天津市靜海區(qū)醫(yī)院 (天津 301600)
內(nèi)容提要: 目前神經(jīng)阻滯中超聲技術(shù)的應(yīng)用率不斷提升,采用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀實(shí)施周圍神經(jīng)阻滯得到臨床麻醉工作者的認(rèn)可,可取得更為準(zhǔn)確的神經(jīng)阻滯定位,提升阻滯成功率,縮短阻滯用時(shí),同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用還可使神經(jīng)阻滯安全性提高,將神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)降低,減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此臨床工作中麻醉工作者需要進(jìn)一步開(kāi)展相應(yīng)研究,總結(jié)論證超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果,相信周圍神經(jīng)阻滯的安全性與有效性能夠得到明顯提升。
區(qū)域麻醉史的發(fā)展歷史十分悠久,隨著外科手術(shù)治療技術(shù)的不斷發(fā)展,其對(duì)于麻醉提出的要求也在不斷升高。而在區(qū)域麻醉技術(shù)中就涵蓋了外周神經(jīng)阻滯技術(shù)。外周神經(jīng)阻滯技術(shù)則可對(duì)外周傷害性疼痛刺激的傳入進(jìn)行有效阻止,同時(shí)可對(duì)中樞敏化起到抑制作用,由此可見(jiàn),在四肢手術(shù)開(kāi)展的過(guò)程中,外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的有效實(shí)施對(duì)麻醉效果具有十分深遠(yuǎn)的影響,其不僅可保障手術(shù)的順利完成,同時(shí)可將手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)得以減少。隨著神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)的不斷發(fā)展成熟,外周神經(jīng)阻滯過(guò)程中對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷也明顯減輕。以往臨床上在開(kāi)展神經(jīng)阻滯前,主要是應(yīng)用針刺或電流刺激來(lái)尋找神經(jīng)位置,由此實(shí)施神經(jīng)阻滯操作。但由于部分患者機(jī)體神經(jīng)變異,則難以取得理想的阻滯效果,容易出現(xiàn)麻醉效果不佳的情況。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,其在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用率提高,并受到麻醉醫(yī)生的青睞,其可有效顯示機(jī)體神經(jīng)血管肌肉的位置,為阻滯麻醉的實(shí)施提供參考。有資料報(bào)道稱,超聲引導(dǎo)阻滯麻醉可使阻滯成功率由78%提升至94%,同時(shí)加用神經(jīng)刺激儀,則可使神經(jīng)阻滯成功率進(jìn)一步提升,并且可將神經(jīng)損傷率降低,使局麻藥物用量減少[1]。本文就綜述超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的效果與安全性。
周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)最初屬于盲探性操作,是否能正確選擇穿刺入路對(duì)于阻滯成功起著決定性作用,并且穿刺過(guò)程中需要患者積極配合,準(zhǔn)確表達(dá)自身的異感位置,若患者自身屬于肥胖體型,或是出現(xiàn)解剖位置變異,發(fā)生腫瘤病變等,則可能導(dǎo)致穿刺效果受影響,并且也會(huì)使血管與神經(jīng)意外損傷增加。隨著神經(jīng)刺激儀被應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯,其可通過(guò)低頻電流對(duì)肌肉產(chǎn)生刺激,促使肌肉收縮,同時(shí)導(dǎo)致肌肉收縮的電流大小受到刺激針和肌肉間距的影響,由此可使神經(jīng)得到準(zhǔn)確定位。有學(xué)者通過(guò)研究報(bào)道稱,相較于傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯,通過(guò)神經(jīng)刺激儀實(shí)施的臂叢神經(jīng)阻滯效率更高,可達(dá)到95.77%,同時(shí)不良反應(yīng)少[2]。也有學(xué)者通過(guò)研究報(bào)道稱,相較于傳統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)開(kāi)展的下肢神經(jīng)阻滯更為安全可靠,其對(duì)患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生的影響更小,可提升術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的效果,且術(shù)后惡心、尿潴留、低血壓等并發(fā)癥發(fā)生少,無(wú)需患者禁食[3]。