張聰，張雷

1.昆山市康復(fù)醫(yī)院，江蘇昆山 215300；2.昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇昆山 215300

黨的十九大報(bào)告提出了實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，新時(shí)代背景下的醫(yī)療衛(wèi)生工作重心正在從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，新的健康理念不僅是看病治病，更要為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)。 隨著社會(huì)人口年齡結(jié)構(gòu)的改變和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的提高，人們對(duì)健康的需要也從傳統(tǒng)的醫(yī)療救治向預(yù)防、治療、康復(fù)三位一體的綜合模式轉(zhuǎn)變。要充分發(fā)揮康復(fù)在人的整個(gè)生命周期健康服務(wù)鏈上的重要作用，樹立早介入、全過程、大康復(fù)思想，做到預(yù)防為主、重建功能缺失[1]。 昆山地處長三角重要位置，東臨上海，西臨蘇州，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，人口密集度高，隨著人們生活水平的提高以及疾病譜的改變，人民群眾對(duì)疾病或亞健康的康復(fù)需求呈現(xiàn)旺盛趨勢(shì)。2009 年，昆山市委市政府以二級(jí)區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)院與?？漆t(yī)院建設(shè)相結(jié)合，以康復(fù)醫(yī)療專業(yè)化發(fā)展為重點(diǎn)，形成龍頭單位，牽頭帶動(dòng)區(qū)域化康復(fù)醫(yī)療發(fā)展，成立了昆山市康復(fù)醫(yī)院，如何做到科學(xué)轉(zhuǎn)型，適度有序發(fā)展，強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)，合理構(gòu)建康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展[2]，緩解日益增長的康復(fù)需求與康復(fù)服務(wù)能力之間的矛盾，是擺在管理者面前的重大課題。

1 康復(fù)醫(yī)療健康服務(wù)現(xiàn)狀

為了更好把握發(fā)展方向和提升服務(wù)能力，研究對(duì)市內(nèi)20 家醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)調(diào)研，包括三級(jí)機(jī)構(gòu)2 家，二級(jí)機(jī)構(gòu)9 家，一級(jí)機(jī)構(gòu)9 家，總床位數(shù)6 157 張，開放床位6 807 張，其中，康復(fù)床位681 張，占比10.0%；門診總?cè)舜?63.1 萬次，康復(fù)門診總?cè)舜?8.7 萬次，占比2.4%；其中16 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有康復(fù)科，康復(fù)治療科室比較健全的機(jī)構(gòu)有3 家；15 家機(jī)構(gòu)共計(jì)有72 名康復(fù)醫(yī)師，其中康復(fù)醫(yī)院有30 余名，中醫(yī)院13 名，上述2 家單位占昆山市的59.72%；15 家機(jī)構(gòu)共計(jì)有109 名康復(fù)治療師，其中昆山市康復(fù)醫(yī)院有69 名，占昆山市的63.30%。 從開展的病種來看，20 家機(jī)構(gòu)主要開展骨關(guān)節(jié)康復(fù)和神經(jīng)康復(fù)，開展的項(xiàng)目包括中醫(yī)康復(fù)、物理因子、作業(yè)治療和運(yùn)動(dòng)治療等。 但各個(gè)社區(qū)中心（站）的現(xiàn)狀不太理想：社區(qū)工作人員以全科醫(yī)生和全科護(hù)士為主， 無康復(fù)?？漆t(yī)師、護(hù)士，部分社區(qū)雖擁有基本的康復(fù)設(shè)備，可以滿足居民常見疾患的康復(fù)診療，但由于康復(fù)專業(yè)人員的匱乏致使相關(guān)設(shè)備還未得到充分利用。從對(duì)200 余位居民的書面問卷調(diào)研來看，骨關(guān)節(jié)康復(fù)、心肺康復(fù)、慢性疼痛和神經(jīng)功能康復(fù)是主要需求。其中，愿意接受康復(fù)治療的患者占63.22%，不愿意的患者占5.75%，剩下31.03%表示猶豫，而已經(jīng)接受過康復(fù)治療的患者只有16.42%，其余83.58%表示從未接受過。

