田開浩

幕上高血壓腦出血(supratentorialhypertensiveintracerebralhemorrhage,SHICH)是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為18.8 %～47.6 %[1]。腦部血腫占位可進(jìn)一步引發(fā)腦組織損傷，及時(shí)清除血腫降低顱內(nèi)高壓有利于穩(wěn)定患者生命體征[2]。目前常采用的外科手術(shù)治療形式多樣，包括有血腫穿刺、開顱手術(shù)、鉆孔引流術(shù)等[3]。其中以開顱手術(shù)最為常見，近年來新型神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)亦逐漸應(yīng)用于腦出血相關(guān)疾病治療中[4]，因其以神經(jīng)導(dǎo)航建立為前提，在施術(shù)前即可模擬穿刺計(jì)劃，術(shù)中獲取視野更清晰，更符合外科微創(chuàng)理念。但目前該手術(shù)尚未完全普及于SHICH治療中，相較于傳統(tǒng)術(shù)式的實(shí)際應(yīng)用優(yōu)勢尚需進(jìn)一步證實(shí)，對此，本研究將對上述兩類術(shù)式在SHICH患者治療中的臨床效果進(jìn)行探究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2020年5月我院收治的SHICH患者102例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為開顱組(n=49)和內(nèi)鏡組(n=53)。內(nèi)鏡組男28例，女25例；年齡50～77(63.21±12.14)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)30例，皮層11例，丘腦8例，破入腦室4例；高血壓史41例，糖尿病史38例。開顱組男25例，女24例；年齡52～78(64.87±12.54)歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)26例，皮層12例，丘腦8例，破入腦室3例；高血壓史39例，糖尿病史34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；CT確診為幕上出血，血腫量30 mL以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；GCS評(píng)分<6分；由外力導(dǎo)致腦部出血；合并有凝血功能障礙；合并有顱內(nèi)惡性腫瘤。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組行傳統(tǒng)開顱術(shù)式，對患者于仰臥位下實(shí)施氣管插管與全麻，經(jīng)CT定位后以血腫最厚部位連接腦表面最近處作為中心點(diǎn)，作直線切口，切口長度為6 cm，隨后將頭皮逐層切開，鉆孔穿刺作3 cm直徑骨窗，抽吸顱內(nèi)血腫，待患者顱壓下降后經(jīng)穿刺通道切開腦皮質(zhì)，于顯微鏡下清除血腫，清除效果滿意后行硬腦膜減張縫合。觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，患者同樣于仰臥位下行全麻麻醉，將頭部置于高位，采用梅菲爾德頭架，以神經(jīng)導(dǎo)航作為定位指導(dǎo)，確定穿刺部位、指向與深度，隨后以穿刺點(diǎn)為中心，做與中線平行方向的直線切口，切口長度在4.5 cm左右，隨后采用銑刀作3 cm直徑骨窗，對硬腦膜行十字形剪開，隨后利用雙極電凝，并對皮質(zhì)血管進(jìn)行規(guī)避，對局部皮質(zhì)電凝后切開，對淺表部位的血腫以導(dǎo)航定位為指導(dǎo)作4.5 cm左右直線切口，并根據(jù)之前制定好的穿刺計(jì)劃進(jìn)行穿刺，在微創(chuàng)擴(kuò)張器破入血腫時(shí)可感受到顯著突破感，到達(dá)底部后以透明神經(jīng)內(nèi)鏡工作鞘從擴(kuò)張器進(jìn)入路徑置入計(jì)劃深度。隨后將擴(kuò)張器拔除，將內(nèi)鏡工作鞘留置，并以后者協(xié)助微創(chuàng)手術(shù)操作。通過工作鞘底部平面存在的傾斜，調(diào)整旋轉(zhuǎn)后則可促進(jìn)血液內(nèi)灌至工作鞘內(nèi)部，此時(shí)可進(jìn)行清除并實(shí)施電凝止血，待血腫盡數(shù)清理結(jié)束后將工作鞘緩慢拔出，并以明膠海綿覆蓋止血，隨后行硬腦膜、頭皮各層常規(guī)縫合。手術(shù)注意事項(xiàng)：在實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡操作時(shí)，需注意不可對血腫腔內(nèi)存在的腔壁小血腫進(jìn)行強(qiáng)行清除，防止造成腦實(shí)質(zhì)損傷及新出血點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、二次手術(shù)率、血腫清除率[(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%]、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥差異。(2)NIHSS評(píng)分：于術(shù)前及術(shù)后4個(gè)月，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總分0～42分，評(píng)分越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好[6]。(3)GOS評(píng)分：于術(shù)后4個(gè)月，采用Glasgow預(yù)后分級(jí)(GOS)評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后，1～3分為預(yù)后較差，4～5分為預(yù)后良好，分值越高提示預(yù)后越佳[7]。(4)BI指數(shù)：采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，總分0～100分, 分值越高表示生活自理能力越強(qiáng)[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于開顱組，血腫清除率高于開顱組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率比較 內(nèi)鏡組肺部感染、顱內(nèi)感染發(fā)生率及二次手術(shù)率低于開顱組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率及二次手術(shù)率比較

