李娜，王麗娟，張莉莉

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453800）

重癥膿毒癥休克是由局部嚴(yán)重細(xì)菌感染產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)侵入血液循環(huán)引起機(jī)體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血液灌注不足，引起多臟器功能衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥休克[1]。膿毒癥休克患者可出現(xiàn)血壓下降、寒戰(zhàn)高熱、皮膚出血和呼吸衰竭，病情嚴(yán)重時(shí)可危及生命，早期診斷與治療對(duì)改善其預(yù)后具有重要意義。以往臨床多采用血乳酸、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等指標(biāo)對(duì)重癥膿毒癥休克進(jìn)行診斷,但敏感度和準(zhǔn)確度較低[2]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart typefatty acid binding protein,H-FABP）是具有高度心臟特異性的一種新型小膠質(zhì)蛋白，作為一種敏感的新型生物標(biāo)志物在心肌損傷的臨床評(píng)價(jià)中應(yīng)用廣泛[3]。白細(xì)胞介素-9（Interleukin-9,IL-9）是一種促炎細(xì)胞因子，在炎癥相關(guān)疾病和免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用[4]?？扇苄运铇蛹?xì)胞觸發(fā)受體-1（triggering receptor expresses on myeloid cells-1,TREM-1）作為與炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)密切相關(guān)的免疫球蛋白超家族成員，對(duì)膿毒癥診斷及預(yù)后具有評(píng)估價(jià)值[5]。本研究主要探討分析血清H-FABP、IL-9、sTREM-1水平對(duì)重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，旨在為臨床重癥膿毒癥休克患者的預(yù)后評(píng)估提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月本院ICU收治的重癥膿毒性休克患者110例納入重癥膿毒癥休克組，年齡18～70歲，男52例，女58例。選取110例同期于本院行健康體檢者納入正常對(duì)照組，年齡18～70歲，男61例，女49例。根據(jù)患者預(yù)后情況將重癥膿毒癥休克組患者分為預(yù)后良好組71例和預(yù)后不良組39例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]：所有重癥膿毒癥休克患者均隨訪(fǎng)28 d，以患者存活，血壓、體溫、呼吸、脈搏恢復(fù)正常，上腔靜脈血氧飽和度達(dá)到70%，中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓65 mmHg以上，尿量0.5 ml/（Kg·h），同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為預(yù)后良好，以患者死亡或未達(dá)到上述指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為預(yù)后不良。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)：在明確診斷膿毒癥的基礎(chǔ)上，伴有⑴持續(xù)性低血壓，⑵在充分補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，仍需升壓藥物才可維持平均動(dòng)脈壓在65 mmHg以上，⑶血清乳酸水平＞2 mmol/L；患者家屬了解并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全及其它免疫性相關(guān)性疾??；預(yù)期生存時(shí)間＜72 h；合并急性腦血管疾病者；妊娠或哺乳期；合并惡性腫瘤或心理、精神疾病者。

1.2 研究方法 記錄入組患者入院時(shí)的一般資料，包括年齡、性別、體溫、心率、平均動(dòng)脈壓，記錄重癥膿毒癥休克組合并疾?。ê粑到y(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)）、急性生理與慢性健康評(píng)分表（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation-II,APACHE-II）評(píng)分[8]及膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）評(píng)分[9]。

于入院次日或體檢當(dāng)日清晨，采集膿毒癥組與對(duì)照組空腹靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、降鈣素原（procalcitonin,PCT）及血乳酸水平；采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白介素-9（Interleukin-6,IL-9）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）、腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide,BNP）、H-FABP和sTREM-1水平。酶聯(lián)免疫反應(yīng)試劑盒分別由江西艾博因生物科技有限公司、上海瓦蘭生物科技有限公司和上海韻泰信息科技有限公司生產(chǎn)，并嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，滿(mǎn)足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用二分類(lèi)Logistic回歸分析影響重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，ROC檢測(cè)血清H-FABP、IL-9、sTREM-1水平對(duì)重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的診斷效能，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥膿毒癥休克組和正常對(duì)照組一般資料比較 重癥膿毒癥休克組與正常對(duì)照組年齡、性別無(wú)顯著差異（P＞0.05）；重癥膿毒癥休克組體溫、心率、WBC、CRP、PCT、BNP、血乳酸、H-FABP、IL-9和sTREM-1水平均顯著高于正常對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓明顯低于正常對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 重癥膿毒癥休克組和正常對(duì)照組一般資料比較

