樊孟濤 龍勇 蘇彥河

中心靜脈置管（Central venous catheters，CVC）在肺葉切除術(shù)患者中應(yīng)用廣泛[1]，用以建立穩(wěn)定的靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓，提供快速輸血、輸液，可以指導(dǎo)治療和評估療效。其主要并發(fā)癥有導(dǎo)管感染、導(dǎo)管堵塞、氣胸、血腫、空氣栓塞及靜脈血栓形成等。導(dǎo)管相關(guān)性血栓（CRT）是置管后比較常見的并發(fā)癥。CVC 過程中損傷血管壁、導(dǎo)管置入后所致的湍流及血流減緩等多種因素可促使血栓形成，其發(fā)生不僅可以導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失及深靜脈血栓形成，嚴(yán)重時血栓可能脫落導(dǎo)致肺栓塞癥，危及患者生命[2]。本研究旨在分析CRT 發(fā)生的危險因素，為其早期預(yù)防及治療提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院胸外科2019年1月～2020年6月行肺葉切除術(shù)治療并置入CVC 的患者119例，其中男80例，女39例，年齡36～84歲。根據(jù)有無血栓形成分為血栓陰性組（n=58）和血栓陽性組（n=61）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②導(dǎo)管留置時間≥72h；③經(jīng)驗豐富的麻醉科醫(yī)師術(shù)前置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈或右側(cè)鎖骨下靜脈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血栓史；②伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；③術(shù)前使用過相關(guān)抗凝藥物；④術(shù)前進(jìn)行放化療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前告知患者置管及拔管風(fēng)險并簽署知情同意書。

1.2 CVC置管方法 手術(shù)均為全身麻醉，并于術(shù)前在超聲引導(dǎo)下完成CVC 置管。具體方法：患者麻醉成功后，去枕平臥,右肩背部墊高,頭后仰并輕度左偏,充分伸展頸部，消毒右側(cè)頸部至鎖骨下側(cè)。對患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈進(jìn)行超聲檢查，觀察有無血管本身病變（血管狹窄、血栓形成等），了解血供情況或與重要血管的關(guān)系，篩選出較為合適的靜脈。術(shù)者左手食指與中指于胸鎖乳突肌中點(diǎn)前緣觸及頸總動脈搏動，選頸總動脈外緣0.5cm處為穿刺點(diǎn),穿刺進(jìn)針方向與皮膚呈30°～40°，針尖指向同側(cè)乳頭；或者選擇鎖骨中點(diǎn)內(nèi)下1cm 處為穿刺點(diǎn)，穿刺進(jìn)針方向與同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向與冠狀平面成15°～30°。CVC 均采用由聚氨酯材料制成（規(guī)格：2.3mm×20cm；Lepu medical，中國）的含藥雙腔導(dǎo)管，內(nèi)含利福平、鹽酸米諾環(huán)素，再用Seldinger穿刺技術(shù)將導(dǎo)管置入。穿刺過程保持負(fù)壓，抽出暗紅色血液證實進(jìn)入靜脈腔內(nèi)，取金屬導(dǎo)絲送入血管腔，擴(kuò)張皮膚隧道、導(dǎo)入靜脈留置導(dǎo)管，拔除導(dǎo)絲，以注射器回抽證實無誤后生理鹽水沖凈管腔，以肝素帽封閉末端，導(dǎo)管皮膚縫合固定，穿刺點(diǎn)以3M 透明敷料覆蓋。置入后超聲再次確認(rèn)導(dǎo)管位置是否正確。記錄置管位置、穿刺次數(shù)、置管是否順利。術(shù)后均由護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)范護(hù)理，以避免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，經(jīng)導(dǎo)管輸液及采血時要嚴(yán)格無菌操作,穿刺部位每日消毒換藥，觀察有無紅腫及膿性分泌物。為避免CRT 形成堵塞導(dǎo)管，采血及輸液后使用濃度為10U/ml 的肝素鈉行脈沖式?jīng)_管，正壓封管，封管前常規(guī)評估導(dǎo)管功能。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)前收集并記錄患者的姓名、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、D-二聚體（D-D）及纖維蛋白原（FIB）水平，術(shù)后收集并記錄手術(shù)類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間。密切觀察患者置管周圍情況及患者臨床癥狀，直至拔管，同時記錄拔管時間。CRT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：拔除導(dǎo)管后觀察并立即剖開導(dǎo)管確定有無導(dǎo)管內(nèi)血栓（靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)和尖端的血栓）形成，統(tǒng)計血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，均為雙側(cè)檢驗。計量資料用表示，服從正態(tài)分布者采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行組間比較；不服從正態(tài)分布者采用Mann-Whitney U 檢驗進(jìn)行組間比較；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，篩選出肺葉切除術(shù)后患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 血栓發(fā)生率術(shù)后CRT 的發(fā)生率為51.26%（61/119）；其中僅有3例出現(xiàn)了臨床癥狀，發(fā)生率為2.52%（3/119），1例表現(xiàn)為右上肢疼痛伴輕度水腫，1例導(dǎo)管完全堵塞，局部疼痛伴腫脹、膚色發(fā)紅、皮溫增高，另1例診斷為肺栓塞（期間出現(xiàn)胸痛、呼吸困難癥狀），經(jīng)正規(guī)溶栓治療后未發(fā)生致死性事件。血栓大小0.8～39mm，平均（12.06±12.67）mm。

