張新華 高華 楊郗 李松 陳利云 孫金海

摘 要 目的：對上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)居家高齡老人對家庭醫(yī)生服務利用的情況進行調查分析，探討影響其利用家庭醫(yī)生服務的相關因素。方法：于2019年9—11月采用整群抽樣方法抽取上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄4個居委的居家高齡老人作為調查對象。以Andersen-Newman行為模型為理論基礎編制調查問卷，共發(fā)放問卷650份，回收645份，其中有效問卷620份，問卷有效回收率95.4%。結果：620名居家高齡老人對家庭醫(yī)生服務的利用情況為“健康管理與評估”服務419名（67.6%），“定期體檢”服務443名（71.5%），“健康教育與咨詢”服務404名（65.2%），“門診治療”服務518名（83.5%），“轉診”服務302名（48.7%）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，居家高齡老人對不同家庭醫(yī)生服務項目的利用主要受需求因素影響。結論：需求因素是東明社區(qū)居家高齡老人利用家庭醫(yī)生服務的主要影響因素，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應從居家高齡老人的實際健康需求出發(fā)，為其提供更有針對性和可及性的家庭醫(yī)生服務。

關鍵詞 居家高齡老人；家庭醫(yī)生服務利用需求；Andersen-Newman行為模型；影響因素分析

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）06-0010-05

Study of influencing factors of family doctor service utilization of the elderly at home based on Andersen-Newman mode

ZHANG Xinhua1， GAO Hua2， YANG Xi1， LI Song1， CHEN Liyun1， SUN Jinhai3（ 1.Dongming Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200123， China； 2.Department of Neurology of Sixth Peoples Hospital， Shanghai 201306， China； 3.Department of Health Management， Naval Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the utilization of family doctor services by the elderly at home in Dongming Community， Pudong New District， Shanghai to explore the related factors affecting the utilization of family doctor services. Methods： From September to November 2019， the cluster sampling method was adopted to select the elderly at home from 4 neighborhood committees under the jurisdiction of Dongming Community Health Service Center in Pudong New District of Shanghai as the investigation objects. Based on the Andersen-Newman behavioral mode， a total of 650 questionnaires were issued and 645 were recovered， of which 620 were valid and the effective recovery rate was 95.4%. Results： The utilization of family doctor services by 620 elderly people at home was as the following： 419（67.6%） of the “health management and assessment” service， 443（71.5%） of the “regular physical examination” service， 404（65.2%） of the “health education and consultation” service， 518（83.5%） of the “out-patient treatment” service， and 302（48.7%） of the “referral” service. The results of multivariate logistic regression analysis showed that the utilization of different family doctor service items by the elderly at home was mainly affected by demand factors. Conclusion： The demand factor is the main influencing factor for the elderly in Dongming Community to use family doctor service， and the community health service centers should provide more targeted and accessible family doctor services for the elderly from the actual health needs of the elderly at home.

KEY WORDS elderly people at home； family doctor service utilization demand； Andersen-Newman behavioral mode； analysis of influencing factor

*基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會衛(wèi)生計生科研項目（PW-2017C-4）

隨著老年人口的增長和人均壽命的延長，高齡老人的健康狀況和生活質量已成為重要的社會公共問題。目前，高齡老人存在患病率高、家庭醫(yī)生服務利用率低的問題，國內(nèi)學者針對此類問題開展了諸多研究[1-3]，認為主要原因為家庭醫(yī)生提供的服務不能完全滿足老年人的健康需要[4-5]。本次研究針對上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)居家高齡老人對家庭醫(yī)生服務利用的情況進行問卷調查，并以Andersen-Newman模型為基礎，通過構建影響居家高齡老人利用家庭醫(yī)生服務的分析模型，探討影響其利用家庭醫(yī)生服務的相關因素，為社區(qū)衛(wèi)生服務中心完善家庭醫(yī)生服務項目提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年9—11月采用整群抽樣方法抽取上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務中心所轄4個居委的650名居家高齡老人作為調查對象，居委總數(shù)為37個。調查對象納入標準為：（1）居家養(yǎng)老者；（2）年齡≥80歲者；（3）愿意接受本次調查者。排除標準為：（1）不能獨立完成問卷且無法向家屬表達意愿者。居家高齡老人中，男性253名（40.8%），女性367名（59.2%）；90歲以上72名（11.6%）；大學及以上學歷的73名（11.8%）；已婚者274名（44.2%）；退休前為機關/事業(yè)單位管理者的75名（12.1%）；個人月均可支配收入1 000元以下的12名（1.9%），4 000元以上的307名（49.5%）；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的600名（96.8%）；子女個數(shù)為1個的121名（19.5%）；夫妻與1個子女同住的137名（22.1%）。