2.3 2組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較 術(shù)后4個(gè)月，2組患者NIHSS評(píng)分較術(shù)前降低，且內(nèi)鏡組低于同期期開顱組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者NIHSS評(píng)分比較

2.4 2組患者預(yù)后恢復(fù)情況及生活自理能力比較 術(shù)后4個(gè)月，內(nèi)鏡組GOS評(píng)分、BI指數(shù)高于開顱組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者GOS評(píng)分及BI指數(shù)比較

3 討論

SHICH常發(fā)生于腦卒中患者中，不及時(shí)采取有效治療措施易進(jìn)一步引發(fā)腦細(xì)胞水腫，威脅患者生命[9]。傳統(tǒng)開顱術(shù)清除血腫率較高但手術(shù)解剖范圍及其造成創(chuàng)傷較大易造成二次損傷[10]。因此，亟需尋求一種快速有效微創(chuàng)術(shù)清除腦內(nèi)血腫手術(shù)方式。隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，能最大程度減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷同時(shí)提高治療效果。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在體表皮膚切開小口，插入小孔管套直接到達(dá)血腫部位，通過骨瓣將病灶部位清除，手術(shù)結(jié)束后將套管拔出[11]。本研究還發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡組術(shù)中血腫清除率明顯較開顱組高，后者術(shù)中出血量更少，推測其原因是神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)利用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助觀測，又以神經(jīng)導(dǎo)航作為穿刺定位指導(dǎo)，通過提前定位使患者所接受的骨窗建立更合理，術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡輔助觀測可使施術(shù)醫(yī)師清晰看到腦組織深部血腫面，光源充足且成形效果好，可有效克服傳統(tǒng)開顱手術(shù)中視野受限和存在觀察死角缺點(diǎn)，在硬腦膜剪開后成功規(guī)避腦皮質(zhì)血管，在淺表及深部血腫清除階段，并未進(jìn)行直接抽吸，而是選擇以工作鞘作為間接轉(zhuǎn)運(yùn)工具，再實(shí)施抽吸清除措施，同時(shí)刻意規(guī)避腔壁血腫，在保證血腫清除的同時(shí)有效減少患者腦實(shí)質(zhì)損傷。

SHICH患者腦損傷部位一般為丘腦部、基底節(jié)區(qū)，上述部位出血后可進(jìn)一步造成周圍組織損傷，一方面，血腫對腦部周圍組織的壓迫可造成一定程度的微循環(huán)障礙，增加患者腦部缺血缺氧風(fēng)險(xiǎn)，而另一方面，丘腦部損傷易引起患者機(jī)體水、電解質(zhì)造紊亂[12]，同時(shí)，二者持續(xù)出血造成的血腫壓迫亦可加劇神經(jīng)功能異常，引起患者神經(jīng)功能損傷、生活自理能力下降，故近年來微創(chuàng)手術(shù)將神經(jīng)組織保護(hù)作為重要關(guān)注點(diǎn)，且已取得一定程度的發(fā)展[13]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)治療3個(gè)月后，2組NIHSS評(píng)分均有所下降，觀察組降幅更顯著，術(shù)后4個(gè)月時(shí)，觀察組BI指數(shù)更高，均提示神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療SHICH有助于患者神經(jīng)功能保護(hù)及生活自理能力改善，推測其原因該術(shù)式更符合微創(chuàng)理念，在對壓迫神經(jīng)組織的血腫清除方面作用效果更徹底，以工作鞘作為微創(chuàng)“挖勺”，在協(xié)助清除血腫的同時(shí)減少腦部受到的刺激損傷，同時(shí)對腔壁血腫的手動(dòng)規(guī)避更有助于保護(hù)神經(jīng)元及腦實(shí)質(zhì)，有助于患者生活自理能力重建。SHICH患者以中老年患者為主，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，對顱腦手術(shù)的耐受能力更低，對于腦部血腫的清除，保持清除效率、縮短手術(shù)時(shí)間、預(yù)防二次損傷均對患者預(yù)后恢復(fù)起重要作用[14]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于開顱組，術(shù)后GOS評(píng)分高于開顱組，同時(shí)肺部及顱內(nèi)感染發(fā)生率、二次手術(shù)率亦明顯更低，均提示采用經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療SHICH有助于縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。猜測原因在于傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)口大，手術(shù)所需時(shí)間長，術(shù)中對腦組織牽拉中，易造成白質(zhì)纖維損傷容易引發(fā)繼發(fā)性腦損傷，需要進(jìn)行二次手術(shù)[15]，而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)以神經(jīng)導(dǎo)航作為定位支撐，利于控制手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，所確定的穿刺路徑亦有效規(guī)避腦皮質(zhì)血管。而在清除血腫時(shí)該術(shù)式所采用的神經(jīng)內(nèi)鏡工作鞘可進(jìn)一步保護(hù)出血部位，并防止腦實(shí)質(zhì)誤傷，使患者血腫有效清除的同時(shí)規(guī)避多種手術(shù)損傷，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，對SHICH患者行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療可取得顯著效果，有效清除血腫的同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，并減少其神經(jīng)、血管損傷，利于患者術(shù)后生活自理能力重建及預(yù)后改善。