2 存在問題

2.1 部分管理規(guī)范缺失

國家雖已制訂了綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理規(guī)范，但限于各地服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)化程度參差不齊，缺乏統(tǒng)一的行業(yè)管理和考核標(biāo)準(zhǔn)[3]，特別是在雙向轉(zhuǎn)診、質(zhì)量控制等方面缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或指南，只能機(jī)構(gòu)內(nèi)部根據(jù)情況自行擬定，讓康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展缺乏指向標(biāo)。

2.2 醫(yī)學(xué)區(qū)域化建設(shè)薄弱

制訂、規(guī)劃康復(fù)資源的分布配置還不到位，合理設(shè)置康復(fù)健康體系框架不清晰。雖然明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在康復(fù)健康服務(wù)體系中所承擔(dān)職責(zé)，但未予以行政、經(jīng)濟(jì)等手段確保其有效落實(shí)。 由于康復(fù)治療師數(shù)量不足，綜合醫(yī)院無法做到每例患者均接受針對(duì)性、細(xì)化性地評(píng)估與康復(fù)早期治療[4]，特別是臨床常見病、高發(fā)病的康復(fù)，不同程度加重患者的后期康復(fù)難度。

2.3 高端康復(fù)人才匱乏

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科，從業(yè)人員中高年資人員比較匱乏，履歷不深；行業(yè)團(tuán)隊(duì)中，年輕人占比較高。這種情況導(dǎo)致人才梯隊(duì)中站在“金字塔”頂端的人才較少，很多康復(fù)機(jī)構(gòu)都缺乏一個(gè)有力的領(lǐng)頭人，無法開展技術(shù)水平較高的康復(fù)健康服務(wù)，也缺乏前沿領(lǐng)域的科創(chuàng)人才，這些都是制約康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要因素。

2.4 臨床工作者早期康復(fù)意識(shí)不強(qiáng)

接受康復(fù)治療的患者目前主要以腦卒中、脊髓損傷、骨關(guān)節(jié)疾患、心肺康復(fù)為主，且康復(fù)醫(yī)療介入的時(shí)間相對(duì)較晚，早期康復(fù)的意識(shí)不強(qiáng)。 急性期的患者在病情穩(wěn)定后，沒有及時(shí)采取康復(fù)醫(yī)療措施或轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)科，導(dǎo)致患者的康復(fù)周期延長，康復(fù)治療效果會(huì)相對(duì)降低。其實(shí)，康復(fù)是一套干預(yù)措施，可以使有疾?。毙曰蚵裕惓?、損傷或創(chuàng)傷的個(gè)體在與其所處的環(huán)境交互作用的過程中，使功能最大化并降低功能障礙的影響[5]。

2.5 支付政策不明確，補(bǔ)償機(jī)制不完善

醫(yī)保支付基金的支付比例在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本沒有太大差別，無差別式的支付方式會(huì)使得患者更傾向于去“大醫(yī)院”中就診。而且由于康復(fù)患者一般需長期治療，所需費(fèi)用較大，往往影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的長效性和持續(xù)性，患者的流失也造成醫(yī)院的運(yùn)營成本和運(yùn)營壓力增加[6]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為患者回歸家庭最基本的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)無支付方面的優(yōu)勢(shì)。

2.6 康復(fù)知識(shí)普及不廣泛

到目前為止，康復(fù)醫(yī)學(xué)的普及和宣傳仍沒有達(dá)到預(yù)期的成效。市康復(fù)醫(yī)院雖有意識(shí)地加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療的科普活動(dòng)，但從調(diào)研情況看，存在康復(fù)問題時(shí)，真正去尋求康復(fù)治療的人數(shù)只有16.42%，其余83.58%的患者并沒有主動(dòng)去尋求治療。 這一結(jié)果表明，康復(fù)認(rèn)知的科普活動(dòng)仍需加強(qiáng)宣傳力度和廣度，而且不應(yīng)該只是由康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“獨(dú)挑大梁”，更多的應(yīng)該是相關(guān)行業(yè)聯(lián)動(dòng)宣傳，來提高康復(fù)的普及面和知曉率。