2.2 單因素分析兩組患者性別、BMI、手術(shù)時間及FIB水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。年齡、手術(shù)類型、手術(shù)方式、置管靜脈位置、置管時間、D-D水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析[n（%）]

2.3 二元Logistic回歸分析將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，D-D水平、手術(shù)類型及置管靜脈位置均為肺葉切除術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 二元Logistic回歸分析

3 討論

CVC 在胸外科圍手術(shù)期中應(yīng)用廣泛，但是臨床工作中對CRT 關(guān)注度不高。目前報道的CRT 的發(fā)生率差異較大，可能受研究結(jié)果、患者群體、導(dǎo)管相關(guān)因素和操作、治療相關(guān)因素等影響。朱曉剛等[3]對112例腹部手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)患者導(dǎo)管相關(guān)性右頸內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生率為12.8%；Zhou等[4]對接受CVC 的1 532例患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)CRT 的發(fā)生率為1.83%。本研究CRT 的發(fā)生率為51.26%，均高于上述兩項研究，可能與本研究患者年齡低于50歲的比例高、肺癌患者比例高及導(dǎo)管留置時間長相關(guān)。僅有1%～5%的CRT 患者會出現(xiàn)明顯的癥狀，但仍可導(dǎo)致深靜脈血栓（DVT）形成、肺栓塞和血栓形成后綜合征（PTS）以及導(dǎo)管功能喪失、感染和潛在治療延誤[5]。而本研究有癥狀的CRT 發(fā)生率為2.52%，與其他研究結(jié)果大致相符[6]。Ellis 等[7]通過對需CVC 的3 130 成年癌癥患者研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈CRT 形成風(fēng)險大約是鎖骨下靜脈導(dǎo)管的4 倍。本研究鎖骨下靜脈CRT 的發(fā)生率明顯低于頸內(nèi)靜脈[OR=0.190，95%CI（0.071，0.507）]。這可能因頸內(nèi)靜脈隨體位活動及結(jié)構(gòu)等因素易于萎陷造成相應(yīng)血管壁直接機(jī)械性損傷，容易導(dǎo)致血栓形成[8]；頭頸部運(yùn)動時導(dǎo)管運(yùn)動對血管壁造成較大的機(jī)械損傷，與頸內(nèi)靜脈置管相比，鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率低也可能與鎖骨下靜脈置管位置固定受身體活動影響小，相關(guān)感染風(fēng)險低等相關(guān)[9]。Hrdy 等[10]對入住ICU 并置入CVC 的危重癥患者進(jìn)行前瞻性分析，建議優(yōu)先在鎖骨下靜脈插管，而不是頸內(nèi)靜脈，以降低CVC 相關(guān)性DVT 形成的風(fēng)險。

目前多數(shù)研究報道了CRT 形成的危險因素，尚未形成一致意見。Leung 等[11]通過Meta 分析提示年齡、惡性腫瘤、肥胖等是CRT 形成的重要危險因素。成芳等[12]也認(rèn)為惡性腫瘤是導(dǎo)致血栓形成的重要危險因素。更有報道稱惡性腫瘤患者的DVT形成風(fēng)險明顯增加，接受手術(shù)可能疊加風(fēng)險[13，14]。惡性腫瘤患者機(jī)體往往處于血栓前狀態(tài)[15],但其對CRT 的影響尚無統(tǒng)一定論。本研究報道血栓陽性組接受肺癌手術(shù)患者比例明顯高于血栓陰性組，提示肺癌是CRT 發(fā)生的重要危險因素之一。