神經(jīng)刺激儀應(yīng)用于周圍神經(jīng)阻滯中的優(yōu)點(diǎn)主要包括:可獲取精準(zhǔn)定位;不會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生明顯損傷;可進(jìn)一步擴(kuò)大神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用范圍;可將阻滯成功率提高;對(duì)麻醉人員的操作要求低;可基于鎮(zhèn)靜或基礎(chǔ)麻醉實(shí)施,取得可靠效果;可使神經(jīng)得到可靠定位,將麻醉效果提高。盡管神經(jīng)刺激儀可取得不錯(cuò)的定位效果,但仍舊無(wú)法使神經(jīng)阻滯可視化,對(duì)于神經(jīng)干體表投影以及操作人員的經(jīng)驗(yàn)仍有明顯依賴,同時(shí)仍舊可能導(dǎo)致血腫、神經(jīng)損傷、局麻藥物中毒等情況的發(fā)生。
隨著超聲在神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用,使得周圍神經(jīng)可視化成為可能,其有效提升了神經(jīng)阻滯的有效性。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),相較于傳統(tǒng)頸叢神經(jīng)阻滯組,超聲引導(dǎo)下實(shí)施頸叢神經(jīng)阻滯的患者阻滯后心率與血壓波動(dòng)更小,同時(shí)可取得更為滿意的麻醉效果[4]。也有資料報(bào)道,在為小兒開(kāi)展肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí),應(yīng)用超聲實(shí)施引導(dǎo),可減少丙泊酚以及氯胺酮的藥物用量,同時(shí)可縮短患兒的術(shù)后蘇醒期,表明超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果更佳。相較于傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯麻醉,超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯效果更佳,可取得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
近年來(lái)在神經(jīng)阻滯領(lǐng)域,超聲得到醫(yī)師的廣泛認(rèn)可,但當(dāng)需要對(duì)患者的坐骨神經(jīng)、隱神經(jīng)、腰叢神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等進(jìn)行探查時(shí),由于神經(jīng)較小,因此采用高頻超聲探頭進(jìn)行探查時(shí),難以準(zhǔn)確定位,會(huì)使神經(jīng)阻滯難度提高,將阻滯成功率降低。若將超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用,則可將神經(jīng)定位難度降低,提升阻滯效果。有學(xué)者通過(guò)選取接受閉孔神經(jīng)阻滯的患者80例,為其分別應(yīng)用單純超聲阻滯與超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組織,結(jié)果顯示后者具備更高的阻滯成功率。也有研究人員開(kāi)展相似研究,比較兩組研究對(duì)象的視覺(jué)模擬評(píng)分,結(jié)果顯示超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀組患者的視覺(jué)模擬評(píng)分更低,表明超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用可獲取更高的神經(jīng)定位準(zhǔn)確度,使患者的阻滯疼痛度降低。
以往臨床研究中在探討神經(jīng)阻滯中超聲技術(shù)應(yīng)用的安全性時(shí),將關(guān)注點(diǎn)主要集中于患者機(jī)體神經(jīng)損傷、其他神經(jīng)阻滯與阻滯區(qū)域血腫等,隨著研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷的出現(xiàn)可能受到多因素的影響,包括穿刺針被誤刺入到神經(jīng)內(nèi);局部麻醉藥物的應(yīng)用濃度過(guò)高、劑量過(guò)大;可能受到麻醉藥物注射時(shí)的速度與壓力的影響。根據(jù)前人研究可知,依靠異感開(kāi)展神經(jīng)阻滯時(shí)容易出現(xiàn)神經(jīng)損傷,同時(shí)也容易發(fā)生神經(jīng)阻滯區(qū)域血腫。
