徐 靜，張祥飛

（宿州市第一人民醫(yī)院麻醉科，宿州 234000）

隨著人民生活水平的提高，越來越多的家長在患兒必須進行手術治療時，選擇全身麻醉的方式，以此降低患兒在手術過程中的痛苦，減小患兒術后對手術過程產(chǎn)生的陰影［1］。與此同時，尤其是患者術后POCD發(fā)生率的升高，使得全身麻醉術后對患者的影響逐漸成為臨床上的關注點［2］。全身麻醉的方式上，主要有吸入麻醉，如七氟烷等，和靜脈麻醉，如丙泊酚等。臨床研究表明，這兩種麻醉方式各有優(yōu)勢，近年來關于這兩種麻醉方式對老年患者術后認知功能的影響的研究較多［3］。但從發(fā)病人群上來講，POCD不僅存在于老年患者中，還在嬰幼兒群體中發(fā)生［4］。不同于老年患者，嬰幼兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并不成熟，認知功能也處于發(fā)育發(fā)展階段，所以本研究以我院行扁桃體聯(lián)合腺樣體切除全麻手術的患兒為研究對象，探究不同全麻麻醉方式對患兒術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月～2020年6月在我院行扁桃體聯(lián)合腺樣體切除全麻手術的患兒80例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，平均分為吸入麻醉組和全屏靜脈組。其中，吸入麻醉組患兒40例，男22例，女18例，年齡3～7歲，平均（5.23±1.19）歲；全屏靜脈組患兒40例，男21例，女19例，年齡3～7歲，平均（4.98±1.23）歲。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倬鈪⑴c本次研究，并簽署知情同意書。且本研究經(jīng)本院倫理委員會批準通過。

1.2 納入與排除標準（1）經(jīng)診斷，確診為扁桃體、腺樣體腫大，且需要進行手術治療［5］；（2）患兒年齡在3～6歲范圍內(nèi)；（3）無高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能障礙等合并癥；（4）術前無認知功能障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）語言表達、行動、聽力均正常，配合進行問卷調(diào)查的患兒及家屬。

1.3 方法兩組患兒均行扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術。術前患兒均未曾服用任何干擾性藥物，并安撫患兒情緒，降低手術恐懼程度。把患兒送入手術室后，第一步先建立靜脈通道并靜滴乳酸鈉林，通過面罩維持患兒術中供氧需求。然后兩組患兒均靜注咪達唑侖（0.04 mg/kg）、芬太尼（2μg/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg）。待患兒肌肉松弛、意識模糊后，兩組患兒均進行氣管插管，連接麻醉機，間斷性注射維庫溴銨，保持肌肉松弛、意識模糊狀態(tài)。吸入麻醉組患兒采用七氟烷吸入麻醉，劑量為3.0μg/kg。全屏靜脈組患兒采用瑞芬太尼和丙泊酚全屏靜脈麻醉，靜注量為0.06～0.15μg/（kg·h）。手術過程中要實時密切監(jiān)測患兒的各項生命體征情況，如血壓、心率、心電圖等，根據(jù)具體情況調(diào)整麻醉劑給藥量。術后根據(jù)患兒具體情況給予消炎、鎮(zhèn)痛等常規(guī)護理措施。

1.4 觀察指標及評估方法（1）采用貝利嬰幼兒認知量表Ⅲ（Bayley scales of infant and toddler development，BSIDⅢ）［6］一對一在安靜環(huán)境中對80例患兒術前24 h、術后6 h以及術后24 h的認知功能進行評估。BSID Ⅲ的檢測項目包括認知、語言、身體動作、社會性情緒、適應行為五大領域，前三者由醫(yī)院醫(yī)生、護士等專業(yè)人員操作評估，每次應先與患兒及家屬進行充分溝通、安撫，爭取家屬同意后，方可進行評估。后兩者則是由醫(yī)生、護士等專業(yè)人員對患兒家屬進行指導，通過家屬對術后患兒在生活中的表現(xiàn)觀察，由家屬填寫問卷。五大領域之一的認知領域下主要包含10個維度，分別對患兒的感知覺發(fā)展、探索與操作、客體關聯(lián)性、概念建立、記憶力、習慣、視力、視覺偏好、客體永久性、認知加工進行評估。第二個，語言領域則可細化為患兒語言的表達與對他人語言上的理解能力。第三個，身體動作領域則包含粗大動作和精細動作兩大塊，這部分旨在評估患兒的運動控制力、平衡力、運動規(guī)劃等。第四個，社會性情緒主要是對患兒人際交往模式，及產(chǎn)生的社會性情緒的處理能力、發(fā)展及缺陷進行評估。第五個，適應行為則是通過家長對患兒的日常生活觀察，對患兒與周圍環(huán)境的適應程度進行評價，這部分大致可分為人際交流、社區(qū)應用、生活技能、居家能力、健康安全、休閑娛樂、自理能力、自我管理、社會交往、身體機能10個維度。

POCD的診斷采用Z計分法，五項檢測中，若患兒某兩項檢測得分均低于1.96時，則可判定為POCD。

1.5 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以mean±SD表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)行配對t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，組間行χ2檢驗。若P＜0.05，則表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時間點BSID Ⅲ 評分比較術前24 h，兩組患兒BSID Ⅲ評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 6 h，與術前 24 h 比較，兩組 BSID Ⅲ評分均明顯下降（P＜0.05）；術后24 h，與術前24 h比較，吸入麻醉組BSID Ⅲ評分均明顯降低（P＜0.05），全憑靜脈組“認知”“身體動作”評分雖低于術前24 h，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其他領域評分均明顯低于術前24 h（P＞0.05）。組間比較，術后6 h、術后24 h全屏靜脈組患兒BSID Ⅲ評分均明顯高于吸入麻醉組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒不同時間BSID Ⅲ評分評分比較（分）