3 解決思路

著眼全民健康需求，昆山市康復(fù)醫(yī)院積極作為，已成為省內(nèi)規(guī)模較大的、康復(fù)亞?？戚^為齊全的以“綜合醫(yī)療為基礎(chǔ)、康復(fù)醫(yī)療為特色”的專業(yè)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院采購國內(nèi)外先進(jìn)的康復(fù)設(shè)備，組建了專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，現(xiàn)擁有專業(yè)康復(fù)治療師69 名，占據(jù)全市康復(fù)治療師的63%；成立亞?？瓶祻?fù)小組，集科研、教學(xué)、業(yè)務(wù)于一身；工作中，醫(yī)生、治療師、護(hù)士共同組成康復(fù)團(tuán)隊(duì)，給患者提供全面的康復(fù)醫(yī)療；醫(yī)院充分利用康復(fù)技術(shù)、設(shè)備和人才的優(yōu)勢(shì)，積極主動(dòng)和不同部門進(jìn)行溝通，大膽嘗試向上對(duì)接、向下輻射、同級(jí)互動(dòng)、居民科普模式，堅(jiān)持“分層級(jí)醫(yī)療、分階段康復(fù)”理念，有效提高醫(yī)療服務(wù)體系的整體利用率[7]，全周期做到從生物模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)模式。

3.1 加強(qiáng)科研人才隊(duì)伍建設(shè)

在市衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)支持下，人才隊(duì)伍梯隊(duì)初具規(guī)模，市康復(fù)醫(yī)院培養(yǎng)、引進(jìn)康復(fù)專業(yè)博士1 名，碩士16 名，現(xiàn)擁有各類高級(jí)職稱40 余名。 積極參與蘇州市衛(wèi)生青年骨干人才“全國導(dǎo)師制”培訓(xùn)項(xiàng)目，連續(xù)3 年委派康復(fù)青年骨干至上海華山醫(yī)院進(jìn)行為期1 年的人才培養(yǎng)，10余名醫(yī)務(wù)人員取得國家級(jí)和國際領(lǐng)域的康復(fù)專業(yè)認(rèn)證，人才隊(duì)伍整體素質(zhì)得到明顯提升。目前，正積極推動(dòng)科研團(tuán)隊(duì)圍繞康復(fù)治療難點(diǎn)、學(xué)科前沿?zé)狳c(diǎn)和“高精尖”康復(fù)技術(shù)等方面進(jìn)行研究，力爭(zhēng)共同解決“卡脖子”問題，逐步完善中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床科研標(biāo)準(zhǔn)體系，促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用，加大康復(fù)適宜技術(shù)和成果在基層的推廣應(yīng)用，從多專業(yè)、多層面、多角度為患者提供高效的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)[8]。

3.2 強(qiáng)基健本，發(fā)揮帶動(dòng)作用

為提高全市社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)普及和推廣，打通專業(yè)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)和居家康復(fù)延伸的“最后一公里”[9]。 2018 年，昆山市康復(fù)醫(yī)院聯(lián)合15 家社區(qū)中心開展社區(qū)康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)工作，遴選10 個(gè)社區(qū)常見病的康復(fù)適宜技術(shù)，負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)的制訂、技術(shù)推廣與應(yīng)用指導(dǎo)，并定期選派技術(shù)骨干到各社區(qū)中心提供教學(xué)和康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)。通過對(duì)各社區(qū)中心進(jìn)行點(diǎn)單式個(gè)性化的康復(fù)人才、技術(shù)、設(shè)備的精準(zhǔn)指導(dǎo)，不斷提升社區(qū)康復(fù)服務(wù)能力。 牽頭制訂雙向轉(zhuǎn)診制度和工作流程，使雙向轉(zhuǎn)診有據(jù)可依、快速流暢。2019年，聯(lián)合制訂了骨關(guān)節(jié)、腦卒中、腦外傷、手外傷、脊髓損傷等康復(fù)疾病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年度轉(zhuǎn)診即達(dá)400 人次，并積極探索康復(fù)聯(lián)合病房的運(yùn)行方案，安排專人管理，充分利用衛(wèi)生管理部門的政策和經(jīng)費(fèi)支持，由醫(yī)院安排責(zé)任人跟進(jìn)后續(xù)的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)等方面的指導(dǎo)[10]。

