安燕 姜君 彭天亮 張巖

圍術(shù)期液體治療模式是多種多樣的，其目的在于維持或重建正常生理狀態(tài)。高滲鹽水因其促進(jìn)圍術(shù)期積累的過量體液排泄，減少正液平衡的量，加速術(shù)后負(fù)液平衡的早期出現(xiàn)，保證器官灌注，減少炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后，近年來被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)及危急癥患者的救治[1～4]。在腹部手術(shù)中術(shù)后胃腸功能障礙發(fā)生率為10%～30%，盡管微創(chuàng)手術(shù)、提早進(jìn)食、多模式鎮(zhèn)痛、咀嚼口香糖等已被證實(shí)可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，但很多加速康復(fù)外科（ERAS）研究仍顯示預(yù)防術(shù)后胃腸功能障礙的干預(yù)措施有限，強(qiáng)調(diào)全面的多模式管理的重要性[5]。圍術(shù)期液體治療是改善術(shù)后胃腸功能的關(guān)鍵因素，目前尚未見高滲鹽水用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者改善胃腸功能的報(bào)道。本研究擬探討術(shù)中小劑量高滲鹽水輸注對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本研究為隨機(jī)對照研究。收集2020年3～6月在本院接受擇期婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者60例，入組前均取得醫(yī)院倫理委員會(huì)及患者和家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期全身麻醉下行婦科腹腔鏡子宮全切術(shù)的患者；年齡30～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ/Ⅱ級，BMI 18.5～28.0kg/m2，手術(shù)時(shí)間1～3h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯心、肺、肝、腎功能異常者；②有嚴(yán)重胃腸道疾病者；③術(shù)前存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中出血量＞500ml；②氣腹時(shí)間＜1h 或＞3h 者；③中轉(zhuǎn)開腹者；④出現(xiàn)過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)者。研究共收集患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為高滲鹽水組（HS組）：4ml/kg 3%高滲鹽水，高滲鹽水+羥乙基淀粉組（HS+HES組）：10ml/kg羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液+4ml/kg 3%高滲鹽水，乳酸鈉林格氏液組（N組），每組20例。

1.2 方法患者入室常規(guī)監(jiān)測生命體征，并開放靜脈通路。面罩輔助吸氧，麻醉誘導(dǎo)成功后5min 經(jīng)口明視氣管插管，確認(rèn)氣管插管成功后行機(jī)械通氣，調(diào)整合適的參數(shù)，維持正常平穩(wěn)的生命體征。氣腹建立10min后根據(jù)分組情況分別輸注相應(yīng)液體，高滲鹽水于15min 內(nèi)輸注完畢，之后各組均輸注乳酸鈉林格氏液，根據(jù)患者生命體征調(diào)整輸液速度（液體由同一組非麻醉實(shí)施者配制）。術(shù)中采用靜脈泵注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1和丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1維持麻醉深度，根據(jù)肌松監(jiān)測,調(diào)整順苯磺酸阿曲庫銨靜脈泵注0.1mg·kg-1·min-1以達(dá)到較為理想的肌松狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束前5min 停止泵注所有麻醉藥物。手術(shù)過程中輸入液體總量按標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液方法計(jì)算，包括術(shù)前生理缺失量（術(shù)前禁食水所致液體缺失）、術(shù)中生理需要量、失血量、無感蒸發(fā)量（尿量不計(jì)入）。術(shù)后常規(guī)液體補(bǔ)給，手術(shù)均由同一組婦科醫(yī)生操作完成。術(shù)中生命體征保持穩(wěn)定，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄所有患者的年齡、BMI、ASA分級、體重、出血量、輸液總量及手術(shù)時(shí)間；②記錄所有患者入室后麻醉前（基礎(chǔ)T0）、麻醉誘導(dǎo)后10min（T1）、氣腹建立后10min（T2）、氣腹建立后30min（T3）、氣腹建立后60min（T4）、氣腹建立后90min（T5）、拔管后10min（T6）的MAP、HR 及SpO2；③記錄患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及尿量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示,組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較各組患者年齡、ASA 分級、BMI、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 患者基礎(chǔ)生命體征比較各組患者在T0～T6各時(shí)間點(diǎn)的SpO2均為100%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HR 與MAP 比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較與N組比較，HS組尿量明顯增多，術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05）。與HS組相比，HS+HES組尿量明顯增多，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 患者不良反應(yīng)比較N組、HS組和HS+HES組分別有4例（20.00%）、3例（15.00%）和2例（10.00%）患者使用血管活性藥物，分別有1例（5.00%）、1例（5.00%）和0例患者發(fā)生惡心、嘔吐，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組患者中均未出現(xiàn)輸血和無尿病例。