2.2 兩組患兒認知功能障礙發(fā)生率比較術前兩組患兒POCD發(fā)生率均為0.00%。術后6 h，全屏靜脈組患兒POCD發(fā)生率（15.00%）明顯低于吸入麻醉組（35.00%），且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后24 h，全屏靜脈組患兒POCD發(fā)生率（2.50%）低于吸入麻醉組（12.50%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒POCD發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 結(jié)論

隨著人民生活水平的提高，越來越多的家長在患兒必須進行手術治療時，選擇全身麻醉的方式，以此降低患兒在手術過程中的痛苦，減小患兒術后對手術過程產(chǎn)生的陰影［1］。全身麻醉方式確實有很多優(yōu)勢，但與此同時也會對患兒的認知功能產(chǎn)生一定程度的障礙影響。術后認知障礙（POCD）臨床上可表現(xiàn)為部分記憶缺失、語言理解及控制能力低下、身體動作不協(xié)調(diào)、產(chǎn)生恐懼等不良情緒、失眠等［7］。POCD產(chǎn)生的機制有很多，但具體描述尚不明確，可能與手術過程中的創(chuàng)傷所導致的人體應激反應有關，應激反應越強烈，身體耗能越多，需氧量也越多［8］。再者麻醉劑的選擇、麻醉時間、麻醉方法、麻醉劑量也都會對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成不同程度的影響。具臨床研究表明，POCD的發(fā)生人群主要是進行手術的老年患者及嬰幼兒［9］。老年患者主要是其肝腎功能不同程度衰退，對術中進入體內(nèi)的麻醉劑的代謝程度不同，產(chǎn)生應激反應的同時就可能引起失代償反饋，綜合因素之下導致臨床老年患者術后POCD發(fā)生率較高，甚者有可能引起老年癡呆等癥狀［10］。嬰幼兒則是處于生長發(fā)育階段，尤其3～6歲的孩子，其社會認知逐漸深入，行為認知也逐漸深刻?？梢愿鶕?jù)外界事物及規(guī)則開始獨立進行思考，行為控制力逐漸增強，情緒上的感知能力也在這一年齡段逐漸強化，是成長發(fā)育的重要時期。因而麻醉方式對其認知功能的影響對其未來智力發(fā)展、人格樹立等很重要［11］。

針對患兒的全身麻醉方式一般為全憑靜脈麻醉和吸入麻醉兩種。吸入麻醉臨床常使用氟烷或七氟烷等麻醉劑，通過喉罩給予。臨床上使用七氟烷進行全身麻醉的優(yōu)點有很多，如麻醉快速，氣味比較利于患兒接受，對患兒的氣道刺激性較低，可降低患兒恐懼情緒［12］。另有研究表明［13］，吸入七氟烷麻醉，患者蘇醒時間較快，血流動力學較為穩(wěn)定，這可能與其在血液中溶解度低有關。但也有研究表明這種麻醉方式可導致患兒術后情緒發(fā)生改變，對患兒術后認知功能產(chǎn)生一定的影響，這也可能與吸入麻醉過程過程中，氣管插管拔管導致患兒應激反應增加，血壓上升，應激激素大量分泌有某種程度關系［14］。靜脈麻醉中，瑞芬太尼和丙泊酚是最為常用的麻醉劑［15］。本研究就是通過對比這兩種臨床常用的麻醉方式，探究對患兒認知功能損傷較小的相對更優(yōu)方案。本研究數(shù)據(jù)顯示，術后6 h，與術前24 h比較，兩組患兒BSID Ⅲ評分均明顯下降，說明這兩種麻醉方式都會對患兒產(chǎn)生不同程度的較為明顯的認知功能損傷；術后24 h，與術前24 h比較，吸入麻醉組患兒BSID Ⅲ評分均明顯降低，全屏靜脈組患兒“認知”“身體動作”評分雖低于術前24 h，但差異無統(tǒng)計學意義，其他領域評分均明顯低于術前24 h。說明患兒的這種認知功能損傷逐漸恢復，全屏靜脈麻醉恢復的更為迅速，尤其對患兒的“認知”和“身體動作”影響??；組間比較，術后6 h、術后24 h全屏靜脈組患兒BSID Ⅲ評分均明顯高于吸入麻醉組，且差異具有統(tǒng)計學意義。說明相對于吸入麻醉這種方式，全屏靜脈麻醉對患兒認知功能損傷程度較小，且恢復程度更好。術后6 h，全屏靜脈組患兒POCD發(fā)生率（15.00%）明顯低于吸入麻醉組（35.00%），且差異具有統(tǒng)計學意義。術后24 h，全屏靜脈組患兒POCD發(fā)生率（2.50%）低于吸入麻醉組（12.50%），但差異無統(tǒng)計學意義。說明兩種麻醉方式均相對較為安全，但二者相比之下，全屏靜脈麻醉對患兒認知功能損傷程度低，更利于快速恢復。

兩種麻醉方式均安全可取，全憑靜脈麻醉對患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷小，術后認知功能恢復迅速，更利于恢復，具有臨床推廣價值。