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PRECISE-DAPT評(píng)分與CRUSADE評(píng)分對(duì)老年急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后出血事件預(yù)測(cè)價(jià)值比較

2021-04-06 09:11:18楊慧王忠
關(guān)鍵詞:內(nèi)出血危組曲線

楊慧 王忠

我國(guó)冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升,急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病中危重的一種類(lèi)型,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療ACS 的重要方法,行PCI后需長(zhǎng)期服用雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板藥物,這無(wú)疑增加了出血風(fēng)險(xiǎn),影響患者的預(yù)后。在所有的出血中,以消化道出血發(fā)生率最高[1]。早期對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)作出評(píng)估,采取科學(xué)有效的預(yù)防措施,可改善患者的預(yù)后。老年人心血管疾病的危險(xiǎn)程度高,合并其他慢性疾病較多,需同時(shí)服用多種藥物,并且老年人肝腎功能減退,對(duì)藥物的耐受性較差,所以抗血小板治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡需謹(jǐn)慎。

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,2009年有學(xué)者提出適用于非ST段抬高型ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)[2]。2011年ESC NSTEMI-ACS管理指南首次推薦將CRUSADE評(píng)分用于NSTEMIACS患者院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[3]。2013年ACC/AHA 指南再次肯定了CRUSADE評(píng)分對(duì)非ST段抬高型ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值,并建議在ST段抬高型ACS患者中推廣應(yīng)用[4]。2013年抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)也推薦使用CRUSADE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)冠心病患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估[5]。2017年Costa 等[6]提出了一種簡(jiǎn)單的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,即PRECISE-DAPT評(píng)分,該評(píng)分系統(tǒng)運(yùn)用患者行PCI 時(shí)的基線資料(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、肌酐清除率、既往自發(fā)性出血史、年齡)對(duì)患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。2017年歐洲冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者雙抗指南肯定了PRECISE-DAPT評(píng)分的價(jià)值,推薦使用該評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。FRASER 研究表明,PRECISE-DAPT評(píng)分對(duì)于老年ACS患者出血的預(yù)測(cè)價(jià)值較高[8]。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)指南推薦使用該評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析PRECISE-DAPT評(píng)分與CRUSADE評(píng)分對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2018年1月~2019年6月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診斷為ACS 并行PCI、年齡>65歲的167例患者為研究對(duì)象。所有入選患者符合2007年ACC/AHA 關(guān)于ACS 防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):失訪患者,溶栓治療患者,對(duì)阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛過(guò)敏患者,患有血液系統(tǒng)疾病患者,嚴(yán)重肝腎功能不全患者,重癥感染患者,惡性腫瘤患者,因外科手術(shù)、外傷或其他因素造成出血患者,臨床資料不全患者。

1.2 研究方法所有患者術(shù)前服用阿司匹林腸溶片300mg,氯吡格雷300mg 或替格瑞洛180mg,按Seldinger 氏法穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈,手術(shù)過(guò)程按照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》[9]操作,根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)植入支架,根據(jù)患者病情,由術(shù)者決定是否應(yīng)用替羅非班及低分子肝素或普通肝素,術(shù)后均服用阿司匹林腸溶片100mg 每日1次,氯吡格雷75mg 每日1次或替格瑞洛90mg 每日2次。

記錄患者的一般資料:姓名、性別、年齡、身高、體重等;既往病史:消化系統(tǒng)疾病、高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭、自發(fā)性出血、血管疾病等;服藥史:抗血小板藥物、抗凝藥物、抑酸藥物等;化驗(yàn)結(jié)果:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肌酐清除率等;生命體征:心率、收縮壓、舒張壓、充血性心衰體征等。登錄www.precisedaptscore.com網(wǎng)站計(jì)算患者PRECISE-DAPT評(píng)分,根據(jù)患者臨床資料計(jì)算CRUSADE評(píng)分。

