張靖

（北京水利醫(yī)院口腔科，北京 100036）

根管治療后，因缺少牙髓的營(yíng)養(yǎng)，牙齒硬組織會(huì)變脆，也可因齲壞導(dǎo)致剩余的牙體組織薄弱易發(fā)生牙冠劈裂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患牙被拔除，影響患者的咀嚼效率。因此，對(duì)于根管治療后的牙齒選擇合適的修復(fù)材料及方法尤為重要。臨床對(duì)低合齦距（＜4 mm）的短冠磨牙根管治療后進(jìn)行常規(guī)全冠修復(fù)時(shí)，常因修復(fù)空間嚴(yán)重不足，冠易脫位從而導(dǎo)致修復(fù)失敗。本研究采用IPS e.max press 熱壓鑄全瓷高嵌體對(duì)根管治療后的短冠磨牙進(jìn)行修復(fù)，觀察其修復(fù)效果，為修復(fù)短冠磨牙提供臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年8月至2018年10月于本院口腔科就診的短冠磨牙患者52例（52顆患牙）。其中，男25例（25顆患牙），女27例（27顆患牙）；第一磨牙33顆，第二磨牙19顆；年齡22～65歲，平均年齡（42.3±2.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床牙冠高度＜4 mm 的磨牙；患牙根管治療后觀察2 周，無(wú)叩痛、無(wú)松動(dòng)、牙齦無(wú)紅腫；X 線顯示根管治療完善；牙體缺損面積大，未見明顯隱裂。

1.2 主要材料 3M ESPE Express STD 經(jīng)典加成硅橡膠系統(tǒng)（3M ESPE公司，美國(guó)），充填樹脂F(xiàn)iltek Z350（3M ESPE公司，美國(guó)）、Single Bond 自酸蝕粘接劑(3M ESPE 公司，美國(guó))，IPS e．max Press瓷塊、Variolink N多功能美學(xué)粘接系統(tǒng)（IVOCLAR VIVADENT 公司），5%的IPS? Ceramic 氫氟酸（IVOCLAR VIVADENT公司）。

1.3 臨床牙體制備、取模和比色 去凈齲壞組織，磨除薄壁弱尖，功能尖磨除約2 mm，非功能尖磨除約1.5 mm，盡量保留健康牙體組織；洞型各軸壁彼此平行，微向合面外展2°～5°；洞底用Filtek Z350 樹脂適當(dāng)墊底，保證底部平整；必要時(shí)使用Filtek Z350 樹脂填充倒凹，取得共同就位道；排齦，使用硅橡膠一步法制取印模；患牙比色使用Vitapan 3D-Master 比色板在自然光線下進(jìn)行；如患牙顏色復(fù)雜，可以拍攝照片，供技師參考比對(duì)。采用IPS e.max press瓷塊整體熱壓鑄技術(shù)和染色技術(shù)制作高嵌體。

1.4 臨床試戴、粘接及調(diào)合 口內(nèi)試戴IPS e.max press熱壓鑄全瓷高嵌體，檢查其就位情況、顏色、外形、邊緣密合度和鄰接關(guān)系等合適后進(jìn)行粘接。使用Variolink N 多功能美學(xué)粘接系統(tǒng)嚴(yán)格按照步驟粘接高嵌體，光照固化，去除多余樹脂粘接材料，最后調(diào)整咬合，拋光邊緣。向患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，要求定期復(fù)查。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 隨訪24 個(gè)月。根據(jù)改良美國(guó)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（United States Public Health Service，USPHS）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)復(fù)診病例進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估。具體標(biāo)準(zhǔn)：①修復(fù)體完整性，A.修復(fù)體完整性良好；B.修復(fù)體有小缺損或磨耗不影響使用；C.修復(fù)體折裂或脫落。②修復(fù)體邊緣密合度，A.修復(fù)體邊緣密合度良好，不卡探針；B.修復(fù)體邊緣卡探針，但探針無(wú)法探入；C.修復(fù)體邊緣卡探針，且探針可探入。③繼發(fā)齲，A.修復(fù)體邊緣無(wú)繼發(fā)齲；B.修復(fù)體邊緣可探及繼發(fā)齲。④牙齦健康情況，A.牙齦健康，無(wú)牙齦炎癥；B.牙齦有輕微的牙齦炎；C.牙齦有明顯炎癥，探針牙齦出血，并有牙周袋形成。⑤是否食物嵌塞，A.與鄰牙鄰接關(guān)系良好，無(wú)食物嵌塞；B.與鄰牙鄰接關(guān)系松，形成食物嵌塞。

2 結(jié)果

經(jīng) 過(guò)6、12 和24 個(gè)月 的 復(fù) 診 觀 察，52 個(gè)IPS e.max press熱壓鑄全瓷高嵌體中有1例患者因使用不當(dāng)導(dǎo)致高嵌體崩瓷，重新牙體預(yù)備、修復(fù)后，未出現(xiàn)異常情況，未出現(xiàn)病例發(fā)生冠折、根折等情況；其他51 顆高嵌體均取得成功，修復(fù)成功率達(dá)98.08%。修復(fù)2年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，修復(fù)體邊緣密合度良好，未發(fā)生繼發(fā)齲，無(wú)明顯食物嵌塞。