臨床上應(yīng)用神經(jīng)刺激儀實(shí)施引導(dǎo)開(kāi)展神經(jīng)阻滯,可將神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)降低,但大量研究報(bào)道顯示,單純應(yīng)用神經(jīng)刺激器并無(wú)法使神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯降低。有學(xué)者依靠阻滯坐骨神經(jīng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲引導(dǎo)時(shí)可有效觀察穿刺針進(jìn)入神經(jīng)的過(guò)程,在神經(jīng)外部與神經(jīng)內(nèi)部時(shí)穿刺針?biāo)邆涞碾娮璐嬖诿黠@差異,由此可知,依靠對(duì)穿刺針的位置和電阻進(jìn)行調(diào)整,可使神經(jīng)損傷程度降低。理論上應(yīng)用超聲開(kāi)展引導(dǎo)時(shí),在實(shí)施周圍神經(jīng)阻滯的過(guò)程中可對(duì)神經(jīng)與穿刺針的位置進(jìn)行有效查看,并可對(duì)藥物注射后神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化進(jìn)行有效觀察,從而使神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)降低,但有學(xué)者通過(guò)選取患者257例實(shí)施前瞻性研究,結(jié)果顯示應(yīng)用超聲對(duì)神經(jīng)阻滯實(shí)施引導(dǎo),并無(wú)法使神經(jīng)內(nèi)注射得到有效避免,同時(shí)有20.5%的患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)注射。若穿刺針對(duì)神經(jīng)外膜造成誤穿刺,則會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷的發(fā)生,且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),通常情況下需要數(shù)周或數(shù)月時(shí)間才可恢復(fù),而導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生的原因又包括神經(jīng)擠壓、拉伸、缺血等。而在穿刺針誤入神經(jīng)時(shí),并非一定會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷的發(fā)生,有研究人員認(rèn)為發(fā)生這一情況的原因主要是神經(jīng)得到神經(jīng)外包圍的神經(jīng)束膜的保護(hù),神經(jīng)束膜十分堅(jiān)韌,同時(shí)束膜和外膜之間存在著數(shù)量眾多的結(jié)締組織,為神經(jīng)干提供了一定的活動(dòng)空間,由此防止穿刺針在進(jìn)入到外膜后損傷神經(jīng)。
盡管依靠超聲技術(shù)可對(duì)神經(jīng)阻滯與穿刺針的位置進(jìn)行有效觀察,但采用局部麻醉藥物進(jìn)行注射的過(guò)程中,難以使穿刺針保持絕對(duì)靜止,并且即便穿刺針穿過(guò)神經(jīng)外膜,也不容易導(dǎo)致神經(jīng)永久性損傷,因此單純通過(guò)神經(jīng)刺激儀或超聲技術(shù),抑或是將神經(jīng)刺激儀與超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用來(lái)引導(dǎo)神經(jīng)阻滯,都難以明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者選取患者8020例為其實(shí)施神經(jīng)阻滯,并為患者開(kāi)展隨訪,結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用神經(jīng)刺激儀、超聲或是將兩者聯(lián)合應(yīng)用,神經(jīng)損傷的發(fā)生率并無(wú)明顯差異。由此可知,目前對(duì)于周圍神經(jīng)阻滯中穿刺針誤入神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷的預(yù)防仍舊屬于需要研究解決的問(wèn)題。
超聲技術(shù)在臨床麻醉工作中的應(yīng)用,為麻醉醫(yī)師在實(shí)施動(dòng)靜脈穿刺、神經(jīng)阻滯時(shí)提供有效視野,從而解決了神經(jīng)血管解剖位置變異的患者在開(kāi)展神經(jīng)阻滯與有創(chuàng)操作中的難題,盡管超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯的實(shí)施得到快速發(fā)展,但目前尚不具備大樣本數(shù)據(jù)研究對(duì)其有效性與安全性予以證實(shí),因此臨床工作中麻醉工作者需要進(jìn)一步開(kāi)展相應(yīng)研究,總結(jié)論證超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合應(yīng)用在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。隨著基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)與超聲技術(shù)的不斷優(yōu)化與發(fā)展,相信周圍神經(jīng)阻滯的安全性與有效性能夠得到明顯提升。