2個(gè)Hem-lock夾到腎動(dòng)脈近心端位置，置入1個(gè)Hem-lock夾到遠(yuǎn)心端位置，并使用超聲刀靠遠(yuǎn)心端離斷，同法離斷腎靜脈，效果滿意，夾閉確切無出血。完全游離腎臟及腎周脂肪組織后，向下游離患側(cè)輸尿管至最低位，查無活動(dòng)性出血，停氣腹，撤鏡。轉(zhuǎn)平臥位，于患側(cè)下腹取斜切口，逐層切開皮膚及皮下組織，切開腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，暴露側(cè)腹膜，于腹膜外游離側(cè)腹膜，至輸尿管與膀胱連接部，將輸尿管開口四周2cm的膀胱壁呈袖套狀切除，可吸收線縫合膀胱，查無漏尿及出血后，于切口處將患腎、腎周脂肪及輸尿管全長完整取出，于腹膜后置膠管引流一枚，清點(diǎn)紗布器械無誤，逐層縫合下腹部切口及腹腔鏡小切口，術(shù)畢。術(shù)后實(shí)施膀胱灌注化療。

2.結(jié)果

本次研究，所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)長（128.41±16.28）min；術(shù)中出血量（78.89±18.65）mL，所有患者都沒有輸血。術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)長（28.45±9.23）h；住院時(shí)長為（7.91±2.24）d；術(shù)中與術(shù)后都沒有突出的并發(fā)癥。術(shù)后病理結(jié)果顯示全部是尿路上皮癌，其中腎盂癌21例，輸尿管癌9例；隨訪6～24個(gè)月，都沒有發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。

3.討論

上尿路腫瘤屬于比較常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，有著較高的惡性度。因?yàn)槟蚵飞掀ざ几街诿谀蛳到y(tǒng)，所以，上尿路腫瘤的特點(diǎn)就是發(fā)病率高，容易復(fù)發(fā)。大多數(shù)腎盂癌都是來自于尿路上皮的惡性腫瘤，主要患病群體為老年人，在泌尿系上尿路腫瘤中，發(fā)病率僅次于膀胱癌。

經(jīng)典上尿路腫瘤根治術(shù)，又稱作“根治性半尿路切除術(shù)”，主張把患側(cè)腎臟、輸尿管全長及部分膀胱全部切除干凈，開放性術(shù)式存在缺陷：較大手術(shù)視野，太長的手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，并有較多并發(fā)癥。

伴隨不斷完善的腹腔鏡技術(shù)，目前，腹腔鏡手術(shù)已然成為治療上尿路腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡腎盂輸尿管癌根治術(shù)可以選擇經(jīng)腹腔或后腹膜間隙入路進(jìn)行手術(shù)，而通常選擇后腹膜間隙路徑可以較少干擾腸道，可以清楚呈現(xiàn)后腹腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)與各器官間毗鄰關(guān)系，迅速直接地進(jìn)到腎門，較容易暴露腎動(dòng)靜脈，降低術(shù)中出血量與損傷鄰近組織器官，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而選擇腹腔路徑雖然手術(shù)空間較大，手術(shù)流程較簡單，然而會(huì)有可能損傷到腹腔內(nèi)臟器官，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

運(yùn)用后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口行腎盂輸尿管癌根治術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程很成功。腹腔鏡下把腎臟與輸尿管切除，沒有打開腹膜，防止腹腔腫瘤種植，滿足無瘤原則。腹腔鏡下可以清楚呈現(xiàn)腎蒂的解剖結(jié)構(gòu)與毗鄰各器官間的關(guān)系，可以較好降低術(shù)中出血量與損傷鄰近組織器官。運(yùn)用Hem-lock夾可以把腎動(dòng)脈、靜脈近心端全部扎緊。下腹部行小切口接近腹直肌外側(cè)緣，可以防止把大量肌肉組織切斷，這樣創(chuàng)傷小，出血量也就少；此切口同時(shí)可以把輸尿管下段游離，以袖套狀切除膀胱，并把切除掉的組織標(biāo)本取出來，并保證整個(gè)標(biāo)本的完整性，降低腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)[2]。通過此切口，可以緊密縫合膀胱壁，并加固漿膜層，從而有效減少發(fā)生尿液外滲的機(jī)率。依據(jù)病情，術(shù)后分期實(shí)施全身化療和（或）局部灌注化療，從而預(yù)防發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，提高治愈率。

本研究中所有患者手術(shù)都順利完成，手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、住院時(shí)長都與岳峰等[3]人研究結(jié)果相符，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以成為治療腎盂、輸尿管尿路上皮腫瘤的首選方法。

本研究運(yùn)用后腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合下腹部小切口根治性切除上尿路腫瘤，獲得理想治療效果。成功原因主要有以下幾點(diǎn)：第一，腹腔鏡手術(shù)，盡早把中上段輸尿管游離，從而可以降低由于手術(shù)擠壓所致的癌細(xì)胞脫落、膀胱種植的現(xiàn)象，十分有利于預(yù)防腎盂與輸尿管中上段癌在術(shù)后復(fù)發(fā)膀胱癌[4]。第二，有效控制腎血管，這就是取得腎臟手術(shù)的核心。第三，下腹部小切口有助于縫合膀胱切口，防止發(fā)生術(shù)后尿漏，有效止血，降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)時(shí)長，有助于取出患腎及輸尿管標(biāo)本。

總之，應(yīng)用后腹腔鏡加下腹部小切口根治性腎輸尿管全切除術(shù)，手術(shù)安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。