齊文斌

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)在臨床頗為常見，約占所有頸椎病類型的60%以上[1]。目前，CSR主要采用保守治療方案，例如牽引、針灸、推拿等，均可起到一定的療效[2-3]，保守治療無效時，可采用射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)、神經(jīng)阻滯或注射臭氧等微創(chuàng)手術(shù)進行干預(yù)。其中，RFA主要通過在局部產(chǎn)生熱效應(yīng)，以高溫將局部病變組織進行損毀，同時消除炎癥反應(yīng)，從而達到治療作用[4]；臭氧是一種強氧化劑，在局部注射后，可刺激抗氧化酶的表達，使局部血管擴張并拮抗炎癥反應(yīng)，促進炎癥消退[5]，從而緩解CSR患者的疼痛。RFA可單獨應(yīng)用于CSR的臨床治療，也有較多學(xué)者將其以臭氧注射相聯(lián)合進行治療。但采用RFA聯(lián)合臭氧注射治療CSR時，究竟采用何種濃度的臭氧最為合適，目前尚無統(tǒng)一意見。為此，本研究通過前瞻性分組對照研究，探討RFA聯(lián)合不同濃度臭氧注射治療CSR的臨床療效，為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇焦作市中醫(yī)院疼痛科2016年1月—2018年7月收治的90例CRS患者，采用計算機隨機數(shù)字表法分為3組：研究組A、研究組B和對照組各30例。所有患者均對本研究知情同意，本次研究方案已報請我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。3組患者性別、年齡、頸椎病變情況組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組CSR患者一般資料比較

1.2 樣本選擇標準 納入標準：(1)患者有典型的頸肩痛和上肢放射痛、伴或不伴麻木無力等癥狀，結(jié)合其影像學(xué)檢查，符合CSR的臨床診斷；(2)患者首次接受CSR的微創(chuàng)手術(shù)治療；(3)頸椎病變節(jié)段數(shù)<3個。排除標準：(1)伴有后縱韌帶骨化，或其他類型頸椎?。?2)伴有脊髓明顯受壓、需行開放手術(shù)減壓，或伴有明顯的頸椎失穩(wěn)；(3)既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?4)有嚴重的高血壓或其他重要器官疾病，難以耐受RFA手術(shù)。剔除標準：(1)患者依從性差，中途退出；(2)臨床及隨訪資料嚴重缺失；(3)同時參與其他研究者。

1.3 方法 對照組30例予以RFA治療，研究組A予以RFA聯(lián)合40 mg/L濃度的臭氧注射治療，研究組B則予以RFA聯(lián)合60 mg/L濃度的臭氧注射治療。具體操作如下：(1)RFA：患者仰臥，頸后墊高枕，經(jīng)C臂X線機透視確認病變節(jié)段并標記體表的穿刺點，采用1%濃度的利多卡因1 mL作局麻，經(jīng)外側(cè)皮外將氣管與動脈推移分離、有清晰的指尖骨感后，在X線透視下，以18 G穿刺針于標記點經(jīng)皮穿刺直至抵達靶點部位(椎間孔)。經(jīng)X線透視確認位置滿意后，調(diào)試電量和電流，當患者無明顯反應(yīng)時，以60 ℃～70 ℃～80 ℃逐漸遞增，每個溫度均設(shè)置60 s，若無異常，則以85 ℃治療2 min，而后取出電極。(2)臭氧注射：在RFA治療完成后，于穿刺部位將3～5 mL的臭氧推注進入目標區(qū)域，研究組A和研究組B的臭氧濃度分別為40 mg/L和60 mg/L。所有患者治療后，均予以頸部制動2周左右。術(shù)后3、6個月時進行門診隨訪復(fù)查，并作療效評價。

1.4 評價指標 (1)視覺模擬評分：0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，患者依據(jù)對疼痛的主觀感受，在一個標記有0～10刻度的直尺上選擇對應(yīng)的數(shù)字。(2)頸椎病治療成績評分[6]評價頸椎功能：包括自覺癥狀(頸痛，肩痛或背痛等)、臨床檢查體征(壓痛和椎間孔擠壓試驗，頸過伸試驗，肌力分級和Hoffmann征等)、日常生活工作(如頸椎活動，上肢負重，睡覺翻身)等指標，其分值越高則表示頸椎功能越良好。(3)臨床療效：依據(jù)治療后6個月的頸椎病治療成績評分，計算其改善指數(shù)并以此進行療效評價：改善率>75%為優(yōu)，50%<改善率≤75%為良，25%<改善率≤50%為可，改善率≤25%為差。改善指數(shù)=(治療后評分-治療前)/(滿分-治療前)×100%；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(4)血清炎性因子：于治療前1 d和治療后3 d，清晨空腹抽取患者肘靜脈血，檢測其IL-6、IL-8和hs-CRP等炎性因子水平。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后VAS評分比較 3組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3 d、3、6個月時，3組患者的VAS評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但治療后不同時期的組間比較，均表現(xiàn)為研究組B<研究組A<對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分比較

2.2 3組患者治療前后頸椎功能評分比較 3組患者治療前的各項頸椎功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，所有患者的頸椎功能評分均顯著提高，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3組間比較，上述頸椎功能評分均表現(xiàn)為研究組B>研究組A>對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后頸椎功能評分比較

