汪正光，姚建華，陳曉燕，汪國(guó)斌，閆曉玲

(黃山首康醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 黃山 245000)

床旁即時(shí)超聲被廣泛應(yīng)用于臨床，以綜合評(píng)估危重患者的病情，尤其是肺部超聲，因其簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)性強(qiáng)、易于床邊開展、無(wú)放射線污染等優(yōu)勢(shì)，在近十年中飛速發(fā)展。目前比較統(tǒng)一公認(rèn)的肺超聲檢查方案為BLUE 方案[1]。BLUE 方案不包括背部肺臟檢查，對(duì)于ICU 患者可能會(huì)遺漏重要信息，如墜積性肺炎、局限性氣胸等，因此臨床需要更為全面的超聲檢查方案。ETUDES 方案，在進(jìn)行肺臟檢查時(shí)包含了較為完整前胸壁和側(cè)胸壁，但同樣不包括背部[2]，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，因此我們?cè)贓TUDES 方案的基礎(chǔ)上增加背部區(qū)域檢查，即較為全面的ETUDES-plus 方案，以期提高肺超聲在呼吸困難患者病因檢查中的陽(yáng)性率。本研究目的是比較BLUE 方案與ETUDES-plus 方案在ICU 呼吸困難患者病因診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年9月至2019年10月在黃山首康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU) 住院的94 例患者為研究對(duì)象，其中男58 例，女36 例，平均年齡(68.74±12.21) 歲。94 例患者入ICU 時(shí)臨床表現(xiàn)和CT 檢查結(jié)果：肺炎32例，充血性心力衰竭28 例， 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 15 例，氣胸6 例，支氣管哮喘4 例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 4 例，肺挫傷3 例，其他2例( 淡水淹溺性肺水腫1 例 ，神經(jīng)源性肺水腫1 例)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；ICU 住院時(shí)間≥24 小時(shí)；患者轉(zhuǎn)入ICU 或直接收入ICU 時(shí)主要表現(xiàn)為呼吸困難( 氧合指數(shù)＜300 mmHg) 或住ICU 期間出現(xiàn)呼吸困難( 氧合指數(shù)＜300 mmHg)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合檢查者；未行胸部CT 檢查者；血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定者；胸部有切口或廣泛皮下氣腫者。

1.2 研究方法

所有患者入ICU 后均行床旁超聲BLUE 方案和ETUDES-plus方案檢查，按照先BLUE方案， 后ETUDES-plus 方案順序進(jìn)行。 ①BLUE 方案包括上BLUE 點(diǎn)：左手第3、4 掌指關(guān)節(jié)處；下BLUE 點(diǎn)：右手掌中心；PLAPS 點(diǎn)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線的相交點(diǎn)，兩側(cè)共6 個(gè)點(diǎn)。BLUE 方案檢查順序?yàn)橄茸髠?cè)后右側(cè)，每側(cè)檢查按照上BLUE 點(diǎn)、下BLUE 點(diǎn)和PLAPS點(diǎn)順序進(jìn)行，并記錄。②ETUDES-plus 方案包括12 個(gè)區(qū)，腋前線、腋后線將每側(cè)胸壁分為前胸壁、側(cè)胸壁、后胸壁3 個(gè)部分，每個(gè)部分以第4 肋間乳頭連線分為上下2個(gè)部分，即前胸壁上、前胸壁下、側(cè)胸壁上、側(cè)胸壁下、背部上和背部下6 個(gè)區(qū)，雙側(cè)共12 個(gè)區(qū)( 每個(gè)區(qū)取中間點(diǎn)檢查)。ETUDES-plus 方案檢查順序?yàn)橄茸髠?cè)后右側(cè)，每側(cè)檢查按照前胸壁上、前胸壁下、側(cè)胸壁上、側(cè)胸壁下、背部上和背部下順序進(jìn)行，并記錄。