表1 各組患者一般資料比較（）

表1 各組患者一般資料比較（）

組別例數(shù)年齡（歲） ASAⅠ/Ⅱ（例） BMI（kg/m2） 手術(shù)時(shí)間（h） 出血量（ml） 補(bǔ)液量（ml）N組 20 49.60±4.14 0/20 25.08±1.38 2.27±0.36 123.00±31.43 1962.50±213.91 HS組 20 49.85±3.28 0/20 25.66±1.57 2.46±0.40 117.50±27.93 2039.50±198.98 HS+HES組 20 49.10±3.61 1/19 25.48±1.28 2.37±0.34 114.50±33.71 1983.00±277.76 P 0.81 0.27 0.43 0.32 0.68 0.56

表2 各組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR 與MAP 比較（）

表2 各組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR 與MAP 比較（）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR（次/min） N組 77.85±10.32 72.95±9.41 69.55±9.12 68.40±8.16 68.90±7.14 68.95±8.02 74.90±9.02 HS組 77.60±7.77 73.15±6.45 69.10±5.35 67.85±7.44 66.85±8.25 66.75±8.76 72.10±9.49 HS+HES組 77.45±8.25 68.60±6.64 64.80±5.42 63.00±4.75 61.60±4.19 62.20±5.59 69.35±8.21 MAP（mmHg） N組 98.38±8.92 90.55±6.40 88.57±2.27 89.45±8.98 89.10±7.80 90.02±6.65 93.47±5.71 HS組 98.40±7.73 92.12±5.94 89.73±4.35 91.98±6.70 90.12±4.62 91.30±5.32 92.55±6.11 HS+HES組 97.90±8.43 89.82±5.75 88.43±4.19 88.97±6.23 88.50±5.26 90.40±5.31 92.43±5.83

表3 各組患者術(shù)后腸胃功能情況比較（）

表3 各組患者術(shù)后腸胃功能情況比較（）

注：與N組相比，*P＜0.05；與HS組相比，▲P＜0.05

組別例數(shù) 尿量（ml） 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）首次排氣時(shí)間（h）首次排便時(shí)間（h）首次進(jìn)食時(shí)間（h）術(shù)后住院時(shí)間（d）N組 20 241.00±64.72 17.71±2.87 21.73±1.90 35.19±4.03 30.86±2.97 6.80±1.20 HS組 20 293.00±77.40* 13.28±2.22* 18.99±2.94* 31.18±2.14* 21.78±1.74* 6.25±0.79 HS+HES組 20 384.00±84.38*▲ 11.50±1.21*▲ 16.34±1.84* 27.27±2.10*▲ 31.21±4.33 6.20±0.77

