梁超琴 張光英 林成新 陳小云

(1 廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院麻醉科，武鳴 530199，電子郵箱：12303538@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021)

由于肝臟組織脆弱、血供豐富、血管分布復雜，在進行肝葉切除時可能損傷肝內血管，如肝靜脈、肝下腔靜脈等而導致大出血。如何減少肝切除術中出血及保證術中患者血液循環(huán)穩(wěn)定及良好的組織灌注，減少術后并發(fā)癥，是臨床麻醉醫(yī)師亟須解決的難題，其中控制性降低中心靜脈壓技術是目前應用最為廣泛的技術，但是由于中心靜脈壓是靜態(tài)的容量監(jiān)測指標，且易受到胸腔內壓力和心肌收縮力的影響，其不能準確地反映患者循環(huán)血容量狀態(tài)。脈壓變異率(pulse pressure variation，PPV)是一種微創(chuàng)、動態(tài)功能性血流動力學指標，能較好地反映血容量的變化[1]?；诟闻K手術容量管理的特殊性，本研究以PPV為導向制定容量管理策略，觀察該策略在開腹肝臟手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年7月至2020年4月于廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院擇期行全身麻醉下開腹肝臟手術(肝臟腫瘤切除術/肝內膽管肝葉切除術)的90例患者為研究對象。納入標準：性別不限，年齡30～67歲，體質指數<30 kg/m2，美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：合并嚴重心、腦、肺、腎疾病者，存在動脈置管禁忌證者，精神疾病患者。采用隨機數字表法將患者分為對照組、PPV1組、PPV2組，每組30例。3組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意，患者或委托人均簽署知情同意書。

表1 3組患者臨床資料的比較

1.2 麻醉方法 患者入手術室后監(jiān)測血壓、心電圖和血氧飽和度，并進行麻醉深度監(jiān)測，行橈動脈穿刺及中心靜脈穿刺置管，監(jiān)測動脈壓和PPV。所有患者均無術前用藥，靶控輸注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，批號：5C200907)2～3.5 μg/mL，依次靜脈注射咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號MS200407)0.04 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：01A06051)0.2～0.4 μg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：200901.1)0.15～0.2 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣，潮氣量8～9 mL/kg，呼吸頻率10～14次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg范圍內。術中給予靶控丙泊酚1.5～2.5 μg/mL、瑞芬太尼2～5 ng/mL，順阿曲庫銨根據肌松監(jiān)測自動泵注，維持麻醉深度在40%～60%范圍內。采用暖風機維持患者鼻咽溫在36℃以上。

1.3 容量管理 3組均以晶體液[乳酸林格氏液(石家莊四藥有限公司，批號：1912291403)]、膠體液[羥乙基淀粉(山東威高藥業(yè)股份有限公司，批號：220081601)]按2 ∶1比例進行補液。(1)對照組：采用控制性降低中心靜脈壓技術，嚴格限制液體入量，晶體液、膠體液輸注速度均為2～4 mL/(kg·h)。當中心靜脈壓>5 cmH2O時，給予連續(xù)靜脈泵注硝酸甘油(河南潤弘制藥股份有限公司，批號：2005172)0.1～2.0 μg/( kg·min)，以及靜脈輸注呋塞米(上海禾豐制藥有限公司，批號：H31021063)，從小劑量5 mg開始給藥，維持尿量>1 mL/(kg·h)。如果術中收縮壓<90 mmHg，則5 min內快速輸注100～200 mL晶體液，必要時給予小劑量麻黃堿5 mg。根據術中監(jiān)測血色素及失血情況，必要時輸注濃縮紅細胞和血漿。術中進行動脈血氣分析，維持酸堿平衡，腫瘤切除后調整晶體液、膠體液輸液速度為10 mL/(kg·h)，使中心靜脈壓>5 cmH2O，有利于腫瘤切除后止血。(2)PPV1組：晶體液、膠體液輸液速度為6 mL/(kg·h)，當PPV>10%時，在5 min內給予患者補充晶體液、膠體液(3 mL/kg)，如液體沖擊總量超過10 mL/kg，考慮靜脈泵入去甲腎上腺素(遠大醫(yī)藥有限公司，批號：190919)0.05～0.10 μg/(kg·min)，維持PPV<10%。(3)PPV2組：術中以PPV和收縮壓為監(jiān)測目標，晶體液、膠體液輸液速度為4 mL/(kg·h)，如果PPV<10%時，調整晶體液輸注速度為2 mL/(kg·h)；若PPV>15%或收縮壓 較術前1 d下降超過20%，則在5 min內給予患者補充晶體液、膠體液(3 mL/kg)，輸注完畢后重新評估，若PPV維持在10%～15%或收縮壓恢復正常，則繼續(xù)監(jiān)測；若仍PPV>15%或收縮壓較術前1 d下降<20%，則再次在5 min內給予患者補充晶體液、膠體液(3 mL/kg)；如液體沖擊總量 >10 mL/kg，PPV仍>15%或收縮壓較術前1 d下降<20%，則考慮靜脈泵入去甲腎上腺素0.05～0.10 μg/(kg·min)，并根據收縮壓調整去甲腎上腺素用量，使PPV維持在10%～15%。

