天津市武清區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 當(dāng)前臨床在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用了超聲技術(shù)，在超聲的引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的定期更加精準(zhǔn)，且所用的時(shí)間更短，成功率更高。如果聯(lián)合使用超聲及神經(jīng)刺激儀，能使神經(jīng)阻滯的安全性得到提升，使神經(jīng)的損傷率得以降低，且在并發(fā)癥的降低、以及實(shí)現(xiàn)神經(jīng)可視化方面發(fā)揮顯著優(yōu)勢(shì)。本文主要就神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的安全性及有效性進(jìn)展展開研究。

以往麻醉醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)，一般是通過針刺或電流刺激的方式，神經(jīng)變異患者的阻滯效果還有待提升，阿片類藥物的輔助應(yīng)用、麻醉方法的更換時(shí)常發(fā)生。麻醉醫(yī)生認(rèn)為超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯能取得良好效果，其能使患者神經(jīng)血管肌肉等結(jié)果清晰地顯示出來，該技術(shù)的應(yīng)用發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究表明，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，在神經(jīng)、局麻的準(zhǔn)確定位方面發(fā)揮顯著優(yōu)勢(shì)，且能使局麻用藥量減少，使阻滯成功率得以提高[1-3]。如果在周圍神經(jīng)阻滯中采用神經(jīng)刺激儀、超聲技術(shù)，在一定程度上能顯著提高神經(jīng)阻滯成功率，同時(shí)，在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的降低方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，還能有效減少局麻藥物使用量。

1.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的有效性

一般情況下，麻醉醫(yī)生在實(shí)施盲探性操作之前，需要對(duì)患者各個(gè)神經(jīng)解剖位置進(jìn)行全面了解，在操作過程中如果遇到一些異常情況，比如，解剖位置變異、肥胖等，那么就很難保證阻滯效果，且阻滯成功率相對(duì)較低，與此同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致一些不良事故的發(fā)生，如，神經(jīng)刺傷、血管穿破等[4-6]。將神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于臨床中，能夠達(dá)到肌肉收縮的刺激效果，電流與刺激針與肌肉間的距離與肌肉收縮有著密切聯(lián)系，也就是說，目標(biāo)神經(jīng)與刺激針之間的距離越近，肌肉收縮所需的電流越小觸發(fā)肌肉，神經(jīng)定位就越準(zhǔn)確。

范琳等[7]通過納入64例擬在腋路、肌間溝聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯下行擇期上肢手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為人數(shù)相等的兩組，即對(duì)照組（32例）、觀察組（32例）；兩組分別采用傳統(tǒng)異感定位法行神經(jīng)阻滯、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，對(duì)兩組神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，觀察組穿刺次數(shù)更少、麻醉阻滯時(shí)間更短、阻滯起效時(shí)間更短；且觀察組神經(jīng)阻滯效果優(yōu)于對(duì)照組；相比于對(duì)照組，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低，差異顯著（P＜0.05）。由此：與傳統(tǒng)易感定位法相比，神經(jīng)刺激儀輔助定位下臂叢神經(jīng)組織操作時(shí)間更短，阻滯效果更佳，并發(fā)癥更低。

陳云俊等[8]通過納入46例行單側(cè)下肢手術(shù)患者作為研究主體人員，隨機(jī)將患者分為兩組，即N組、S組，N組采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯或坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯，S組行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，對(duì)兩組阻滯效果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：與N組相比，T0時(shí)的S組SBP、DBP更低，差異顯著（P＜0.05）；S組感覺阻滯完善時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯短于N組，差異顯著（P＜0.01）；與N組相比，S組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異顯著（P＜0.05）。由此認(rèn)為，對(duì)接受下肢手術(shù)治療的患者實(shí)施神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯取得的效果更顯著，其更加安全有效，且不會(huì)極大的影響血流動(dòng)力學(xué)，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，認(rèn)為其具有應(yīng)用價(jià)值。