所有患者在超聲檢查前或超聲檢查后24 小時(shí)內(nèi)完成胸部CT 檢查(入ICU 前24 小時(shí)內(nèi)已經(jīng)行胸部CT 檢查的，超聲檢查后不在行胸部CT 檢查。入ICU 前24 小時(shí)內(nèi)未行胸部CT 檢查的，超聲檢查后24 小時(shí)內(nèi)行胸部CT 檢查)。儀器：GE LOGIQ Q5 PRO 彩色超聲診斷儀( 美國(guó)通用電器公司)，3.5 MHz 凸陣探頭。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩種方案對(duì)呼吸困難患者病因診斷正確率。②比較兩種方案不同部位超聲表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用IBM SPSS 20.0.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(n) 和率(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種方案對(duì)呼吸困難患者病因診斷正確率比較

以胸部CT 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺超聲BLUE 方案病因診斷總正確率為84.04%(79/94)，ETUDES-plus 方案病因診斷總正確率為97.87%(92/94)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=128.61，P＜0.001)。ETUDES-plus 方案在肺炎診斷上正確率為 96.87%(31/32)，顯著高于BLUE 方案的68.75 %(22/32)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；兩種方案在充血性心力衰竭、AECOPD、氣胸、支氣管哮喘、ARDS、肺挫傷及其他診斷上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩種方案對(duì)呼吸困難患者病因診斷正確率比較[n(%)]

2.2 兩種方案不同部位超聲表現(xiàn)比較

肺超聲BLUE 方案和ETUDES-plus 方案不同部位超聲表現(xiàn)比較 ，A 征象、平流層征最常見的部位是BLUE方案的上BLUE 點(diǎn)和ETUDES-plus 方案的前胸壁上。胸腔積液、碎片征和組織樣征最常見的部位是BLUE 方案的PLAPS 點(diǎn)和ETUDES-plus 方案的背部下。

表2 兩種方案不同部位超聲表現(xiàn)比較

3 討 論

由于超聲波不能穿透空氣，肺部又是主要的含氣器官，加之胸廓骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，肺臟一直被看作超聲檢查的禁區(qū)。然而，肺臟是一個(gè)水和氣交融的器官，任何肺臟的病變都伴隨著水、氣比例的變化，而超聲對(duì)液體的探測(cè)又有很好的敏感性，因此受損肺臟肺泡和肺間質(zhì)充氣、含水量的改變影響，將產(chǎn)生一些超聲影像和偽影，從而使得肺臟超聲檢測(cè)成為可能。Daniel A.Lichtenstein通過(guò)研究創(chuàng)立了重癥肺超聲的急診床旁超聲檢測(cè)方案( 即BLUE 方案)[3]。該方案可快速判斷引起呼吸困難的原因，鑒別出肺水腫、肺栓塞、哮喘、氣胸等。2009年又有學(xué)者[4]提出了利用肺部超聲B 線聯(lián)合腦鈉肽診斷急性心源性肺水腫的ETUDES 方案， 該方案將雙側(cè)胸腔分為8 個(gè)區(qū)域。BLUE 方案和ETUDES 方案的檢查點(diǎn)均不包括從背后檢查肺的內(nèi)容，對(duì)于ICU 患者可能會(huì)漏掉一些背部肺臟的信息。因此，我們提出了ETUDES-plus方案，即在ETUDES 方案的基礎(chǔ)上增加背部檢查。

目前診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)仍是胸部CT，而ARDS、肺水腫和肺挫傷等診斷亦離不開胸部CT 檢查。在本研究中，以CT 為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，ETUDES-plus 方案診斷正確率為97.87%，BLUE 方案診斷正確率為 84.04%。ETUDESplus 方案和BLUE 方案在ICU 呼吸困難患者病因診斷準(zhǔn)確性方面差異有顯著性，ETUDES-plus 方案診斷正確率高于BLUE 方案。雖然ETUDES-plus 方案診斷正確率低于胸部CT，但胸部CT 檢查需要將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科，盡管我們可以使用轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)設(shè)備，在一定程度上降低風(fēng)險(xiǎn)，但并不能完全避免，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。而床旁胸部X 線對(duì)肺部疾病的診斷特異性與敏感性較低[5]。因此，ETUDES-plus 方案對(duì)重癥患者呼吸困難的即時(shí)評(píng)估有其特有的價(jià)值。