3.3 積極宣傳，主動(dòng)對(duì)接

為推動(dòng)區(qū)域康復(fù)實(shí)踐工作，市康復(fù)醫(yī)院積極組建社區(qū)康復(fù)部及對(duì)外聯(lián)絡(luò)部，分步推進(jìn)宣教工作。 比如康復(fù)團(tuán)隊(duì)定期至福利院內(nèi)進(jìn)行小組形式的宣教，針對(duì)常見功能退化性問題及運(yùn)動(dòng)管理進(jìn)行正確指導(dǎo)，給予防跌倒預(yù)防措施的重點(diǎn)評(píng)估及治療建議；聯(lián)合昆山市教育局，針對(duì)醫(yī)院周邊片區(qū)學(xué)校的學(xué)習(xí)困難兒童進(jìn)行篩查，和學(xué)校老師一同為篩查出來的學(xué)生制訂康復(fù)方案，定期安排康復(fù)醫(yī)師及治療師進(jìn)學(xué)校培訓(xùn)和訓(xùn)練，指導(dǎo)患兒及家長日常的康復(fù)訓(xùn)練方法，制訂長期學(xué)習(xí)和治療計(jì)劃，利用孩子們的興趣，通過做游戲的方式，探索康復(fù)的方式，進(jìn)行康復(fù)技術(shù)的指導(dǎo)。

3.4 優(yōu)化治療項(xiàng)目收費(fèi)改革

市康復(fù)醫(yī)院受原江蘇省物價(jià)局的委托，借鑒美國以功能相關(guān)分類法為依據(jù)的預(yù)付制，探索康復(fù)治療按病種、按階段、按床日收費(fèi)改革[9]，制訂科學(xué)、合理的收費(fèi)內(nèi)容，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保支付政策。醫(yī)院積極配合物理治療和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)試點(diǎn)相關(guān)工作的推進(jìn)，多次組織康復(fù)病區(qū)相關(guān)工作人員開會(huì)協(xié)調(diào)。 通過先期試行，患者的自付比例有所下降，治療項(xiàng)目更科學(xué)、更豐富，功能訓(xùn)練的契合度更加科學(xué)有效。解決先進(jìn)設(shè)備無相應(yīng)治療項(xiàng)目的問題，避免無項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的先進(jìn)設(shè)備無法使用的現(xiàn)象。

4 取得的成效

在市委、市政府及市衛(wèi)健委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各級(jí)部門的積極配合下，衛(wèi)生系統(tǒng)同仁的共同努力下，本著圍繞居民健康，全力推進(jìn)健康昆山戰(zhàn)略，為廣大居民提供更加科學(xué)、高效、便捷的康復(fù)服務(wù)的目標(biāo)，經(jīng)過10 年發(fā)展，市康復(fù)醫(yī)院已經(jīng)成為具備區(qū)域輻射能力、為區(qū)域性康復(fù)健康服務(wù)提供足夠診治能力的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過不斷實(shí)踐，康復(fù)健康服務(wù)體系初顯端倪。

4.1 康復(fù)分級(jí)診療框架基本形成

在昆山康復(fù)健康服務(wù)體系內(nèi)，明確了全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)治療的功能定位，實(shí)現(xiàn)分層級(jí)、分階段的康復(fù)醫(yī)療。三級(jí)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科承擔(dān)疾病急性期的早期康復(fù)，康復(fù)醫(yī)院承擔(dān)提供專業(yè)化的穩(wěn)定期康復(fù)治療，社區(qū)醫(yī)院為恢復(fù)期患者提供基本康復(fù)服務(wù)。前面說到市康復(fù)醫(yī)院牽頭制訂制訂雙向轉(zhuǎn)診制度和工作流程，依托及時(shí)有效的雙向轉(zhuǎn)診，解決醫(yī)生面臨的疑難雜癥轉(zhuǎn)診困難、緩解近幾年康復(fù)病床“一床難求”的問題，給患者提供更方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，形成一個(gè)有序的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。

4.2 人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)成熟

在衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)支持下，我們努力打造專業(yè)技術(shù)水平較高、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的康復(fù)專業(yè)人才隊(duì)伍[11]。 人才隊(duì)伍梯隊(duì)的逐漸成熟，學(xué)科帶頭人帶領(lǐng)參與各學(xué)術(shù)組織，進(jìn)行學(xué)術(shù)交流的互動(dòng)，并在院內(nèi)不定期地進(jìn)行前沿最新學(xué)術(shù)內(nèi)容的交流?，F(xiàn)擁有中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)倫理專業(yè)委員會(huì)副主任委員一人、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)居家康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員一人。十余名醫(yī)務(wù)人員取得國家級(jí)和國際領(lǐng)域的康復(fù)專業(yè)認(rèn)證。人才隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到明顯提高，能從康復(fù)醫(yī)療多專業(yè)、多層面、多角度不同程度保障高效的康復(fù)服務(wù)。