神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)的周圍阻滯技術(shù)具有的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：（1）在定位方面具有一定優(yōu)勢(shì)，其取得精確的定位效果；（2）神經(jīng)損傷相對(duì)較?。唬?）進(jìn)一步擴(kuò)展神經(jīng)阻滯范圍麻醉的應(yīng)用；（4）阻滯成功率得到提高；（5）麻醉初學(xué)者；（6）該技術(shù)在阻滯中的應(yīng)用可在鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉下展開；（7）該技術(shù)取得的麻醉效果十分顯著，能實(shí)現(xiàn)科學(xué)多點(diǎn)神經(jīng)定位[9-12]。雖然與傳統(tǒng)神經(jīng)組織相比，神經(jīng)刺激儀的成功率更高，所耗費(fèi)的時(shí)間更短，阻滯效果更加有效，且損傷血管及神經(jīng)的發(fā)生率也比較低，但是這種麻醉方式在神經(jīng)可視化方面無法實(shí)現(xiàn)，其客觀依據(jù)有所缺乏，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)要具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還要依靠神經(jīng)干的體表投影才能取得理想的應(yīng)用效果。在使用過程中，還存在著血腫、麻醉藥中毒的現(xiàn)象[13-15]。研究指出，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯存在不足，其可能存在著局麻藥中毒、局部血腫等。

2.超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的有效性

隨著技術(shù)的不斷更新，超聲技術(shù)也得到不斷進(jìn)步，在臨床中采用該技術(shù)具有重要意義，其能使周圍神經(jīng)的可視化予以實(shí)現(xiàn)，且能進(jìn)一步的促進(jìn)神經(jīng)阻滯的有效性發(fā)展。穿刺入路正確與阻滯成功有著密切聯(lián)系，同時(shí)，要求患者配合醫(yī)護(hù)人員的工作，需要及時(shí)說出易感的位置，但是如果遇到解剖位置變異、肥胖等情況，保障阻滯效果具有一定的難度。隨著引入神經(jīng)刺激儀，通過神經(jīng)刺激儀采用越低電流刺激引起肌肉收縮，其與所需電流、刺激針、肌肉間的距離有效密切聯(lián)系，刺激針與目標(biāo)神經(jīng)的距離越近，肌肉收縮所需的電流就越小觸發(fā)肌肉，神經(jīng)定位就越準(zhǔn)確。

程曉燕等[16]通過對(duì)超聲技術(shù)在臨床中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，其共納入60例患者作為研究對(duì)象，患者均接受全身麻醉下行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨機(jī)將60例患者分人數(shù)均為20例三組，分別為超聲引導(dǎo)組（U組）、神經(jīng)刺激儀組（S組）、超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)組（D組）；對(duì)三組患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：與單一項(xiàng)技術(shù)使用相比，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器技術(shù)引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯取得的效果更佳，尤其具有較高的安全性、準(zhǔn)確性。

趙麗艷等[17]通過納入60例行上肢手術(shù)患兒作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為兩組，一組為超聲引導(dǎo)組，一組為解剖標(biāo)志組；結(jié)果顯示：與解剖標(biāo)志組相比，超聲引導(dǎo)組丙泊酚和氯胺酮總用量更少，蘇醒時(shí)間更短，差異顯著（P＜0.05）；與解剖標(biāo)志組相比，超聲引導(dǎo)組麻醉效果優(yōu)良率更高，差異顯著（P＜0.05）；與解剖標(biāo)準(zhǔn)組相比，超聲引導(dǎo)組蘇醒不良反應(yīng)發(fā)生率更低，且麻醉并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異顯著（P＜0.05）；由此得出結(jié)論：超聲引導(dǎo)在氯胺酮基礎(chǔ)下進(jìn)行小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯效果更佳。

3.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行周圍神經(jīng)阻滯的有效性

近年來，在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用超聲技術(shù)，但是對(duì)于坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等位置比較深的地方，神經(jīng)相對(duì)比較小，高頻超聲探頭在阻滯這些神經(jīng)時(shí)，會(huì)由于位置比較深而使神經(jīng)定位存在一定難度，由此使神經(jīng)阻滯的難度大大增加，使神經(jīng)阻滯的有效性得以降低。為了使神經(jīng)損傷率得到降低，將超聲技術(shù)與神經(jīng)刺激儀結(jié)合起來應(yīng)用，能夠使神經(jīng)阻滯的成功率得到提升。何永濤[17]通過對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)老年患者中采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)髕骨上前路坐骨神經(jīng)阻滯的效果進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)髕骨上前路坐骨神經(jīng)阻滯可為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)老年患者提供良好的治療，其具有較高的安全性。