1.2 研究方法

本次調查以Andersen和Newman[6]提出的AndersenNewman行為模型為理論基礎編制問卷，該模型將衛(wèi)生服務項目利用的影響因素歸納為：（1）傾向因素；（2）需求因素；（3）促使因素。問卷內(nèi)容包括：（1）基本信息（傾向因素），包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、曾從事職業(yè)類型、子女個數(shù)和居住狀況；（2）健康狀況（需求因素），包括個人健康狀況、疼痛程度、兩周內(nèi)是否罹患疾病、1年內(nèi)是否因罹患疾病而住院和半年內(nèi)是否罹患慢性病；（3）經(jīng)濟狀況和可利用的區(qū)域衛(wèi)生服務資源（促使因素），包括個人月均可支配收入、醫(yī)療保障類型、個人所在的社區(qū)資源和醫(yī)療服務可及性等；（4）對家庭醫(yī)生提供的服務項目利用情況，包括定期體檢、健康教育與咨詢、門診治療、轉診、藥事服務、家庭病床服務和簽約家庭醫(yī)生等。

由上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員擔任調查員，負責問卷的發(fā)放與回收工作。被調查者在調查員的指導下填寫問卷，不能獨立填寫問卷的由其家屬或陪護員代為填寫。本次研究共發(fā)放問卷650份，回收645份，其中有效問卷620份，問卷有效回收率95.4%。

1.3 調查工具

（1）歐洲五維健康量表（EuroQol five-dimensional questionaire，EQ-5D）：EQ-5D包含5個維度，分別為行動能力、自己照顧自己能力、日?；顒幽芰?、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁；每個維度包含3個水平，分別為沒有任何困難、有些困難、有極度困難[7]。本文采用SUN等[8]根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)所構建的效用積分值體系計算EQ-5D健康指數(shù)，分值≤0.55為健康狀況較差，分值在0.55～0.80代表健康狀況中等，分值>0.80為健康狀況較好。

（2）視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：VAS常用于臨床疼痛評估，評估方法為使用一條長約10 cm的游動標尺，標尺上標有10個刻度，兩端分別標識“0”分和“10”分，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛，自評分數(shù)越高代表疼痛程度越高[9]。

1.4 質量控制

在正式調查開始前，對調查員進行問卷調查注意事項培訓。問卷回收后，對所采集的數(shù)據(jù)進行完整性和準確性審核。

1.5 統(tǒng)計學分析

選取單因素分析中P<0.15的自變量納入多因素Logistic回歸模型分析居家高齡老人對家庭醫(yī)生服務項目利用的影響因素；采用Azen和Traxel[10]提出的Logistic模型中自變量相對重要性優(yōu)勢分析方法，計算傾向因素、需求因素和促使因素的調整R2值和相對重要性權重，相對重要性權重值越高，代表居家高齡老人對家庭醫(yī)生服務的利用需求受該因素影響的程度越大。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 家庭醫(yī)生服務利用情況

620名居家高齡老人對家庭醫(yī)生服務的利用情況為“健康管理與評估”服務419名（67.6%），“定期體檢”服務443名（71.5%），“健康教育與咨詢”服務404名（65.2%），“門診治療”服務518名（83.5%），“轉診”服務302名（48.7%），“藥事服務”382名（61.6%），“家庭病床”服務1名（0.2%），“簽約家庭醫(yī)生”服務370名（59.7%），“長處方”服務260名（41.9%），“延伸處方”服務102名（16.5%）。

