天津市靜海區(qū)醫(yī)院骨三科 （天津 301600）

內(nèi)容提要： 脛腓骨開放性骨折是臨床上較為常見的一類下肢骨折，臨床發(fā)病率較高。此類骨折大部分患者是由于高能量損傷造成，比如車禍外傷，重物砸傷或者高處墜落而造成的開放性脛腓骨骨折。開放性脛腓骨骨折主要是根據(jù)患者是否有皮膚缺損，是否有神經(jīng)損傷，是否有骨缺損等情況進(jìn)行相關(guān)的處理。開放性骨折處理起來比較棘手，主要是根據(jù)患者外傷的情況，比如是否有神經(jīng)損傷，皮膚缺損，肌肉缺損進(jìn)行綜合的判斷，采取相應(yīng)的治療措施。外固定支架常被用于此類骨折的治療。不但能夠很好地固定骨折部位，同時(shí)能夠?qū)﹂_放傷口進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染情況并進(jìn)行處理。近年來隨著骨科材料和技術(shù)的進(jìn)步，外固定架的種類也逐漸增多，臨床應(yīng)用更為廣泛。本文對近年來脛腓骨開放性骨折外固定支架類型、臨床應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和處理辦法作一簡要綜述，以期為臨床工作提供一定的裨益。

脛腓骨開放性骨折是臨床上較為常見的一類四肢骨折，其在全身骨折中占比約為13.7%，由于該部位的解剖結(jié)構(gòu)、功能均具有特殊性，且開放性骨折多伴有軟組織包裹較差、污染較重、骨折遠(yuǎn)端血運(yùn)較差等情況，治療難度較大，雖然處理方法較多，但在具體方案選擇上尚存在爭議[1,2]。有研究發(fā)現(xiàn)，脛腓骨開放性骨折治療不當(dāng)可能引起多種并發(fā)癥，例如骨髓炎、壞死、局部軟組織感染、延遲愈合或不愈合等，因此，在選擇治療方案時(shí)，應(yīng)兼顧治療效果及安全性[2,3]。目前，外固定支架治療方案更受骨科醫(yī)生的青睞，因此，本文將對外固定支架的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并報(bào)道如下。

1.外固定支架種類

1.1 環(huán)形外固定支架

環(huán)形外固定支架具有操作方便、結(jié)構(gòu)簡單、質(zhì)地堅(jiān)硬、重量較小等特點(diǎn)，由輕合金制成，使用時(shí)，肢體可在床上平躺，患者更容易接受。目前，常用的脛腓骨開放性骨折環(huán)形外固定支架主要包括三維外固定支架、llizarow環(huán)形外固定支架、半環(huán)槽式外固定支架[4,5]。有研究顯示，對年齡25～55歲的脛腓骨開放性骨折患者使用llizarow環(huán)形外固定支架治療后隨訪12個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間為3～7個(gè)月，拆除支架后，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，未出現(xiàn)骨不連、再次骨折等情況[6]。其中，1例患者出現(xiàn)針道感染，給予靜脈滴注抗生素、換藥等處理，1周后病情未完全控制，拔除固定針后感染得到控制。有研究對兒童脛腓骨開放粉碎性骨折患兒（8～12歲）應(yīng)用三維外固定支架治療，手術(shù)時(shí)間為45～70min，術(shù)后91.67%的患兒切口甲級愈合，2例患兒出現(xiàn)淺表感染，換藥處理后控制感染[5]。20d后傷口愈合，術(shù)后8～10周骨折愈合，未出現(xiàn)針道感染、骨感染、固定失效、成角畸形等情況。有研究對12～70歲患者應(yīng)用半環(huán)槽式外固定器治療，所有患者均伴有皮膚撕脫傷，骨折愈合時(shí)間為3.5～10個(gè)月，未出現(xiàn)骨不連、骨感染、畸形愈合，2例患者出現(xiàn)骨延長愈合，1例患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)屈伸輕度受限[7]。