4.3 社區(qū)聯(lián)盟成果豐碩

社區(qū)是社會(huì)構(gòu)成的重要組成部分，具有親民、多點(diǎn)、便捷等特點(diǎn)，在構(gòu)建和諧社會(huì)中起著不可忽視作用，從一定意義上講社區(qū)管轄里的健康問題關(guān)系著我們社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展性。市康復(fù)醫(yī)院牽頭成立的昆山市社區(qū)康復(fù)聯(lián)盟，面對(duì)15 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共結(jié)聯(lián)盟，依托社區(qū)聯(lián)盟機(jī)構(gòu)，根據(jù)各社區(qū)的特點(diǎn)，針對(duì)社區(qū)進(jìn)行康復(fù)適宜技術(shù)理論培訓(xùn)、短期實(shí)踐學(xué)習(xí)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)至社區(qū)指導(dǎo)、家庭指導(dǎo)、康復(fù)醫(yī)院出院患者和社區(qū)動(dòng)態(tài)互動(dòng)、針對(duì)居民常見康復(fù)功能障礙進(jìn)行教育宣傳，打造?？漆t(yī)院-社區(qū)-家庭的康復(fù)模式。 牽頭編寫《社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)》一書，作為社區(qū)康復(fù)的參考用書，供社區(qū)工作者查閱。 2019 年至今針對(duì)各社區(qū)中心進(jìn)行臨床常見疾病的康復(fù)診療培訓(xùn)16 期，參與培訓(xùn)人員近千余人次。針對(duì)居民進(jìn)行臨床常康復(fù)疾病的科普及康復(fù)義診工作，共計(jì)40 余次，受益人數(shù)約1 500 人次。 經(jīng)過多種形式的培訓(xùn)、指導(dǎo)、實(shí)踐，現(xiàn)社區(qū)康復(fù)同仁的技術(shù)水平較前有所提升，患者也能回歸到生活的社區(qū)范圍內(nèi)，真正回歸家庭及社會(huì)。 后期將更加密集、更大力度地進(jìn)行康復(fù)宣傳工作。

4.4 助力工傷康復(fù)回歸

市康復(fù)醫(yī)院積極聯(lián)系市人社局，成立昆山市“工傷康復(fù)之家”，使康復(fù)專家向“前”派駐，工傷服務(wù)向“后”延伸，工傷康復(fù)“全周期”理念更加深入人心，“1+2+2”工傷康復(fù)品牌建設(shè)全面升級(jí)，為工傷職工重返工作崗位、再就業(yè)技能提升搭建快車道，與此同時(shí)，努力推動(dòng)將符合規(guī)定的傷、病、殘者必需的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和矯形器等康復(fù)醫(yī)療輔助器具適配項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，以滿足其特殊的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，減輕患者的康復(fù)成本[12]。

5 提升內(nèi)涵質(zhì)量，保障可持續(xù)發(fā)展

5.1 堅(jiān)持穩(wěn)中有進(jìn)，著力推動(dòng)整體發(fā)展

①對(duì)標(biāo)三級(jí)康復(fù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，找差異，補(bǔ)短板，完善各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，提升醫(yī)療質(zhì)量，爭(zhēng)取通過三級(jí)康復(fù)醫(yī)院驗(yàn)收。 ②完善昆山市康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃，推動(dòng)全市康復(fù)服務(wù)體系發(fā)展。 啟動(dòng)鹿萌兒童康復(fù)中心建設(shè)，重新規(guī)劃兒童康復(fù)科學(xué)科建設(shè)，做好涵蓋聽障兒童治療的康復(fù)人才、物資儲(chǔ)備。③進(jìn)一步深挖中醫(yī)康復(fù)內(nèi)涵，完成蘇州市中醫(yī)重點(diǎn)?？苿?chuàng)建。

5.2 堅(jiān)持特色驅(qū)動(dòng)，著力增強(qiáng)?？平ㄔO(shè)