2.3 3組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 3組患者治療前IL-6、IL-8和hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，所有患者上述炎癥因子水平均顯著下降，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后上述炎癥因子水平組間比較，均表現(xiàn)為研究組B<研究組A<對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.4 3組患者臨床療效比較 3組患者治療后，均取得滿意療效，對照組的優(yōu)良率為50.0%，研究組A和研究組B分別為56.7%和73.3%，表現(xiàn)為研究組B>研究組A>對照組，3組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

CSR是頸椎病中最為常見的一種，患者以頸椎間盤向側(cè)后方突出、周圍韌帶增生肥大等因素導(dǎo)致神經(jīng)根受壓迫或刺激，引發(fā)頸肩部疼痛并伴單側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、肌力下降等癥狀；另一方面，局部的神經(jīng)根炎癥和免疫應(yīng)答反應(yīng)也是引起相關(guān)癥狀的因素之一[7]。因此解除神經(jīng)根壓迫與消除炎癥，是治療CSR的兩大原則。雖然CSR患者可通過非手術(shù)療法治療得到有效恢復(fù)，但仍有少數(shù)患者癥狀容易反復(fù)發(fā)作，因此對于長期非手術(shù)治療無效的患者需要給予手術(shù)治療。RFA是治療CSR的常見微創(chuàng)手術(shù)，通過對靶點區(qū)域輸出的超高頻無線電波而形成80～100℃高溫，起到熱凝固、熱毀損效應(yīng)，并改善局部血運，從而解除神經(jīng)根壓迫、減輕炎癥反應(yīng)，達到治療作用。但單獨應(yīng)用CSR的療效有限，本研究結(jié)果也顯示單獨運用RFA的療效有局限性。多數(shù)學(xué)者曾將其與臭氧注射等其他療法相結(jié)合治療CSR，以提高總體療效[8-9]，如鐘遠鳴等[10]學(xué)者認為中等濃度(40 mg/L)的臭氧聯(lián)合射頻消融術(shù)治療CSR可以獲得最佳療效，為本研究提供了研究方向。

表4 3組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

表5 3組患者臨床療效比較 (n=30)

臭氧是一種強氧化劑，具有刺激抗氧化酶、擴張血管，以及拮抗炎癥反應(yīng)、促進炎癥吸收等作用；此外，臭氧對髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖等物質(zhì)可產(chǎn)生氧化作用，使髓核發(fā)生固縮，有助于消除神經(jīng)根受壓或刺激。同時臭氧還能夠通過緩解炎性反應(yīng)而達到止痛的效果，其能夠?qū)ι窠?jīng)末梢產(chǎn)生刺激，進而促進內(nèi)啡肽等物質(zhì)的釋放，抑制疼痛信號傳遞至大腦，達到較佳的鎮(zhèn)痛效果，因而RFA聯(lián)合臭氧注射治療的患者疼痛明顯緩解。

目前醫(yī)用的臭氧屬于O2與O3的混合體，在CSR治療中一般以40 mg/L或60 mg/L的中高濃度較為常見[11-12]，但究竟采用何種濃度最為適用，目前尚無統(tǒng)一意見。因此，探尋最佳的治療濃度具有重要的臨床意義。在本研究中RFA聯(lián)合臭氧注射治療的總體療效優(yōu)于單純RFA，且60 mg/L的臭氧濃度效果最佳。分析其原因，(1)相較于40 mg/L濃度，60 mg/L的臭氧對炎癥反應(yīng)出拮抗作用也更強，有助于進一步減少炎癥因子的釋放，對于減輕神經(jīng)根炎性刺激更有裨益；此外，對于發(fā)揮更好的血管擴張作用也有益處，有利于改善神經(jīng)根水腫。(2)60 mg/L的臭氧所發(fā)揮的氧化作用也更顯著，對髓核產(chǎn)生的固縮作用更為明顯。在安全性方面，臭氧注射后，僅針對突出髓核組織及神經(jīng)根表面結(jié)構(gòu)產(chǎn)生作用，并不會產(chǎn)生實質(zhì)性機械損傷。3組患者在治療期間均未見穿刺部位感染或不耐受等不良反應(yīng)，提示60 mg/L濃度的臭氧并未提升治療風險。但國際上推薦的臭氧注射濃度為20～30 mg/L，也有用到40 mg/L的，60 mg/L的濃度使用非常稀少，雖然本研究中并未發(fā)現(xiàn)高濃度臭氧治療誘發(fā)明顯不良反應(yīng)，但在既往研究中均已提到高濃度的臭氧會對呼吸道粘膜和組織產(chǎn)生破壞，對眼睛造成輕度刺激，同時可導(dǎo)致神經(jīng)中毒、視力降低、頭暈頭痛、記憶力衰退，降低機體免疫機能，也是誘發(fā)癌癥和心血管疾病的危險因素[13-14]。但本研究中所選取的各組樣本量偏少，可能對結(jié)果產(chǎn)生了影響，應(yīng)進一步探究RFA聯(lián)合60 mg/L臭氧治療是否有明顯的毒副作用。

綜上所述，RFA聯(lián)合臭氧治療CSR的綜合療效優(yōu)于單純RFA，且注射60 mg/L濃度的臭氧優(yōu)于40 mg/L濃度。本研究的局限性在于：樣本數(shù)偏少，每組僅30例，可能存在偏倚性；研究對象僅為本院收治的CSR患者，可能存在地域性局限；此外，本研究并未從髓核固縮程度等更精細化指標方面對不同濃度臭氧的療效進行考量，因此，該方向課題仍有較大的深入研究空間。