進(jìn)一步分析顯示，本研究中BLUS 方案診斷肺炎的準(zhǔn)確性為68.75% (22/32)，ETUDES-plus 方案診斷肺炎的準(zhǔn)確性為96.87%(31/32)，ETUDES-plus 方案的診斷準(zhǔn)確性明顯高于BLUE 方案。分析其原因，是由于轉(zhuǎn)入ICU 的患者主要為老年人，大都合并基礎(chǔ)疾病，住院期間長(zhǎng)時(shí)間臥床( 如股骨頸骨折、大面積腦梗死等)，肺炎發(fā)生率高[6]，ICU 患者也以臥床為主，當(dāng)出現(xiàn)肺實(shí)變時(shí)，由于重力作用，其主要發(fā)生部位集中于背部。而BLUE 方案為方便臨床實(shí)施，全部采用仰臥位進(jìn)行，常規(guī)BLUE 方案只檢查上BLUE 點(diǎn)、下BLUE 點(diǎn)及PLAPS點(diǎn)，對(duì)ICU 重癥患者來(lái)說(shuō)，BLUE 方案遺漏重要的檢查部位——背部。因此BLUS 方案診斷肺炎的敏感性明顯低于ETUDES-plus 方案。在本研究中部分肺炎主要位于雙肺下葉，以右肺下葉背段、后外側(cè)基底段，左肺下葉背段、后基底段為主，而仰臥位時(shí)，此區(qū)域常不易探及，ETUDES-plus 方案正好彌補(bǔ)了BLUS 方案的不足之處，是ETUDES-plus 方案診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較高的可能原因。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎兩種檢查方案的診斷敏感性可能無(wú)明顯差異，需要我們進(jìn)一步研究證實(shí)。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，重癥患者在背部下出現(xiàn)火箭征和碎片征的比率很高，尤其是肺炎和ARDS 患者，背部下發(fā)現(xiàn)碎片征的比例明顯高于其他位置，這是由重癥患者的病理生理決定，因此ETUDES-plus 方案所增加的背部檢查對(duì)于提高肺部異常征象的檢查敏感性是很有必要的。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也認(rèn)為肺超聲檢查時(shí)需增加背部的檢查[7]。本研究28 例充血性心力衰竭患者背部下檢查中均出現(xiàn)火箭征，提示臨床在考慮心源性肺水腫時(shí)背部超聲檢查是必不可少的部位。上BLUE 點(diǎn)和前胸上最常見的是A 征象，當(dāng)出現(xiàn)氣胸時(shí)表現(xiàn)為A’征象和平流層征。值得注意的是對(duì)于合并胸膜黏連的氣胸患者，BLUE 方案漏診率會(huì)增加，本組中的1 例氣胸患者為局限性，在背部下發(fā)現(xiàn)平流層征而做出診斷。我們也注意到一個(gè)問(wèn)題，當(dāng)患者出現(xiàn)氣胸時(shí)患側(cè)的肺滑動(dòng)減弱，而健側(cè)肺滑動(dòng)相對(duì)明顯，即兩側(cè)肺滑動(dòng)不對(duì)稱。這提醒我們當(dāng)兩側(cè)肺滑動(dòng)幅度不對(duì)稱時(shí)患者可能存在氣胸，需細(xì)心檢查。目前關(guān)于肺超聲的各種征象中均未提及“兩側(cè)肺滑動(dòng)不對(duì)稱”，因此在今后有必要對(duì)此征象進(jìn)行深入研究，從而判斷該征象的意義。

ETUDES-plus 方案增加了背部檢查，由于ICU 患者大多數(shù)病情危重，包括氣管插管、深靜脈導(dǎo)管等在內(nèi)的各種管道較多，進(jìn)行背部檢查時(shí)增加了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)。因此，要加強(qiáng)超聲檢查訓(xùn)練，減少檢查時(shí)間，對(duì)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者或極度呼吸困難的患者則不宜進(jìn)行背部檢查。

綜上所述，ETUDES-plus 方案在ICU 呼吸困難患者病因診斷中有較高的敏感性和正確率，值得臨床應(yīng)用。