2.2 影響重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的單因素分析重癥膿毒癥休克組患者預(yù)后不良與年齡、機(jī)械通氣、合并高血壓、APACHE-II評(píng)分、SOFA評(píng)分、血乳酸、H-FABP、IL-9和sTREM-1水平有關(guān)（P＜0.05）；與性別、體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、合并疾病糖尿病、COPD或冠心病、WBC計(jì)數(shù)、CRP和PCT水平無(wú)關(guān)（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 影響重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的Logistic多因素分析 以重癥膿毒癥休克患者預(yù)后為因變量（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0），年齡、機(jī)械通氣、合并高血壓、APACHE-II評(píng)分、SOFA評(píng)分、血乳酸、H-FABP、IL-9和sTREM-1水平為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHE-II評(píng)分和HFABP、IL-9及sTREM-1水平均為重癥膿毒癥休克預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素（OR=2.347、2.678、2.754和2.936，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 血清H-FABP、IL-9、sTREM-1水平對(duì)重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值ROC分析血清HFABP、IL-9、sTREM-1水平對(duì)重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示，血清H-FABP、IL-9、sTREM-1預(yù)測(cè)重癥膿毒癥休克患者不良預(yù)后的AUC分別為0.772、0.730和0.717，三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.876，具有最佳診斷效能（P＜0.05）。見(jiàn)圖1、表4。

表4 血清H-FABP、IL-9、sTREM-1預(yù)測(cè)重癥膿毒癥休克預(yù)后的ROC特征

圖1 血清H-FABP、IL-9、sTREM-1預(yù)測(cè)重癥膿毒癥休克預(yù)后的ROC曲線(xiàn)

3 討論

重癥膿毒癥休克是由膿毒癥引起的休克，多發(fā)生于未得到早期控制的膿毒癥，可引起患者心血管系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致外周循環(huán)衰竭，造成臟器功能損害[10]。目前膿毒癥休克發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床治療以針對(duì)病因的預(yù)防性措施和降低誘發(fā)膿毒癥休克的危險(xiǎn)因素為主[11]，因此，尋找特異性炎癥標(biāo)記物評(píng)估重癥膿毒癥休克患者預(yù)后于臨床診療方案的制定至關(guān)重要。本研究主要探討分析血清H-FABP、IL-9、sTREM-1水平對(duì)重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，重癥膿毒癥休克組體溫、心率、WBC、CRP、PCT、BNP、血乳酸水平均顯著高于正常對(duì)照組，平均動(dòng)脈壓明顯低于正常對(duì)照組，且重癥膿毒癥休克患者血清H-FABP、IL-9和sTREM-1水平是正常對(duì)照組的數(shù)倍，且預(yù)后不良組患者血清H-FABP、IL-9和sTREM-1水平顯著高于預(yù)后良好組。H-FABP廣泛分布于人體各器官與組織內(nèi)，在心肌細(xì)胞受損時(shí)可大量釋放入血液，導(dǎo)致血清H-FABP水平顯著升高。IL-9是Th9細(xì)胞中的細(xì)胞因子，在機(jī)體免疫過(guò)程中發(fā)揮重要作用。炎癥可誘導(dǎo)細(xì)胞表面TREM-1表達(dá)增加，促進(jìn)炎癥因子及sTREM-1產(chǎn)生，在感染早期即可引起血清sTREM-1水平顯著升高[12]。既往研究顯示[13-14]，膿毒癥患者血清sTREM-1、白介素-18和降鈣素原水平明顯升高，且與膿毒癥嚴(yán)重程度密切相關(guān)，本研究結(jié)果與其基本一致，說(shuō)明重癥膿毒癥休克患者機(jī)體處于嚴(yán)重炎癥狀態(tài)，其血清HFABP、IL-9和sTREM-1水平與疾病炎癥程度密切相關(guān)。

本研究中，重癥膿毒癥休克組患者預(yù)后不良與年齡、機(jī)械通氣、合并高血壓、APACHE-II評(píng)分、SOFA評(píng)分、血乳酸、H-FABP、IL-9和sTREM-1水平有關(guān)，進(jìn)一步采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，APACHE-II評(píng)分和H-FABP、IL-9及sTREM-1水平均為重癥膿毒癥休克預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。本研究采用ROC檢測(cè)血清H-FABP、IL-9、sTREM-1水平對(duì)重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示血清H-FABP、IL-9、sTREM-1預(yù)測(cè)重癥膿毒癥休克患者不良預(yù)后的AUC分別為0.772、0.730和0.717，三者聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.876，具有最佳診斷效能，進(jìn)一步證實(shí)了血清HFABP、IL-9、sTREM-1對(duì)重癥膿毒癥休克患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述，APACHE-II評(píng)分和血清H-FABP、IL-9、sTREM-1水平均為重癥膿毒癥休克預(yù)后的獨(dú)立影響因素。