鐘潔

近年來(lái)，隨著我國(guó)信息技術(shù)的快速發(fā)展，各家醫(yī)院越來(lái)越重視自身信息化管理工作的建設(shè)。病案無(wú)紙化管理是使用信息化系統(tǒng)，對(duì)病案進(jìn)行認(rèn)證簽名、質(zhì)控編碼、歸檔保存等全流程閉環(huán)管理的一種新形式[1]。2011年國(guó)家推出電子病歷系統(tǒng)的評(píng)估方法，分為0 ～7 級(jí)，7 級(jí)意味著病歷的全無(wú)紙化[2]。2018年國(guó)家又將推行無(wú)紙化列入十八項(xiàng)核心制度的基本要求中。然而，目前仍有大量醫(yī)院采取雙軌制管理模式，即無(wú)紙化病案與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案并存[3]。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理方式的弊端正日益凸顯，如紙張易損、人力物力消耗大、使用不便等。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病案相比，病案無(wú)紙化管理無(wú)須打印、保存紙質(zhì)病歷，節(jié)約了大量的人力、空間、時(shí)間成本，查閱、存儲(chǔ)更便捷[4]，但同時(shí)也面臨著一系列難點(diǎn)。因此，醫(yī)院病案無(wú)紙化管理亟待進(jìn)行更深入的研究，以期提高醫(yī)院總體管理工作的信息化、數(shù)字化水平，對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量有著重要的意義[5]。

1 病案無(wú)紙化管理的優(yōu)勢(shì)

1.1 經(jīng)濟(jì)效益

與紙質(zhì)病案相比，無(wú)紙化病案具有節(jié)約成本、降低費(fèi)用的明顯優(yōu)勢(shì)。紙質(zhì)病案，顧名思義，以紙質(zhì)為基礎(chǔ)，需要耗費(fèi)大量紙張，還需要打印機(jī)、墨粉、病案架、存儲(chǔ)空間等項(xiàng)開(kāi)支。有研究指出[6]，以1500 張床位的三甲醫(yī)院為例，無(wú)紙化后僅紙張和打印耗材每年可節(jié)省開(kāi)支100 余萬(wàn)。另外，整理、裝訂、打印、復(fù)印紙質(zhì)病案尚需大量的人力資源成本，從而增加了額外的費(fèi)用支出。

1.2 管理效益

無(wú)紙化病案可以做到優(yōu)化流程、節(jié)約時(shí)間、信息共享等，使醫(yī)院管理更加高效。首先，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理模式環(huán)節(jié)復(fù)雜，紙張存在丟失、破損等安全隱患，無(wú)紙化后流程得到較大的優(yōu)化，變得更加通暢、安全。其次，紙質(zhì)病案管理繁復(fù)的環(huán)節(jié)也浪費(fèi)了大量的人力和時(shí)間，無(wú)紙化后醫(yī)務(wù)人員可以把更多的精力投入到醫(yī)療及管理工作中去。最后，無(wú)紙化病案實(shí)現(xiàn)了信息的網(wǎng)絡(luò)化管理，不同人員在不同平臺(tái)可以同時(shí)查閱、使用病案，并且為數(shù)據(jù)的挖掘、分析提供了良好的基礎(chǔ)。

1.3 社會(huì)效益

通過(guò)無(wú)紙化的病案管理，醫(yī)院病案的歸檔、存儲(chǔ)、調(diào)閱等變得更加便捷，醫(yī)務(wù)人員的工作效率得以加快，患者的就醫(yī)體驗(yàn)也得到了較大改善，為醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)的提高貢獻(xiàn)了一份力量。而且，無(wú)紙化病案不僅節(jié)約成本，還降低了環(huán)境破壞的代價(jià)，增加了環(huán)境保護(hù)的效益。

2 病案無(wú)紙化管理的問(wèn)題

2.1 各系統(tǒng)間互聯(lián)互通問(wèn)題

由于醫(yī)院信息系統(tǒng)包含多個(gè)子系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)等，每個(gè)子系統(tǒng)建設(shè)時(shí)間不同，來(lái)自不同開(kāi)發(fā)商，具有不同的功能，相互之間存在一定的技術(shù)壁壘。要保證無(wú)紙化病案的質(zhì)量，就要清除這些技術(shù)障礙，使各個(gè)子系統(tǒng)間數(shù)據(jù)傳遞順暢。另外，工作人員需要了解每個(gè)子系統(tǒng)的信息特點(diǎn)，使之能更順暢地協(xié)同合作。

2.2 電子簽名法律效力問(wèn)題

病案對(duì)患者具有重要的意義，是判斷患者行為能力和病損情況的主要依據(jù)，特別是在醫(yī)療糾紛的處理中，病案直接關(guān)系到患者和醫(yī)院的合法權(quán)益?；颊吆头ㄔ簩?duì)病案的認(rèn)可度仍是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題，問(wèn)題的關(guān)鍵與核心在于醫(yī)患雙方在病案中的合法簽字，對(duì)于無(wú)紙化病案則是電子簽名的法律效力。然而，當(dāng)前我國(guó)尚未出臺(tái)認(rèn)定無(wú)紙化病案法律效力的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和法律文件。

