龐繼松，陳新英

天津市安定醫(yī)院精神科 （天津 300222）

工作記憶是人類高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)中的核心內(nèi)容之一，也是精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙的核心表現(xiàn)，是認(rèn)知受損的標(biāo)識(shí)［1］。精神分裂癥對(duì)患者具有嚴(yán)重的影響，因此，研究精神分裂癥患者工作記憶受損情況具有重要的意義。本綜述就工作記憶的定義、工作記憶缺陷在精神分裂癥患者中的評(píng)估方法及目前針對(duì)性的研究結(jié)果、新技術(shù)應(yīng)用、相關(guān)治療進(jìn)行總結(jié)。

1 概念

工作記憶最早的概念是獲得信息后暫時(shí)性的儲(chǔ)存能量和操作能力。有學(xué)者在研究工作記憶時(shí)，提出了“工作記憶模型”概念，并在研究過(guò)程中，將工作記憶分為語(yǔ)音回路、中央執(zhí)行系統(tǒng)、視空間模板和情景緩沖區(qū)，其中情景緩沖區(qū)是對(duì)前3種分類的補(bǔ)充［2］。按照信息處理類型，工作記憶可分為視覺空間工作記憶和語(yǔ)言工作記憶。隨著研究的不斷深入，又出現(xiàn)了“長(zhǎng)時(shí)工作記憶”概念，提出此概念的學(xué)者們認(rèn)為，大腦不但可以儲(chǔ)存信息，而且可以通過(guò)長(zhǎng)期的訓(xùn)練，從大腦里隨機(jī)提取長(zhǎng)時(shí)工作記憶。工作記憶是一種工作狀態(tài)，信息的變化被連續(xù)記錄。

2 精神分裂癥工作記憶評(píng)估方法

近年來(lái)，眾多學(xué)者圍繞工作記憶的評(píng)估方法開展科研工作，并取得一定的成績(jī)［3-5］，分析這些研究，無(wú)不基于工作記憶的一般概念，并將其作為理論支持。評(píng)估方法中有Hitch和Mclean、工作記憶、Swanson等成套測(cè)驗(yàn)，主要用于健康人或有記憶障礙的兒童；也有單項(xiàng)測(cè)驗(yàn)，包括數(shù)字排序測(cè)驗(yàn)，順背、倒背記憶廣度任務(wù)，英語(yǔ)口頭廣度測(cè)驗(yàn)，音素辨別測(cè)驗(yàn)，房子視覺廣度測(cè)驗(yàn)，威斯康星卡片測(cè)驗(yàn)，押韻任務(wù)，計(jì)數(shù)回憶測(cè)驗(yàn)，完成語(yǔ)言加工任務(wù)，語(yǔ)義聯(lián)想等。

3 研究結(jié)果

一項(xiàng)關(guān)于威斯康星卡片測(cè)驗(yàn)的研究結(jié)果證實(shí)，精神分裂癥可導(dǎo)致患者的工作記憶受損，同時(shí)證實(shí)了信息處理的延遲是工作記憶受損的原因［6］。早些年，有學(xué)者將n-back首次用于神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域，隨后n-back被作為目前工作記憶研究的最經(jīng)典范式，其對(duì)材料編碼、監(jiān)測(cè)、保持、更新，且決策、選擇、干擾、抑制的過(guò)程也被包含其內(nèi)。有學(xué)者在對(duì)視覺空間工作記憶的分析整理中發(fā)現(xiàn)，n-back范式及Corsi記憶任務(wù)都表明男性在視覺空間工作記憶上有相對(duì)優(yōu)勢(shì)［7］。也有研究結(jié)果顯示，工作記憶受損獨(dú)立于精神癥狀之外，且視覺空間任務(wù)負(fù)荷的增加對(duì)測(cè)試的影響較視覺數(shù)字大［8］。

4 新技術(shù)的應(yīng)用

隨著神經(jīng)科領(lǐng)域各技術(shù)的飛速發(fā)展，功能磁共振成像（fMRI）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）、腦誘發(fā)電位技術(shù)（ERP）被引入工作記憶的研究，且主要從腦結(jié)構(gòu)和神經(jīng)生理方面著手。實(shí)際上，PET-CT已被較早用于精神分裂癥患者的研究中，有學(xué)者將精神分裂癥患者與健康者作對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者在完成工作記憶任務(wù)時(shí)，背外側(cè)前額葉區(qū)域皮質(zhì)血流量比健康者明顯減少［9］。一項(xiàng)精神分裂癥患者n-back工作記憶與ERP的聯(lián)合研究顯示，精神分裂癥患者存在嚴(yán)重工作記憶損害，其中患者頂葉生理低效能及工作記憶容量下降可能是導(dǎo)致短時(shí)儲(chǔ)存功能損害的原因。后來(lái)，fMRI技術(shù)引入并得到廣泛應(yīng)用，并逐漸取代了PET-CT。與PET-CT比較，fMRI可以精準(zhǔn)定位腦區(qū)，具有高空間分辨力。此外，國(guó)外有將近紅外光譜學(xué)應(yīng)用于精神分裂癥患者工作記憶方面的研究［10］。