3 討論

患者圍術(shù)期出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)及低血容量時(shí)，胃腸道通常是最早受到低灌注影響的組織之一，也可能是多器官系統(tǒng)衰竭的主要觸發(fā)因素。術(shù)后胃腸道功能障礙（POI）是大型非心臟手術(shù)后最常見的術(shù)后并發(fā)癥，同髖關(guān)節(jié)修復(fù)、骨折修復(fù)、神經(jīng)外科手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，腹部手術(shù)引起POI 的發(fā)生率最高，其障礙持續(xù)時(shí)間也最長。這主要是與手術(shù)導(dǎo)致的局部炎性滲出和水腫、全身毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的胃腸微循環(huán)障礙及炎性反應(yīng)有關(guān)[6]。因此，改善和有效地處理術(shù)后腸梗阻可能帶來的好處包括減少資源的使用、降低并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間，這對促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)及改善患者預(yù)后有重要意義。

適當(dāng)?shù)囊后w輸注對于患者圍術(shù)期預(yù)后至關(guān)重要，圍手術(shù)期液體治療的優(yōu)化通?？商岣咝g(shù)后恢復(fù)效果，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。高滲鹽水制備簡單，供應(yīng)充足且價(jià)格低廉，但目前關(guān)于高滲鹽水的應(yīng)用并不廣泛，臨床研究相對有限。鑒于在圍術(shù)期有關(guān)最佳液體存在爭議的背景下，高滲鹽水是否為潛在更安全的替代方案[2]，仍需要我們通過臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，與N組比較，HS組和HS+HES組患者術(shù)中尿量明顯增多，其中以HS+HES組最為顯著，這表明高滲液體治療可使尿量增多，提示液體負(fù)平衡可能提早出現(xiàn)。但其與利尿劑的利尿作用不同，就體積膨脹而言，高滲鹽水效率是晶體液的4～5 倍[7]，因此它可在短時(shí)間內(nèi)增加血漿容量，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，動(dòng)員多余的滯留液體，這也與Shao 等[1]的研究結(jié)果一致，而高滲鹽水聯(lián)合膠體液能進(jìn)一步保證血管內(nèi)容量，促進(jìn)液體負(fù)平衡，減輕患者組織水腫，有利于患者的修復(fù)，改善預(yù)后。

HS組和HS+HES組術(shù)后患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均早于N組，表明高滲鹽水可能促進(jìn)短期內(nèi)腸道功能的恢復(fù)。胃腸功能恢復(fù)時(shí)間HS組和HS+HES組明顯早于N組，其保護(hù)作用可能基于以下機(jī)制：①擴(kuò)張小動(dòng)脈，抑制應(yīng)激誘發(fā)的炎細(xì)胞浸潤，防止腸道水腫；②可能得益于高滲鹽水的利尿作用，推動(dòng)液體負(fù)平衡的提前出現(xiàn)，這有利于減輕術(shù)后腸水腫，改善組織氧合狀況；③高滲鹽水可直接影響毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性，使蛋白的跨毛細(xì)血管流動(dòng)性降低，趨化因子和促炎因子減少，并能夠調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞來減少內(nèi)皮激活。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，高滲鹽水可保護(hù)休克狀態(tài)下的微循環(huán)，減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、水腫，選擇性誘導(dǎo)小動(dòng)脈擴(kuò)張，改善組織氧合及灌注，降低全身及胃腸道炎癥反應(yīng)[8]。

本研究尚存在一些不足，觀察指標(biāo)缺乏具有特異性的診斷依據(jù)來證明POI 的發(fā)生及其嚴(yán)重程度，也未能探討高滲鹽水輸注速率、劑量及時(shí)機(jī)對患者的影響。在本實(shí)驗(yàn)中，3%高滲鹽水輸注盡管會(huì)使血鈉水平升高，但仍處于正常范圍之內(nèi)，未造成電解質(zhì)紊亂。

綜上所述，本研究證實(shí)婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用小劑量高滲鹽水可改善患者術(shù)后胃腸功能，加速液體負(fù)平衡的提早出現(xiàn)，未來需要更多高質(zhì)量大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證高滲鹽水在圍術(shù)期應(yīng)用的安全有效性，為臨床實(shí)踐及患者預(yù)后提供更好的選擇。