3 討論

短冠磨牙是指臨床牙冠較短的磨牙（臨床牙冠或合齦距＜4 mm）[1]。由于咬合面磨耗過(guò)重或缺損導(dǎo)致對(duì)頜牙伸長(zhǎng)所形成。根管治療后的磨牙，牙體硬組織脆性增加，彈性和張力降低，牙體易發(fā)生折裂，因此，需要進(jìn)行全冠修復(fù)[2-3]。臨床上對(duì)牙冠高度足夠的已行根管治療的磨牙，使用全冠修復(fù)較易獲得滿意的效果；但短冠磨牙合齦距離太短，固位力和抗力不足，使用全冠修復(fù)時(shí)如一側(cè)受力，會(huì)產(chǎn)生以另一側(cè)冠邊緣為支點(diǎn)的旋轉(zhuǎn)，對(duì)側(cè)因無(wú)牙體組織的阻擋而易脫位[4]，修復(fù)體固位不良是造成修復(fù)失敗的主要原因。要使短冠磨牙修復(fù)獲得較高的成功率，必須提高修復(fù)體的固位力和抗力。本研究進(jìn)行的高嵌體修復(fù)，主要預(yù)備咬合面和有缺損的鄰面，比全冠更能保留健康的余留牙體組織，尤其是頸部牙體組織，有助于牙齒抗力的保存。全冠的牙體預(yù)備需頸部牙體組織的磨除，會(huì)進(jìn)一步降低患牙咬合承受力，最終需行樁核冠修復(fù)。但是樁的預(yù)備和樁的置入會(huì)進(jìn)一步降低牙齒的強(qiáng)度，從而使牙齒的根部更易折斷，也增加醫(yī)源性根穿孔的危險(xiǎn)[5]。從解剖結(jié)構(gòu)上看，磨牙髓室通常呈立方形或長(zhǎng)方形，髓室底多位于磨牙頸緣下約2.0 mm部位[6]，如果患牙可用牙體組織能保留齦上1.0 mm以上，則整個(gè)髓腔固位深度可達(dá)3 mm以上。因此，高嵌體可利用磨牙的髓室固位部分獲得機(jī)械固位型和足夠的粘接面積，加上優(yōu)良的粘接系統(tǒng)的使用等因素，可保證高嵌體的固位與穩(wěn)定。因此，高嵌體對(duì)牙冠高度的要求較低，適合修復(fù)根管治療后無(wú)法全冠修復(fù)的短冠磨牙。

IPS e.max press鑄瓷是義獲嘉公司繼IPS PressⅡ后推出的新一代熱壓鑄造玻璃陶瓷材料，因其在提供高強(qiáng)度同時(shí)，還具有精確的密合度、功能性和高度美學(xué)性的優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明，IPS e.max press主要由高含量的二硅酸鋰長(zhǎng)晶體相互鎖結(jié)形成顯微結(jié)構(gòu)，還有少量的磷酸鋰晶體，均勻包埋在玻璃基質(zhì)中及二硅酸鋰晶體表面，孔隙率僅約3%[7-9]。其燒結(jié)過(guò)程與IPS PressⅡ不同，抗撓曲強(qiáng)度與斷裂韌性變得更大，可達(dá)到400～450 Mpa[10-12]。IPS e.max press 瓷塊有4 種透明度，其表面可采用一種新型的氟磷灰石玻璃IPS e.max ceram 進(jìn)行表面飾瓷。臨床上可根據(jù)患者牙齒顏色的特征，選擇相應(yīng)的瓷塊，無(wú)論基牙顏色如何，均能呈現(xiàn)一個(gè)逼真的美觀效果。這對(duì)于美觀要求不斷提高的患者，具有很強(qiáng)的吸引力。

高嵌體的邊緣線較長(zhǎng)，所以其邊緣密合度很重要，邊緣如果封閉不佳可能會(huì)引起繼發(fā)齲。IPS e.max press 熱壓鑄全瓷材料經(jīng)過(guò)氫氟酸及硅烷偶聯(lián)處理后，通過(guò)樹脂粘接劑與基牙牙本質(zhì)形成機(jī)械鎖結(jié)和化學(xué)結(jié)合，獲得強(qiáng)而持久的粘結(jié)力和良好的邊緣封閉。樹脂粘接劑具有良好的機(jī)械強(qiáng)度和耐水性等特點(diǎn)，可防止微滲漏，降低發(fā)生齲齒的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，繼發(fā)齲在全瓷粘接修復(fù)中的發(fā)生率很低。本研究的患牙無(wú)1例發(fā)生繼發(fā)齲、邊緣著色等并發(fā)癥。牙齦炎癥是口腔修復(fù)體的常見并發(fā)癥，主要原因是修復(fù)體邊緣不合適或多余粘接材料對(duì)牙齦的刺激。本研究結(jié)果顯示，無(wú)1例患牙發(fā)生牙齦炎，這是因?yàn)楦咔扼w與牙周軟組織接觸的邊緣線短，甚至不接觸。同時(shí)，IPS e.max press熱壓鑄全瓷材料具有較高的適合性和良好的生物相容性，能減少修復(fù)體邊緣菌斑的聚集。高嵌體粘接后，需去除多余樹脂粘接劑，尤其是鄰接點(diǎn)和鄰間隙處，隨即高度拋光，從而避免牙齦炎癥和齲齒的發(fā)生。

綜上所述，臨床對(duì)短冠磨牙根管治療后采用IPS e.max press 熱壓鑄全瓷材料行高嵌體修復(fù)是一種可行的修復(fù)方法，可最大限度地保存剩余牙體組織，尤其是牙頸部牙體組織，有效增強(qiáng)基牙修復(fù)時(shí)的固位力和抗力，同時(shí)能滿足患者的美觀要求，值得臨床推廣應(yīng)用。但是本研究2年的隨訪時(shí)間仍較短，其遠(yuǎn)期療效仍需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和觀察。