1.2 單邊半針式外固定支架

單邊半針式外固定支架輕巧方便、操作相對簡單、需要工具較少、患者接受度較高。常用的單邊半針式外固定支架主要包括單側(cè)多功能外固定支架、Bastiani外固定支架以及改良Bastiani外固定支架。有報(bào)道顯示[8]，改良Bastiani外固定支架治療骨折愈合率可達(dá)到96.2%。在單側(cè)多功能外固定支架研究中，顯示可出現(xiàn)傷口感染、針眼感染、骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥，經(jīng)過恰當(dāng)?shù)奶幚砗?，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，無畸形愈合。

1.3 雙邊式外固定支架

雙邊式外固定支架操作難度較大，對進(jìn)針要求很高，一旦出現(xiàn)偏斜則可能對側(cè)穿出困難，且固定不夠牢固，因此在脛腓骨開放性骨折治療中應(yīng)用較少。目前，國內(nèi)應(yīng)用的主要為雙臂外固定支架。有研究顯示[9]，對患者使用雙臂外固定支架治療后骨折愈合時(shí)間為3.3～3.4個(gè)月，術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合2例，深部感染1例，針孔感染4例，固定針?biāo)蓜?dòng)4例。有學(xué)者指出，對患者采取組合式外固定器治療也能夠取得較好效果[10]。

2.外固定支架治療原則及應(yīng)用指征

近年來，隨著外固定支架的應(yīng)用，在生物力學(xué)、操作技術(shù)、護(hù)理等方面均有顯著提升，但仍然無法完全替代內(nèi)固定治療，需要根據(jù)患者的具體情況選擇治療方案，取長補(bǔ)短，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，充分發(fā)揮其優(yōu)勢[11]。外固定支架可分為臨時(shí)固定、永久固定兩種，早期固定可緩解疼痛，恢復(fù)正常肢體力線，預(yù)防繼發(fā)損傷及細(xì)菌擴(kuò)散。在病情穩(wěn)定的前提下，也可長期固定使用。外固定支架治療脛腓骨開放性骨折無絕對的適應(yīng)癥，只有相對適應(yīng)癥[12,13]。對于存在手術(shù)禁忌癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、不愿接受外固定支架治療的患者，應(yīng)進(jìn)行排除。其他脛腓骨開放性骨折患者均可考慮外固定支架治療。

3.外固定支架并發(fā)癥及處理

雖然外固定支架應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)較多，但并發(fā)癥也較多，其中，最常見的并發(fā)癥就是針道感染，因此，做好并發(fā)癥防治非常重要[14,15]。第一，應(yīng)加強(qiáng)針道感染護(hù)理，及時(shí)更換敷料，做好皮膚清潔，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)去除局部發(fā)炎、松動(dòng)的針。第二，對患者的患肢血液循環(huán)應(yīng)進(jìn)行密切觀察，在外固定支架整復(fù)過程中，極易損傷血管神經(jīng)，影響患肢血液循環(huán)，甚至可能造成肢體遠(yuǎn)端缺血壞死[16]。第三，應(yīng)注意檢查固定針是否松動(dòng)，固定針?biāo)蓜?dòng)直接影響外固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，可能引起骨折不愈合，或造成繼發(fā)感染。分析固定針?biāo)蓜?dòng)的原因，主要包括術(shù)中未調(diào)緊、固定針抗扭轉(zhuǎn)能力差、骨折不穩(wěn)定、搬運(yùn)粗暴、過早負(fù)重、固定針周圍骨皮質(zhì)吸收等。因此，一旦發(fā)現(xiàn)固定針?biāo)蓜?dòng)，應(yīng)立即采取處理措施。第四，應(yīng)積極防治固定針疲勞折斷及骨折端再次移位。

4.結(jié)束語

綜上所述，外固定支架種類較多，治療骨折愈合時(shí)間較短，預(yù)后良好。在臨床上可根據(jù)患者的情況，把握適應(yīng)癥，給予患者恰當(dāng)?shù)闹委煛５珣?yīng)注意的是，外固定支架術(shù)后可能出現(xiàn)針道感染、固定針?biāo)蓜?dòng)等并發(fā)癥，應(yīng)采取積極的防治措施，降低術(shù)后并發(fā)癥率，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。