①借助金杏集團(tuán)（醫(yī)共體）平臺(tái)，推進(jìn)內(nèi)分泌科、泌尿外科等學(xué)科建設(shè)。 ②強(qiáng)化呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)；開展新技術(shù)、新項(xiàng)目如骨密度測(cè)定、纖維支氣管鏡、輸尿管鏡檢查治療等，提高醫(yī)療服務(wù)能力。③完善護(hù)理?？菩〗M建設(shè)，強(qiáng)化?？萍夹g(shù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)，發(fā)揮傷口、靜療、糖尿病、導(dǎo)管、中醫(yī)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理在臨床工作中的作用。④優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，加強(qiáng)和三級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診合作，深化社區(qū)康復(fù)工作內(nèi)容，落實(shí)出院患者的家庭康復(fù)內(nèi)容，豐富協(xié)作醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，建立一條符合區(qū)域分級(jí)診療的三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，以不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的需求，建立一條符合區(qū)域分級(jí)診療的三級(jí)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，以不斷滿足人民群眾多層次、多樣化的需求[13]。

5.3 堅(jiān)持質(zhì)量為基，著力提升內(nèi)涵建設(shè)

①推進(jìn)電子化臨床路徑的實(shí)施，并加強(qiáng)臨床路徑入組后的全程監(jiān)管；②在信息系統(tǒng)內(nèi)將按病種付費(fèi)病種與臨床路徑結(jié)合，探索DRGs 模式；③加大信息化建設(shè)，在電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平自評(píng)達(dá)到4 級(jí)的基礎(chǔ)上，查漏補(bǔ)缺。

5.4 堅(jiān)持外引內(nèi)育，著力抓好人才培養(yǎng)

①加強(qiáng)與南京醫(yī)科大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、福建中醫(yī)藥大學(xué)、江蘇省人民醫(yī)院、上海華山醫(yī)院等院校的科研合作，共同探討項(xiàng)目合作與規(guī)劃，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展；②借助與復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療聯(lián)合體以及“吳毅教授名醫(yī)工作室”的建立，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的科研合作，促進(jìn)學(xué)科臨床研究與技術(shù)創(chuàng)新；③推行醫(yī)院優(yōu)才計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科?？平ㄔO(shè)、臨床科研、人才培養(yǎng)等科教重點(diǎn)項(xiàng)目，選拔院內(nèi)優(yōu)秀青年人才，加快青年人才的建設(shè)與培養(yǎng)。

長三角一體化發(fā)展的不斷推進(jìn)，昆山康復(fù)也迎來了快速發(fā)展的機(jī)遇，市康復(fù)醫(yī)院做為昆山市唯一的公立專科康復(fù)醫(yī)院，通過不斷的實(shí)踐過程，康復(fù)健康服務(wù)體系已初顯成效，基本滿足了廣大人民群眾對(duì)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求，為完善區(qū)域內(nèi)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，組成了醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、聯(lián)盟等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)模式，得到了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為建立一個(gè)完備的康復(fù)健康服務(wù)體系開啟了大門，并從實(shí)踐中不斷得到完善和補(bǔ)充。

在進(jìn)行康復(fù)健康服務(wù)前，要善于從全局思考、總體規(guī)劃，制訂合理目標(biāo)，逐步實(shí)施。市康復(fù)醫(yī)院將繼續(xù)利用自己區(qū)域龍頭作用，加強(qiáng)與人社、民政、殘聯(lián)、教育等部門的合作，建立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“預(yù)防、臨床治療、康復(fù)”三位一體的康復(fù)工作制度和服務(wù)模式[9]，最終實(shí)現(xiàn)以患者為中心，突出功能恢復(fù)的分階段康復(fù)治療，最終回歸家庭、回歸社會(huì)。

昆山市康復(fù)健康服務(wù)體系能夠在政府主導(dǎo)下，通過各部門積極配合，通過不斷實(shí)踐加以完善，以積極、主動(dòng)的態(tài)度有效溝通聯(lián)系，并借助人工智能、虛擬現(xiàn)實(shí)、網(wǎng)絡(luò)云等為代表的一系列現(xiàn)代智能技術(shù)與康復(fù)進(jìn)行深度的結(jié)合，極大豐富康復(fù)評(píng)估和干預(yù)的手段，著力完善構(gòu)建康復(fù)健康服務(wù)體系，筑牢康復(fù)健康服務(wù)的能力底線[14-15]，持續(xù)補(bǔ)齊“防-治-康三結(jié)合”的短板。