2.2 家庭醫(yī)生服務利用影響因素分析

2.2.1 單因素分析

由于僅1名調查對象利用過家庭病床服務，故未做家庭病床服務單因素分析，對居家高齡老人家庭醫(yī)生服務利用具有統(tǒng)計學意義的影響因素見表1（P<0.05）。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析

以是否利用家庭醫(yī)生服務為因變量，以單因素分析中P<0.15的變量為自變量進行多因素Logistic回歸模型分析，賦值情況見表2。分析結果顯示，對居家高齡老人家庭醫(yī)生服務利用具有統(tǒng)計學意義的影響因素見表3（P<0.05）。

2.3 家庭醫(yī)生服務利用影響因素分析

以logistic模型中的結果為權重值，計算傾向因素、需求因素和促使因素之間的調整R2值和相對重要性權重（各個項目因素占總和百分比），結果顯示需求因素的各個服務項目調整R2值和相對重要性權重值均高于其他兩個因素，居家高齡老人對不同家庭醫(yī)生服務項目的利用主要受需求因素影響（表4）。

3 討論

3.1 慢性病及住院居家老人更需要得到關注

東明社區(qū)居家高齡老人利用率最高的3項家庭醫(yī)生服務項目分別為“門診治療”（83.5%）、“定期體檢”（71.5%）和“健康管理與評估”（67.6%）。相較其他服務項目，家庭病床服務利用率最低，這可能與居家高齡老人普遍具備生活自理能力、未達到家庭病床建床標準有關。單因素分析結果顯示，“半年內(nèi)罹患慢性病”涉及7個服務項目，“1年內(nèi)因罹患疾病而住院”涉及5個服務項目，提示家庭醫(yī)生應更多地關注罹患慢性病及需住院治療的居家高齡老人。

3.2 家庭醫(yī)生服務項目利用影響因素存在差異

多因素Logistic回歸分析顯示，居家高齡老人對不同家庭醫(yī)生服務項目的利用影響因素存在差異，但均以需求因素為主。需求因素中符合“半年內(nèi)罹患慢性病”的居家高齡老人對7項家庭醫(yī)生服務的利用均有影響，說明罹患慢性病的居家高齡老人對家庭醫(yī)生服務的利用率相對較高?！癊Q-5D生命質量評分在0.55～0.80之間的居家老齡老人”對4項家庭醫(yī)生服務的利用均有影響，說明該評分段人群存在一定的健康問題但健康問題并不嚴重，因此對于提供基本醫(yī)療服務的家庭醫(yī)生利用率相對較高，同時也提示我們，家庭醫(yī)生對目前尚未表現(xiàn)出健康問題或健康狀況不佳的居家高齡老人應主動給予關注。

3.3 需求因素是影響家庭醫(yī)生服務利用的主要因素

Anderson-Newman模型分析結果顯示，納入研究的家庭醫(yī)生服務項目主要受需求因素的影響，其次是傾向因素和促使因素。需求因素包含的具體內(nèi)容與居家高齡老人的客觀健康狀況密切相關，因此居家高齡老人對家庭醫(yī)生提供的服務存在剛性需求。傾向因素中的居住狀況屬于可改變因素，本次調查結果顯示夫妻與1個子女同住的高齡老人簽約家庭醫(yī)生的比例較高，提示家庭醫(yī)生可針對居家高齡老人同住家屬進行簽約服務宣傳，從而提升對家庭醫(yī)生服務的利用率。促使因素中的個人月均可支配收入、醫(yī)療保障類型、個人所在社區(qū)資源等均屬于較難改變的影響因素，因此對于家庭醫(yī)生服務利用的影響相對較低。

綜上所述，需求因素是東明社區(qū)居家高齡老人利用家庭醫(yī)生服務的主要影響因素，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應從居家高齡老人的實際健康需求出發(fā)，為其提供更有針對性和可及性的家庭醫(yī)生服務。

參考文獻

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