張文靜，楊蓉

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)城市14歲以下兒童支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)的累積患病率1990年為1.09 %，2000年為1.97 %，2010年為3.02 %[1]，呈上升趨勢(shì)，哮喘已成為兒童時(shí)期的常見(jiàn)病、多發(fā)病。哮喘的反復(fù)發(fā)作不僅影響患兒的身體健康、學(xué)習(xí)和生活，而且也給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的哮喘防治教育與管理可以達(dá)到良好的癥狀控制，并將哮喘相關(guān)死亡、病情惡化、持續(xù)性氣流受限和藥物毒副作用等的風(fēng)險(xiǎn)降至最低的目標(biāo)[2]。盡管哮喘的規(guī)范化管理在我國(guó)已推行多年，但受多種因素影響，哮喘控制水平卻不容樂(lè)觀。第三次全國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示在過(guò)去一年內(nèi)有61.4 %的哮喘患兒仍有喘息發(fā)作，32.1 %的患兒因喘息急診就診，16.3 %的患兒住院治療[1]。 哮喘患兒達(dá)到完全控制的比例僅為3.0 %，部分控制者為44.0 %，未控制者高達(dá)53.0 %[3]。分析哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)是提高兒童哮喘控制水平有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2020年10月上海市第十人民醫(yī)院兒科哮喘與慢性咳嗽門(mén)診就診的、已建立哮喘個(gè)人檔案超過(guò)12個(gè)月的269例患兒為研究對(duì)象，根據(jù)哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷(Children Asthma Control Test，C-ACT或Asthma Control Test，ACT)評(píng)分，將其分為完全控制組182例和控制不良組(控制不良=部分控制+未控制)87例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡6～14歲；(2)符合我國(guó)2016年版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南關(guān)于哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)能配合本研究擬進(jìn)行的各項(xiàng)檢查；(4)無(wú)閉塞性細(xì)支氣管炎、胃食管反流、先天性呼吸道畸形、心臟疾病等影響肺功能的疾?。?5)患兒及其監(jiān)護(hù)人均知情同意，自愿參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn) 資料記錄不全者。

1.2 方法

1.2.1 參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]并結(jié)合上海地區(qū)具體情況制定兒童哮喘調(diào)查問(wèn)卷 調(diào)查內(nèi)容包括患兒的基本資料(年齡、性別、身高、體重等)和哮喘兒童家長(zhǎng)疾病認(rèn)知水平。

1.2.2 兒童哮喘控制測(cè)試 C-ACT問(wèn)卷 適用于4～11歲兒童近4周的哮喘控制水平的評(píng)估，共有7道題目，前4題由患兒自己完成，后3題由患兒家長(zhǎng)完成，總分27分；≤19分代表哮喘未控制，20～23分代表哮喘部分控制，≥24分代表哮喘完全控制。ACT問(wèn)卷適用于12歲及以上兒童近4周哮喘控制水平的評(píng)估，共有5題，均由患兒獨(dú)立完成，總分25分；5～15分代表哮喘未控制，16～19分代表哮喘部分控制，20～25分代表哮喘完全控制。

1.2.3 治療依從性判斷 患兒用藥依從程度采用依從性指數(shù)(compliance index,CI)作為判斷依從性的參數(shù)，CI即已按時(shí)遵醫(yī)囑給藥量×100%。(1)依從性好：能按時(shí)遵醫(yī)囑給藥，CI≥75 %；(2)依從性差：不能按時(shí)遵醫(yī)囑給藥，CI<75 %。

1.2.4 肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患兒在本院診室測(cè)得身高及體重，計(jì)算出BMI=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2，再依據(jù)國(guó)際兒童超重和肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)判斷患兒是否超重或肥胖。見(jiàn)表1。

1.2.5 兒童哮喘控制情況 通過(guò)入組患兒隨訪檔案統(tǒng)計(jì)出患兒過(guò)去12個(gè)月的哮喘發(fā)作次數(shù)、急診就醫(yī)次數(shù)、計(jì)劃外就醫(yī)次數(shù)及住院次數(shù)。

表1 國(guó)際(WHO)篩查兒童超重和肥胖的標(biāo)準(zhǔn)(BMI切點(diǎn))(kg/m2)

2 結(jié)果

2.1 2組患兒病情嚴(yán)重程度分級(jí)比較 建立哮喘檔案時(shí)，2組患兒病情嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。具有可比性。

表2 2組患兒病情嚴(yán)重程度分級(jí)比較

2.2 影響患兒哮喘控制水平的單因素分析 2組患兒在性別、居住地、家庭結(jié)構(gòu)、教育方式、主要照顧者及其文化水平、過(guò)去12個(gè)月急診就醫(yī)及住院次數(shù)、是否是獨(dú)生子女、超重或肥胖方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而2組在年齡、哮喘確診年齡、用藥依從性、病程、哮喘兒童家長(zhǎng)疾病認(rèn)知水平、過(guò)去12個(gè)月哮喘發(fā)作及計(jì)劃外因哮喘就醫(yī)次數(shù)、是否規(guī)范化管理、哮喘家族史、合并鼻炎方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，年齡(r=0.310,P<0.001)、哮喘確診年齡(r=0.823,P<0.001)均與病程呈顯著正相關(guān)。

