劉文博

天津市永久醫(yī)院外科 （天津 300450）

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展及應用，腹腔鏡膽囊切除術在膽囊炎性疾病患者的治療中取得良好的成效，腹腔鏡技術的應用完全改變了以往的傳統(tǒng)開腹手術，開啟了微創(chuàng)治療時代［1］。腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、患者恢復快等優(yōu)勢，多數(shù)膽囊炎性疾病患者均可獲得良好效果［2-3］。為進一步明確腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊炎性疾病患者的意義，現(xiàn)就腹腔鏡膽囊切除術的適應證、禁忌證、手術步驟、并發(fā)癥預防等進行以下綜述。

1 適應證及禁忌證

1.1 適應證

（1）急性膽囊炎發(fā)病時間＜72 h；（2）發(fā)病超過72 h，但經(jīng)抗炎治療癥狀緩解，急腹癥表現(xiàn)消失；（3）無胰腺炎及黃疸；（4）無嚴重內(nèi)科及慢性疾病；（5）經(jīng)影像學檢查可見膽囊區(qū)域雙邊影病變。

1.2 禁忌證

（1）存在麻醉禁忌； （2）合并肝硬化； （3）合并糖尿病、高血壓、胰腺炎等疾病；（4）合并心、腎、肺等相關疾??；（5）膽囊管及肝總管過長或交匯位置過低，且合并膽囊結石；（6）膽囊癌或疑為膽囊癌；（7）腹腔感染；（8）合并出血類疾??；（9）妊娠期女性；（10）合并急性肝炎、急性闌尾炎、胸膜炎等；（11）梗阻化膿性膽管炎。

2 手術步驟

2.1 麻醉及氣腹

目前，臨床上在行腹腔鏡膽囊切除術過程中多采用氣管插管麻醉、硬膜外麻醉、靜脈復合麻醉等，患者均取仰臥位，頭高腳低，向左傾斜15°，并對術區(qū)進行消毒、穿刺。目前，臨床上常用的腹腔鏡膽囊切除術包含4孔式、3孔式、2孔式及單孔式4種形式，其中單孔取于臍孔上緣，2孔式于患者臍下緣及劍突下緣進行穿刺，3孔式則在2孔式基礎上，于鎖骨中線及肋下交點處進行穿刺，4孔式則在3孔式基礎上，于右腋前線及肋下交點處進行穿刺。楊立成等［4］研究指出，腹腔鏡3孔法或4孔法膽囊切除術治療急性膽囊炎患者的手術創(chuàng)傷較小，術后恢復更快，患者對切口的滿意程度高，且手術并發(fā)癥少；蘇長岐等［5］研究指出，改良2孔法腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效顯著優(yōu)于3孔法腹腔鏡膽囊切除術，且具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。對于肝臟或胃部有所遮擋的患者，可能影響手術視野或造成操作不便，可于患者腋前線處再做1孔。目前，臨床上對于單孔式腹腔鏡膽囊切除術的應用較少，仍需進一步探索。穿刺后為患者實施氣腹，多采用二氧化碳氣腹，而對于部分氣腹不耐受患者多采用免氣腹腹腔鏡膽囊切除術，但該方式手術視野及操作空間相對較小，可能影響手術效果。彭啟平等［6］研究指出，免氣腹腹腔鏡膽囊切除術屬于安全、實用的微創(chuàng)手術方法，是對氣腹腹腔鏡手術的完善及補充，可有效消除氣腹對患者及操作的不利影響，擴展腹腔鏡手術臨床應用范圍。

2.2 膽囊三角分離

膽囊三角分離屬于腹腔鏡膽囊切除術的重要步驟，多采用鈍性吸引器操作，一邊對膽囊進行推動，一邊吸引，有效分離膽囊三角、膽囊管及血管；對于存在腹部手術史、伴有重癥粘連的患者，可于肝臟邊緣進行分離，利用分離鉤、彎鉗等分離粘連區(qū)域，并進行電凝處理，避免發(fā)生出血。劉龍飛等［7］研究指出，膽囊管逆行分離法處理膽囊三角操作規(guī)范，手術效果好，術后并發(fā)癥少，術后恢復快。對于部分膽管結石患者，行腹腔鏡膽囊切除術過程中可先將結石推回膽囊內(nèi)，再進行處理，若無法推回，則需先切開壺腹，取出結石［8］。但這一過程可能導致膽汁溢出，可能造成微小結石落入膽總管，術中應高度重視，避免不良事件的發(fā)生。