5 臨床治療

5.1 藥物治療

5.1.1 抗精神病藥物

研究證實(shí)，精神分裂癥患者服用第二代抗精神病藥物，在工作記憶方面有很好的療效［11］。新型抗精神病藥物能夠與5-羥色胺2A（5-HT2A）作用，可明顯促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)，此類藥物對(duì)膽堿能作用對(duì)抗較弱。氯氮平為第二代抗精神病藥物中應(yīng)用最廣泛的藥物，原因?yàn)椋海?）早期藥物種類較少，而氯氮平出現(xiàn)較早；（2）諸多研究認(rèn)為該藥改善認(rèn)知功能障礙的療效明確［12-14］。氯氮平治療精神分裂癥患者的療效可能來(lái)自氯氮平中的一種代謝產(chǎn)物——N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA受體），其能夠改善患者認(rèn)知功能，能夠在神經(jīng)回路形成及在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育中發(fā)揮有效作用。但隨著研究的逐漸深入，氯氮平的應(yīng)用受到了爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為，氯氮平和乙酰膽堿毒蕈堿樣M1受體具有較強(qiáng)的親和力，可能會(huì)加重患者的認(rèn)知功能障礙［15］。

近年來(lái)，分析抗精神病藥物對(duì)認(rèn)知功能作用的研究發(fā)現(xiàn)，第一代與第二代抗精神病藥物在認(rèn)知功能作用上并無(wú)明顯差異?？偟膩?lái)說(shuō)，目前暫無(wú)一套完整的藥物治療體系來(lái)證實(shí)抗精神病藥物對(duì)精神分裂癥患者的有效性，藥物治療是一種趨勢(shì)，對(duì)精神分裂癥工作記憶是否有確切療效有待后續(xù)的研究證實(shí)。

5.1.2 非抗精神病藥物

有研究將γ-氨基丁酸（GABA）的數(shù)量用來(lái)評(píng)價(jià)精神分裂癥患者工作記憶的療效［16］，其原理是因GABA為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，工作記憶的相關(guān)任務(wù)表現(xiàn)與其在大腦前額葉皮質(zhì)區(qū)域的數(shù)量有相關(guān)性。研究認(rèn)為，皮質(zhì)醇的水平可能與工作記憶的缺陷程度有關(guān)［17］，有可能為精神分裂癥患者早期認(rèn)知損傷的危機(jī)干預(yù)提供幫助。雷洛昔芬用于精神分裂癥患者，被認(rèn)為對(duì)工作記憶有明顯的改善作用。

5.2 非藥物治療

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是近幾年神經(jīng)科研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，被廣泛運(yùn)用于腦血管疾病后的神經(jīng)康復(fù)治療中，同時(shí)，rTMS作為一種新的治療手段也被運(yùn)用于精神分裂癥患者的治療中。任艷萍等［18］研究認(rèn)為，rTMS可以改善精神分裂癥患者的工作記憶。徐清等［19］也認(rèn)為rTMS對(duì)精神分裂癥工作記憶有明顯的療效。

此外，廖力維等［20］通過(guò)系統(tǒng)的認(rèn)知矯正訓(xùn)練，精神分裂癥患者的工作記憶得到了明顯改善。有研究將有氧訓(xùn)練用于精神分裂癥患者，結(jié)果顯示，有氧訓(xùn)練對(duì)工作記憶有積極的影響［21-22］。

總之，工作記憶概念被提出后，有許多學(xué)者參與到此研究領(lǐng)域，且影像學(xué)的發(fā)展也推動(dòng)了此領(lǐng)域的研究成效，讓人們對(duì)工作記憶的認(rèn)識(shí)進(jìn)入了一個(gè)新的階段。在方法學(xué)上，各種測(cè)試與技術(shù)相結(jié)合，并將工作記憶與臨床研究緊密結(jié)合，為精神分裂癥認(rèn)知功能的研究提供了重要的依據(jù)。目前，臨床對(duì)工作記憶缺陷的治療仍存在爭(zhēng)議，無(wú)論是藥物治療還是非藥物治療均未形成一套完整的治療體系。n-back為目前工作記憶研究的最經(jīng)典范式，學(xué)者們也致力于此類研究，相信在不久的將來(lái)會(huì)有更為完善的檢測(cè)、治療手段。