2.3 病程、確診年齡與兒童哮喘控制水平的年齡分層分析 對(duì)于6～11歲兒童，病程、確診年齡均與兒童哮喘控制水平呈正相關(guān),而對(duì)于12～14歲兒童來(lái)說(shuō)病程、確診年齡與兒童哮喘控制水平無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表4～5。

表3 影響患兒哮喘控制水平的單因素分析

2.4 影響患兒哮喘控制水平的多因素非條件Logistic回歸分析 對(duì)單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：哮喘確診年齡、病程、用藥依從性、兒童家長(zhǎng)疾病認(rèn)知水平、規(guī)范化管理、家族哮喘史、合并鼻炎、過(guò)去12個(gè)月有因哮喘計(jì)劃外就醫(yī)不是兒童哮喘控制不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)；而年齡小、過(guò)去12個(gè)月有哮喘發(fā)作是兒童哮喘控制不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表4 變量賦值表

表5 病程、確診年齡與兒童哮喘控制水平的年齡分層分析

表6 影響患兒哮喘控制水平的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

哮喘是由基因-環(huán)境因素相互影響致反復(fù)發(fā)作的慢性氣道炎癥性疾病，具有明顯家族聚集傾向。父母雙方均無(wú)哮喘，其子代發(fā)生哮喘的概率為15%左右，父母雙方有一方患有哮喘，其子代發(fā)生哮喘的概率為 30%～50%，父母雙方均有哮喘，其子代發(fā)生哮喘的概率達(dá) 80%[5]。本研究發(fā)現(xiàn)家族哮喘史不僅是兒童哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而且還是哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素。這與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致[6-8]。

鼻炎與哮喘屬于“同一氣道，同一疾病”[9]，50 %的鼻炎患者合并哮喘，80 %～95 %哮喘患者合并有鼻炎[10]。本研究哮喘控制不良組中約有84 %的患兒合并鼻炎，明顯高于完全控制組(70 %)，是兒童哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素。這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致[6-7,11]。

關(guān)于起病年齡、病程與兒童哮喘控制水平之間的關(guān)系至今尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。田春雨等[12]人研究發(fā)現(xiàn)起病年齡大是兒童哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素，而黃霞[13]研究發(fā)現(xiàn)起病年齡小是兒童哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素。張曉翠[14]研究發(fā)現(xiàn)病程長(zhǎng)是兒童哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素，而另一研究[4]發(fā)現(xiàn)病程短是兒童哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素。本次研究發(fā)現(xiàn)哮喘確診年齡小、病程短是兒童哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素，其中對(duì)于6～11歲兒童影響更加顯著。其可能合理解釋為：(1)小年齡兒童氣道及免疫功能發(fā)育不完善；(2)小年齡兒童父母更加擔(dān)心藥物副作用；(3)哮喘病程短，家長(zhǎng)重視程度及認(rèn)知水平不足。隨著年齡的增長(zhǎng)，兒童哮喘得到完全控制的可能性會(huì)顯著提高，與既往研究結(jié)果一致[12,15]，可能與兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及激素水平變化相關(guān)。

長(zhǎng)期以來(lái)，家長(zhǎng)普遍缺乏對(duì)哮喘危害性的正確認(rèn)識(shí)。哮喘發(fā)作時(shí)就醫(yī)治療、病情好轉(zhuǎn)又很快放棄治療[16]是導(dǎo)致患兒哮喘控制情況不理想的重要原因。本研究亦有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)：哮喘兒童家長(zhǎng)疾病認(rèn)知水平差、用藥依從性差及未規(guī)范化管理是兒童哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素。

此外本次研究還發(fā)現(xiàn)過(guò)去12個(gè)月頻繁的哮喘發(fā)作、過(guò)多的因哮喘計(jì)劃外就醫(yī)均可增加哮喘控制不良的幾率，尤其是過(guò)去12個(gè)月有哮喘急性發(fā)作是兒童哮喘控制不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究不僅進(jìn)行了兒童哮喘控制不良的危險(xiǎn)因素分析，還進(jìn)一步分析了年齡、哮喘確診年齡與病程的關(guān)系以及確診年齡、病程的年齡分層分析，提高了研究結(jié)果的可靠性，為提高兒童哮喘的控制水平及其他慢病的管理提供了參考依據(jù)。但本研究樣本量有限、隨訪時(shí)間短可能會(huì)影響研究證據(jù)的可信度。后期研究可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、開(kāi)展多中心、大樣本調(diào)查，對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步論證。

綜上所述，提高哮喘診斷水平、早期識(shí)別哮喘并向家長(zhǎng)普及相關(guān)知識(shí)提高其對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)水平及重視度，同時(shí)予以規(guī)范化管理，積極治療合并癥(鼻炎)，有望縮短病程，提高兒童哮喘控制水平。