2.3 膽囊切除

膽囊分離，膽囊三角充分暴露后即可進行膽囊切除，切除前需先評估膽囊情況，對于無法提抓的膽囊，則需于膽囊底部穿刺，排出其中的膽汁，以減少膽囊壓力，利于膽囊提抓。王偉等［9］研究指出，對于膽囊管或膽囊頸部結石嵌頓引發(fā)的膽囊內(nèi)高壓及膽囊壁水腫患者，可先行穿刺抽吸膽汁，起到減壓的作用；或采用電凝鉤將膽囊體部燒破，利于吸引器吸取膽汁減壓。將膽管及血管夾閉后即可進行膽囊切除，并對殘留區(qū)進行電灼處理，避免發(fā)生出血。目前，臨床上常用的膽囊切除術包括：（1）對于膽囊三角區(qū)無明顯粘連、炎癥發(fā)生時間短、癥狀輕微的患者，可行順行膽囊切除術，于分離及夾閉后直接切除，手術所需時間較短，僅需40～60 min，手術創(chuàng)傷較小，術后恢復時間更短；（2）對于膽囊三角區(qū)粘連嚴重、膽囊管解剖難度大、膽囊壁輕度水腫患者，可解剖膽囊壺腹部側向區(qū)域，膽囊動脈處理后，再行解剖，手術所需時間較長，約150 min； （3）對于膽囊三角區(qū)輕微粘連、膽囊壁厚、解剖層次及剝離效果差的患者，可行膽囊部分切除術，術中根據(jù)患者實際情況調(diào)整，但其可能污染腹腔，手術所需時間較長。陸磊等［10］研究指出，在腹腔鏡膽囊切除術中對于Calot三角區(qū)解剖不清的患者，行逆行膽囊切除術安全可行；何賢祿和劉偉［11］研究指出，腹腔鏡下順行及逆行結合法膽囊切除術能預防術后并發(fā)癥，且可提升手術的安全性。

2.4 引流管放置

目前，多數(shù)腹腔鏡膽囊切除術均需進行引流處理，可及時幫助患者排出體內(nèi)滲出液體，且可有效預防術區(qū)及腹腔感染，了解患者術區(qū)情況。術后引流管放置，可通過檢測引流量、引流液顏色及性質(zhì)判定是否拔除引流管，當引流量＜10 ml，引流液內(nèi)無膽汁，影像學檢查無積液時，即可將引流管拔除。余同輝等［12］研究指出，腹腔引流不僅可有效減少腹腔積液，降低殘余膿腫發(fā)生風險，還可通過腹腔引流早期對術后有無膽汁漏、活動性出血等情況進行判定，以便早期補救，避免嚴重后果的發(fā)生。

3 并發(fā)癥

3.1 膽瘺及膽管損傷

膽瘺及膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術的常見并發(fā)癥，術中操作醫(yī)師應進一步了解膽囊三角區(qū)的解剖結構，結合患者病灶情況，選擇正確的分離及切除方式，避免損傷發(fā)生。敬東紅等［13］研究指出，充分了解膽囊三角及迷走膽管的解剖結構，直視下嫻熟的手術操作及技巧、膽管損傷與膽瘺的正確處理、果斷中轉開腹及重視出院后隨訪是預防腹腔鏡膽囊切除術中膽瘺及膽管損傷的關鍵。

3.2 出血預防

膽囊切除術后患者動脈殘端及膽囊多伴有出血現(xiàn)象，術中通常采用無菌紗布進行壓迫止血，止血后尋找出血位置，給予電凝或夾閉處理，對于出血量較多的患者應轉為開腹處理，避免盲目進行電凝或夾閉，以免對患者造成二次損傷。黃煒和陳怡［14］研究指出，重視膽囊三角區(qū)的鈍性分離及精細解剖，強調(diào)對膽囊頸部的三維結構分離及辨認，靈活、合理地處理患者膽管結構解剖，據(jù)術中情況判定膽囊壁是否切除，是預防腹腔鏡膽囊切除術術中膽管損傷及出血的關鍵。

3.3 術后感染

腹腔鏡膽囊切除術后常見的感染為術中膽汁及結石引發(fā)的腹腔感染，術中應對膽囊三角的分離進行加強，并根據(jù)患者情況選擇更為安全的方式進行摘除，若術中膽囊發(fā)生破裂，應立即夾閉膽囊，并利用0.9%氯化鈉注射液對污染區(qū)域進行沖洗，若膽汁中含有大量結石，應中轉開腹處理，以降低感染風險。安東均和蘇旅明［15］研究指出，適時選擇腹腔鏡膽囊切除術、規(guī)范化操作、術畢通暢引流及器械滅菌可降低術后腹腔感染發(fā)生率。

4 結論

腹腔鏡膽囊切除術屬于肝膽外科較為常見的術式，臨床應用過程中應加強對手術適應證、禁忌證及手術時機選擇的研究，不斷進行經(jīng)驗總結，將其更好地用于膽囊炎性疾病患者的治療中，以降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提升手術安全性及成功率。