1.4 觀察指標 (1)血流動力學指標：比較3組患者肝門阻斷前、肝門阻斷后的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率；(2)記錄3組患者術中晶體液及膠體液的輸入量、輸液總量、出血量和血管活性藥物使用情況。(3)記錄3組患者術后惡心嘔吐、肺部感染及胃腸功能恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Tukey檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料以[n(%)]表示，多組間比較采用χ2檢驗，多重比較采用Bonferroni檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者肝門阻斷前后血流動力學指標的比較 肝門阻斷后，3組患者的MAP均較阻斷前降低，心率均較阻斷前升高(P<0.05)。對照組MAP下降的幅度及心率升高的幅度最大，其次是PPV2和PPV1組(均P<0.05)，見表2。

表2 3組患者肝門阻斷前后血流動力學指標的比較(x±s)

2.2 3組患者術中出入量和血管活性藥物使用情況的比較 3組患者晶體液輸入量、輸液總量差異有統(tǒng)計學意義，對照組、PPV2組、PPV1組的晶體液輸入量及輸液總量均依次升高(均P<0.05)，而3組患者的膠體液輸入量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組患者的術中出血量差異有統(tǒng)計學意義，PPV1組最多(P<0.05)。3組患者的麻黃堿和去甲腎上腺素使用率差異有統(tǒng)計學意義，對照組使用率最高(P<0.05)，而PPV1組和PPV2組差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 3組患者術中出入量和血管活性藥物使用情況的比較

2.3 3組患者術后一般情況的比較 3組患者的惡心嘔吐發(fā)生率、胃腸功能恢復時間比較，差異有統(tǒng)計學意義，其中PPV2組惡心嘔吐發(fā)生率最低，胃腸恢復時間最短(均P<0.05)；而3組患者的肺部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術后一般情況的比較

3 討 論

目標導向液體治療理念在圍術期液體管理中的應用價值已得到廣泛認可[2-3]。米衛(wèi)東[4]提出，術中限制性液體治療和開放性液體治療均會導致臨床不良預后，結合觀察特異的動態(tài)性血流動力學指標(如每搏量變異或PPV等)與心排血量，可個體化地將患者容量狀況調控在機體所需的最佳水平。本研究基于肝臟手術的特殊性及個體化的容量管理策略，將個體化目標導向液體治療應用于圍術期管理，以期為患者良好的術后轉歸提供保障。以PPV為目標導向的液體治療已廣泛應用于神經外科、婦科、脊柱外科等領域中，相關研究均表明PPV與循環(huán)血容量具有相關性，且其監(jiān)測實時血容量的靈敏度高于傳統(tǒng)的靜態(tài)監(jiān)測指標[5-7]。肝臟手術中液體輸注量過多可導致全身血容量過多，門脈壓升高，術中出血量增多，術后胃腸道功能恢復緩慢；而液體輸注量過少可導致低血壓、低灌注，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

研究表明，PPV可以準確地評估機體循環(huán)血容量，指導圍術期液體治療[9-11]。本研究中，對照組采用控制性降低中心靜脈壓技術，其術中出血量較少，但在肝門阻斷后MAP下降的幅度及心率升高的幅度最大(P<0.05)，提示肝門阻斷前后血流動力學波動大，中心靜脈壓作為靜態(tài)的監(jiān)測指標，監(jiān)測循環(huán)血容量的敏感度較差。PPV1組采取以PPV為目標導向的液體治療，將PPV維持在<10%水平，結果顯示，術中出血量較大，輸注的晶體液量最多，術后胃腸道恢復時間最慢(均P<0.05)；而PPV2組將PPV維持在10%～15%水平，結果顯示，肝門阻斷前后血流動力學雖有波動，但波動幅度低于對照組，稍高于PPV1組(P<0.05)；術中出血量與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后惡心嘔吐發(fā)生率最低，胃腸道功能恢復時間最快(P<0.05)，說明在肝臟腫瘤切除前將PPV維持在較高水平(10%～15%)，有利于腫瘤切除后止血，血液循環(huán)較穩(wěn)定，出血量較少，這可能是因為以PPV為目標導向的液體治療是根據患者術中血流動力學的改變以及對液體的需求，進行個體化補液，患者血流動力學穩(wěn)定性較好，術中輸注較少的液體，可有效維持循環(huán)血容量，避免因液體輸注過多所致的組織水腫，也減少了由于應用較多的血管活性藥導致外周組織低灌注的可能性。但PPV的監(jiān)測也受到多種因素的影響，如潮氣量、體位、手術方式、外周血管阻力、自主呼吸及部分機械通氣的患者、胸腹壓力、心律失常、呼氣末正壓通氣等[12-16]，因此，PPV在臨床應用中仍有一定的局限性，應注意綜合考慮各方面因素的影響。

綜上所述，開腹肝臟手術中采用以PPV(維持在10%～15%)為目標導向液體治療，可減少術中出血量及晶體液輸入量，提高血流動力學穩(wěn)定性，縮短胃腸道功能恢復時間，減少術后惡心嘔吐的發(fā)生。