通過(guò)打電話或門(mén)診對(duì)患者隨訪1年。參照歐美出血學(xué)術(shù)研究會(huì)(BARC)出血定義[10],評(píng)估出血事件:0型為無(wú)出血。1型為非活動(dòng)性出血。2型為任何明顯活動(dòng)性出血,尚未達(dá)到3~5型標(biāo)準(zhǔn),但符合以下至少1 項(xiàng)者:需要內(nèi)科干預(yù),需要住院或提升治療級(jí)別,須被快速評(píng)估。3型中3a型為明顯出血致血紅蛋白水平降低3~5g/dl(30~50g/L),需要輸血的明顯出血;3b型為明顯出血致血紅蛋白水平降低≥5g/dl(50g/L),心臟壓塞,需要外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血(除外牙齒、鼻部、皮膚出血和痔瘡),須予以靜脈血管活性藥物;3c型為顱內(nèi)出血,損害視力的眼內(nèi)出血。4型:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)出血;5型為致死性出血。根據(jù)有無(wú)出血事件,將患者分為出血組和未出血組。根據(jù)PRECISE-DAPT評(píng)分和CRUSADE評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行出血危險(xiǎn)分層。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示,兩組間比較采用卡方檢驗(yàn);運(yùn)用受試者工作特征(ROC)曲線計(jì)算曲線下面積,觀察兩種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用Medcalc19.0 軟件對(duì)兩種評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積進(jìn)行比較。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較隨訪的167例患者中,失訪4例,死亡3例,36例發(fā)生出血事件,其中消化道出血27例(75.00%),泌尿系出血6例(16.67%),皮膚粘膜出血2例(5.56%),咯血1例(2.77%),124例患者未發(fā)生出血事件。出血組男26例,女10例,年齡65~83歲,平均(73.92±5.22)歲,其中ST段抬高型心肌梗死27例,非ST段抬高型心肌梗死1例,不穩(wěn)定型心絞痛8例。輕度貧血7例,中度貧血4例,重度貧血1例。31例患者出血事件發(fā)生在PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi),2例患者出血事件發(fā)生在PCI術(shù)后2~6個(gè)月,3例患者出血事件發(fā)生在PCI術(shù)后6~12個(gè)月。未出血組男92例,女32例,年齡65~87歲,平均(72.69±4.73)歲,其中ST段抬高型心肌梗死86例,非ST段抬高型心肌梗死19例,不穩(wěn)定型心絞痛19例。兩組患者飲酒史、自發(fā)性出血史、消化系統(tǒng)疾病史、心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、年齡、吸煙史、BMI、收縮壓、舒張壓、使用質(zhì)子泵抑制劑、高血壓病史、糖尿病病史、慢性腎功能不全病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者PRECISE-DAPT評(píng)分與CRUSADE評(píng)分比較出血組患者入院時(shí)PRECISE-DAPT評(píng)分與CRUSADE評(píng)分均高于未出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

2.3 Logistic回歸分析以出血事件為因變量的Logistic回歸分析顯示:PRECISE-DAPT評(píng)分[OR=1.077,95%CI(1.035,1.121),P=0.000],CRUSADE評(píng)分[OR=1.063,95%CI(1.029,1.098),P=0.000]均與出血事件相關(guān),見(jiàn)表3。

根據(jù)PRECISE-DAPT評(píng)分危險(xiǎn)分層分為4組:極低危組(≤20分)12例,出血患者3例,占25.00%;低危組(21~30分)40例,出血患者5例,占12.50%;中危組(31~40分)62例,出血患者10例,占16.13%;高危組(41~50分)46例,出血患者18例,占39.13%,隨著PRECISE-DAPT評(píng)分增加,出血發(fā)生率也逐漸升高。根據(jù)CRUSADE評(píng)分危險(xiǎn)分層分為5 組:極低危組(≤20分)37例,出血患者3例,占8.11%;低危組(21~30分)64例,出血患者12例,占18.75%;中危組(31~40分)33例,出血患者9例,占27.27%;高危組(41~50分)16例,出血患者7例,占43.75%;極高危組(≥50分)10例,出血患者5例,占50.00%。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

表2 兩組患者PRECISE-DAPT評(píng)分與CRUSADE評(píng)分比較()

表2 兩組患者PRECISE-DAPT評(píng)分與CRUSADE評(píng)分比較()

評(píng)分系統(tǒng) 未出血組(n=124)出血組(n=36) t P PRECISE-DAPT評(píng)分 20.37±7.71 27.44±12.76 4.116 0.000 CRUSADE評(píng)分 26.56±11.26 35.28±12.06 3.875 0.000

表3 兩種評(píng)分系統(tǒng)的Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素,結(jié)果顯示:飲酒(P=0.005,OR=4.189)、既往自發(fā)性出血史(P=0.001,OR=8.571)、消化系統(tǒng)疾病史(P=0.001,OR=2.416)為PCI術(shù)后發(fā)生出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表4。