2.3 數(shù)據(jù)安全保密性差問(wèn)題

無(wú)紙化病案中包含許多醫(yī)療敏感信息及大量患者信息，一旦被人為泄露、篡改，登陸賬號(hào)、密碼被惡意使用，或者網(wǎng)絡(luò)遭受攻擊，不僅為醫(yī)務(wù)人員自身工作帶來(lái)不便，信息數(shù)據(jù)一旦泄露，患者乃至醫(yī)院可能遭受巨大損失。因此，醫(yī)院病案無(wú)紙化管理的安全性和保密性將面臨新的挑戰(zhàn)[7]。

2.4 認(rèn)識(shí)不足、投入不夠問(wèn)題

在醫(yī)療環(huán)境競(jìng)爭(zhēng)激烈的今天，醫(yī)院管理層往往更注重醫(yī)療水平、設(shè)備設(shè)施、工作量指標(biāo)等問(wèn)題，對(duì)病案管理常常關(guān)注不夠，對(duì)無(wú)紙化病案管理更是投入不足，致使許多軟件、硬件均跟不上信息化發(fā)展的節(jié)奏，從而很難發(fā)掘出無(wú)紙化病案自身的價(jià)值[8]。

3 病案無(wú)紙化管理的實(shí)施策略

3.1 加強(qiáng)系統(tǒng)集成

醫(yī)院各子系統(tǒng)的建立時(shí)間和開(kāi)發(fā)商不同，子系統(tǒng)之間存在一定的技術(shù)壁壘，亟待互聯(lián)互通。加強(qiáng)各子系統(tǒng)之間的互聯(lián)集成工作，可以確保分散的就診資料能夠集合成一份完整的病案。其次，加強(qiáng)醫(yī)院各系統(tǒng)的集成，有利于確保病案存儲(chǔ)的質(zhì)量。此外，醫(yī)院尚需構(gòu)建統(tǒng)一的PDF 虛擬打印方案，從而改進(jìn)各系統(tǒng)報(bào)告的發(fā)布機(jī)制，同步生成患者的PDF 文件[9-11]。

3.2 使用數(shù)字認(rèn)證

數(shù)字認(rèn)證對(duì)于無(wú)紙化病案管理工作意義重大，包含電子簽名、時(shí)間戳等內(nèi)容，直接關(guān)乎無(wú)紙化病案管理的安全性和合法性。因而，應(yīng)當(dāng)引入法律認(rèn)可的第三方數(shù)字證書(shū)頒發(fā)機(jī)構(gòu)，并完成與醫(yī)院各系統(tǒng)的互聯(lián)認(rèn)證，為每位醫(yī)務(wù)人員制作唯一的數(shù)字簽章，開(kāi)發(fā)患者簽名手寫(xiě)板程序，進(jìn)而健全完善電子簽名系統(tǒng)，構(gòu)建數(shù)字認(rèn)證保障，落實(shí)并確認(rèn)權(quán)責(zé)，為無(wú)紙化病案管理提供法律保障[12]。

3.3 提高技術(shù)保密性

電子數(shù)據(jù)系統(tǒng)易受物理攻擊，醫(yī)院首先應(yīng)當(dāng)定期檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，定期檢查電腦設(shè)備，為服務(wù)器設(shè)定防火墻，運(yùn)行中的病案時(shí)時(shí)備份，歸檔病案異地備份，機(jī)房安裝防火防水等保護(hù)裝置。其次，醫(yī)院應(yīng)完善病案安全管理制度，為每位醫(yī)務(wù)人員配置不同級(jí)別的數(shù)據(jù)使用權(quán)限，并實(shí)行無(wú)紙化病案多人管理制度，從而最大限度保障無(wú)紙化病案系統(tǒng)的安全[13]。

3.4 組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)

醫(yī)務(wù)人員不僅需要具備一流的專業(yè)知識(shí)，還需要正確認(rèn)識(shí)無(wú)紙化病案的重要性。特別是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須要轉(zhuǎn)變思想認(rèn)識(shí)，開(kāi)展繼續(xù)教育、專場(chǎng)培訓(xùn)、督導(dǎo)輔導(dǎo)等多種學(xué)習(xí)形式，加強(qiáng)各部門(mén)之間無(wú)紙化工作的聯(lián)絡(luò)溝通，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)院的病案無(wú)紙化管理建設(shè)[14]。

3.5 加大投入力度

為保障無(wú)紙化病案管理工作的順利開(kāi)展，醫(yī)院應(yīng)對(duì)無(wú)紙化病案管理加大軟件和硬件的投入，如高速網(wǎng)絡(luò)基站、移動(dòng)查房車、簽名手寫(xiě)板、錄音錄像設(shè)備、移動(dòng)終端APP等，確保軟件、硬件設(shè)備適應(yīng)病案無(wú)紙化管理科學(xué)開(kāi)展的需要[15]。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，推進(jìn)無(wú)紙化病案管理是病案管理工作發(fā)展的一次巨大變革。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，醫(yī)院無(wú)紙化病案管理有利于管理成本的降低、人力結(jié)構(gòu)的改善、專業(yè)水平的提高。但是，其帶來(lái)諸多益處的同時(shí)也帶來(lái)一定挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)當(dāng)不斷建立健全無(wú)紙化病案管理，逐步促進(jìn)醫(yī)院信息化管理水平質(zhì)的飛躍，共同努力促進(jìn)科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療事業(yè)的高速發(fā)展。