謝言虎[18]通過納入60例擇期行膝部以下手術(shù)患者作為研究對(duì)象，將患者分為30例A組、30例B組，前組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、隱神經(jīng)組織；B組僅組織腘窩坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)，對(duì)兩組神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：A組起效時(shí)間短于B組；B組術(shù)中舒芬太尼使用率要高于A組；且A組患者術(shù)后第1次使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間較B組明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；A組滿意度比B組顯著提高(P＞0.05），由此得出結(jié)論：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腘窩坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中能取得良好效果。

王霞等[19]納入80例進(jìn)行下肢手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，將患者分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，第一組采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)阻滯股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，第二組采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)阻滯股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)；經(jīng)比較可知：相比于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組下肢手術(shù)患者的阻滯起效時(shí)間更短，阻滯成功率更高，兩組都沒有出現(xiàn)不良癥狀。由此說明，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀行周圍神經(jīng)阻滯取得的效果十分顯著。

4.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的安全性進(jìn)展

超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在安全性方面也得到了顯著的提升，諸多學(xué)者對(duì)該技術(shù)應(yīng)用所引發(fā)的并發(fā)癥進(jìn)行研究，如，阻滯區(qū)域血腫、神經(jīng)損傷等。近年來，有臨床研究表明，神經(jīng)損傷可能與穿刺針及局麻藥物有著密切聯(lián)系，涉及到以下幾點(diǎn)：（1）穿刺針不小心誤入神經(jīng)內(nèi)；（2）使用濃度較高的局麻藥物，或者用量比較大，作用時(shí)間長(zhǎng)；（3）與注藥時(shí)的速度、壓力有著直接聯(lián)系[19]。

從理論的角度來看，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，在一定程度上能夠有效降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，但是臨床有關(guān)研究表明，神經(jīng)刺激器的單純實(shí)驗(yàn)，在降低神經(jīng)損傷發(fā)生率方面取得的效果并不理想。雖然通過該技術(shù)的應(yīng)用能使醫(yī)生更加清晰地觀察穿刺針的位置以及神經(jīng)組織情況，但是在局麻藥的注射過程中，是指保持穿刺針不動(dòng)是很難實(shí)現(xiàn)的，發(fā)生神經(jīng)永久性損傷的現(xiàn)象幾乎很少；當(dāng)前臨床仍然需要解決的問題是如何避免穿刺針誤入神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)損傷[20,21]。

Tsui等通過對(duì)坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行研究，其認(rèn)為采用超聲技術(shù)能將絕緣穿刺針是否進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)的情況進(jìn)行了解，絕緣針在神經(jīng)內(nèi)、神經(jīng)外的電阻存在差異性，即前者高于后者（P＜0.05）。因?yàn)椋覀兛梢酝ㄟ^對(duì)絕緣穿刺針的位置、電阻進(jìn)行調(diào)整，以此使神經(jīng)損傷程度有效降低。從理論上來講，超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯能將阻滯神經(jīng)及注射針的位置、注藥后神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)的變化直觀了解，以此使神經(jīng)損傷的發(fā)生率有效降低。

4.結(jié)語

總而言之，在臨床麻醉工作中廣泛應(yīng)用了超聲設(shè)備，其在神經(jīng)阻滯中發(fā)揮重要作用，且該技術(shù)已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可。對(duì)于神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯來說，其不僅能獲取較為準(zhǔn)確的神經(jīng)阻滯效果，且所用的時(shí)間相對(duì)較短，安全性較高，能使神經(jīng)損傷發(fā)生率降低。當(dāng)前超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展十分迅速，但是對(duì)于這方面的研究還存在不足，本文主要對(duì)其是否具有臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，所取得的結(jié)果具有可靠性，說明超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)在未來具有良好的發(fā)展前景。