開胸手術(shù)相比于胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長，術(shù)后疼痛導(dǎo)致臥床時間長，這可能是CRT高發(fā)的原因。同時肺葉切除術(shù)損傷重要血管，釋放凝血因子，增加了血栓形成的風(fēng)險。目前證據(jù)表明CRT 風(fēng)險的增加與導(dǎo)管留置時間存在必然聯(lián)系[16]。有研究認(rèn)為導(dǎo)管留置時間越長，CRT 的發(fā)生率就越高。本研究中亦可以看出隨著置管時間的延長，CRT 的發(fā)生率相應(yīng)升高。

Na?ez-Terreros 等[17]通過48例癌癥患者無癥狀中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的原因進(jìn)行分析，并測定CVC 和外周靜脈血中D-D水平發(fā)現(xiàn)，D-D是FIB 降解產(chǎn)物之一，其陰性結(jié)果對血栓性疾病的排除有參考價值，但D-D水平檢測對 CRT 的診斷價值有限。范華穎等[18]通過回顧性分析186例行外周CVC 的肺癌化療患者研究發(fā)現(xiàn)，D-D水平是反映術(shù)前凝血狀態(tài)或血栓形成的重要且敏感指標(biāo)，是纖溶過程標(biāo)記物，反映FIB 溶解功能，其水平升高說明繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，意味著機(jī)體處于高凝狀態(tài)，且其水平升高對靜脈血栓形成早期具有參考意義。本研究中，血栓陽性組的D-D水平明顯高于血栓陰性組（P＜0.05）。急性心肌梗死、重癥感染、腦出血、惡性腫瘤、近期手術(shù)等情況均可導(dǎo)致D-D水平增高，且急性DVT、肺血栓栓塞癥（PTE）時D-D水平異常增高，故對D-D水平的動態(tài)監(jiān)測在臨床格外重要。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前D-D水平異常增高、肺癌患者手術(shù)及右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管均為肺葉切除術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的獨(dú)立危險因素。肺葉切除圍手術(shù)留置CVC患者中，尤其是惡性腫瘤患者及術(shù)前D-D水平異常增高患者，置管前應(yīng)全面評估患者病情，嚴(yán)密觀察患者局部狀況，警惕導(dǎo)管相關(guān)性感染及膿毒血癥的發(fā)生，可疑CRT 發(fā)生時建議行血管超聲檢查以排除血栓，及時糾正高凝狀態(tài)和血栓形成傾向，部分患者可預(yù)防性抗凝治療，控制液體輸注速度。加強(qiáng)胸外科手術(shù)患者的CRT 管理，鼓勵胸外科手術(shù)患者置管后使用各種非藥物方式預(yù)防血栓，包括盡早適度地活動肢體，置管側(cè)肢體進(jìn)行日常活動以及輕度的肢體鍛煉（例如握拳運(yùn)動），補(bǔ)充足夠的水分。盡可能縮短CVC 置管時間，根據(jù)情況拔管，拔管動作輕柔，以免血栓脫落造成肺栓塞。盡可能減少CRT 形成及其并發(fā)癥的發(fā)生。對于無癥狀的附壁血栓，是否需要進(jìn)一步治療和處理目前尚無定論。馮文浩等[19]認(rèn)為對于無癥狀的附壁血栓可不予常規(guī)抗凝治療。也有報道稱尚無明確的臨床證據(jù)支持無癥狀血栓需要治療[20]，建議無癥狀血栓給予觀察及隨訪；DVT 首選抗凝作為核心治療手段[21]。雖然低分子肝素可用于預(yù)防靜脈血栓栓塞，但其對CRT 發(fā)生率的影響尚不明確[22]。絕大多數(shù)CRT 患者不需溶栓治療?？鼓委熎陂g要密切觀察患者局部癥狀和體征，觀察有無全身出血傾向和肺栓塞等并發(fā)癥，并定期監(jiān)測凝血功能和復(fù)查血管超聲造影。

本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計樣本量不大，結(jié)論具有一定的局限性，需要未來更大樣本數(shù)據(jù)用于此研究結(jié)論的驗證。并且CRT 的一些影響因素（如導(dǎo)管尖端位置、靜脈穿刺次數(shù)以及術(shù)后抗凝相關(guān)因素分析等）因為統(tǒng)計局限未納入，這些未收集的因素對肺葉切除術(shù)患者CRT 發(fā)生率的預(yù)測價值需要進(jìn)一步的回顧性研究。

綜上所述，肺葉切除術(shù)后中心CRT 發(fā)生率較高，術(shù)前D-D水平增高、肺癌患者手術(shù)及頸內(nèi)靜脈置管是肺葉切除術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的獨(dú)立危險因素，右側(cè)鎖骨下靜脈置管是肺葉切除術(shù)后降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率的較合適選擇。