2.4 ROC曲線分析應(yīng)用ROC曲線分析兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值,PRECISE-DAPT評(píng)分曲線下面積為0.668[95%CI(0.589,0.740)],對(duì)出血事件預(yù)測(cè)的最佳截點(diǎn)為27.64,此時(shí)靈敏度為47.22%,特異度為85.48%,陽(yáng)性似然比為3.25,陰性似然比為0.62。CRUSADE評(píng)分曲線下面積為0.707[95%CI(0.630,0.776)],對(duì)出血事件預(yù)測(cè)的最佳截點(diǎn)為32.78,此時(shí)靈敏度為55.56%,特異度為75.81%,陽(yáng)性似然比為2.30,陰性似然比為0.59,提示兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PCI術(shù)后出血事件均有預(yù)測(cè)價(jià)值,見(jiàn)圖1。采用Medcalc 軟件對(duì)兩種評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:曲線下面積差異為0.0386,標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.0532,Z=0.727,P=0.467,95%CI(-0.066,0.143),CRUSADE評(píng)分與PRECISE-DAPT評(píng)分對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 PCI術(shù)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

圖1 兩種評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示:①老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生出血事件中,消化道出血比例最高,占75.00%,與既往研究結(jié)果一致[1];②出血事件多發(fā)生在PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi),與既往研究結(jié)果一致[11];③PRECISEDAPT評(píng)分、CRUSADE評(píng)分與ACS患者PCI術(shù)后出血事件相關(guān)。ROC曲線分析表明,PRECISE-DAPT評(píng)分曲線下面積為0.668[95%CI(0.589,0.740)],CRUSADE評(píng)分曲線下面積為0.707[95%CI(0.630,0.776)],提示兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件均有預(yù)測(cè)價(jià)值。既往研究發(fā)現(xiàn),CRUSADE評(píng)分對(duì)于PCI術(shù)后近期總出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于PRECISE-DAPT評(píng)分[12],本研究只納入了老年ACS患者,對(duì)兩種評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積進(jìn)行比較,結(jié)果顯示:曲線下面積差異為0.0386,標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.0532,Z=0.727,P=0.467,95%CI(-0.066,0.143),提示CRUSADE評(píng)分與PRECISE-DAPT評(píng)分對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??赡茉?yàn)椋孩俦狙芯繛榍罢靶匝芯?,研究結(jié)果與患者依從性相關(guān),且本研究樣本量小,影響研究結(jié)果;②PRECISE-DAPT評(píng)分是用于指導(dǎo)雙抗治療時(shí)間的評(píng)分,本研究納入的研究對(duì)象在院內(nèi)根據(jù)病情使用過(guò)肝素以及Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑,使用藥物不同,可能影響研究結(jié)果;③種族差異,兩種評(píng)分系統(tǒng)均適用于國(guó)外患者,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少,將兩種評(píng)分系統(tǒng)用于國(guó)內(nèi)患者可能造成研究結(jié)果不同。

Logistic回歸分析顯示,PRECISE-DAPT評(píng)分和CRUSADE評(píng)分均與出血事件相關(guān)。根據(jù)PRECISEDAPT評(píng)分和CRUSADE評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層,PRECISE-DAPT評(píng)分越高,患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)越高,CRUSADE評(píng)分越高,患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高,與既往PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)研究的結(jié)果一致[12]。本研究只評(píng)估兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值,在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。既往研究表明,PCI術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素有年齡[13,14]、既往出血史[13,14]、BMI、慢性腎功能不全病史[13],本研究采用Logistic回歸分析ACS患者PCI術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素,結(jié)果顯示:飲酒(P=0.005,OR=4.189)、既往自發(fā)性出血史(P=0.001,OR=8.571)、消化系統(tǒng)疾病史(P=0.001,OR=2.416)為PCI術(shù)后出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,ACS患者PIC 術(shù)后出血與性別、BMI、慢性腎功能不全病史無(wú)關(guān),與既往研究結(jié)果有差異??赡茉?yàn)椋孩俦狙芯砍鲅M樣本量小,可能影響研究結(jié)果;②本研究納入的研究對(duì)象為>65歲的患者,可能影響研究結(jié)果;③對(duì)于慢性腎功能不全患者,行PCI 可能會(huì)加重腎功能損害,我院選擇藥物保守治療的患者較多。

綜上所述,PRECISE-DAPT評(píng)分與CRUSADE評(píng)分對(duì)老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件均有預(yù)測(cè)價(jià)值,且兩種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值無(wú)差異。但本研究樣本量小,可能影響研究結(jié)果,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少,期待國(guó)內(nèi)多中心研究結(jié)果,以指導(dǎo)臨床用藥,改善患者預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量。

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