關 瑩，冼少榮，陳 蝶，童玉燕

(海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院超聲科，海口 570102)

近年來，隨著二孩政策的全面開放，再妊娠產(chǎn)婦數(shù)量激增，而懷孕及分娩對女性盆底支持結(jié)構(gòu)存在著不容忽視的影響[1]，易導致盆底功能障礙性疾病(PFD)發(fā)生，進而嚴重影響產(chǎn)后女性的身心健康[2]。近年來經(jīng)會陰四維超聲逐漸應用于盆底功能檢查[3-4]，本研究應用經(jīng)會陰四維超聲觀察再妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能的變化，為臨床及早期干預治療提供更多的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年10月在本院規(guī)律產(chǎn)檢并經(jīng)陰道分娩的自然妊娠產(chǎn)婦60例，詳細記錄產(chǎn)婦的一般臨床資料[包括孕產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、孕后期體重指數(shù)(BMI)、胎兒體重及頭圍大小等]，按照產(chǎn)次不同分為再次妊娠組(二次經(jīng)產(chǎn)產(chǎn)后女性30例)和初次妊娠組(初產(chǎn)產(chǎn)后女性30例)。兩組納入標準：足月妊娠，單胎，頭位。排除標準：有流產(chǎn)史、先兆早產(chǎn)、前置胎盤、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、器械助產(chǎn)。再次妊娠組與初次妊娠組的孕產(chǎn)婦年齡、孕后期BMI、胎兒體重及胎兒頭圍等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。同時選擇健康成年未妊娠女性30名作為對照組，平均年齡(26.32±3.27)歲。所有受檢者檢查前均簽署盆底超聲檢查知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理學委員會審核。

表1 再次妊娠組與初次妊娠組一般情況比較

1.2 方法

采用美國GE Volusion E8 彩色超聲診斷儀，RIC5-9D容積探頭，頻率5.0～9.0 MHz;中國邁瑞Resona 8彩色超聲診斷儀，DE10-3U容積探頭，頻率3.5～9.5 MHz。受檢者檢查前排空尿液，以膀胱殘余尿20～50 mL為宜。取截石位，探頭外覆保護膜，內(nèi)外層均涂足量耦合劑。檢查前訓練受檢者練習Valsalva 動作。將探頭壓力適中置于會陰部，圖像清晰顯示正中矢狀切面時，啟動四維掃查模式，分別在靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下獲得二維及四維圖像并存儲，觀察不同狀態(tài)下盆膈裂孔形態(tài)及連續(xù)性，測量盆膈裂孔前后徑(levator hiatal AP，LHAP)、盆膈裂孔左右徑(levator hiatal LR，LHLR)、盆膈裂孔面積(levator hiatal area，LHA)，對3組檢測結(jié)果進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 盆膈裂孔聲像學表現(xiàn)

正常肛提肌裂孔呈菱形，結(jié)構(gòu)完整緊湊，盆膈裂孔內(nèi)從前向后呈直線依次為尿道、陰道、直腸，盆膈裂孔兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌對稱且連續(xù)性好,見圖1A。Valsalva 狀態(tài)下初次妊娠產(chǎn)后42 d盆膈裂孔呈類菱形，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌變薄，厚薄不均，見圖1B，再次妊娠產(chǎn)后42 d盆膈裂孔呈類栯圓形，兩側(cè)恥骨內(nèi)臟肌變薄，不對稱，盆膈裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，見圖1C。

A:對照組LHA；B:初次妊娠產(chǎn)后42 d LHA；C:再次妊娠產(chǎn)后42 d LHA。

2.2 再次妊娠組、初次妊娠組及對照組盆膈裂孔測量參數(shù)比較

再次妊娠組、初次妊娠組及對照組在靜息和 Valsalva 狀態(tài)下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。初次妊娠組的各指標水平高于對照組(P<0.05)，再次妊娠組的各指標水平均高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同狀態(tài)下盆膈裂孔測量參數(shù)比較

3 討 論

PFD是指各種原因?qū)е屡枨恢С纸Y(jié)構(gòu)薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病[2,5-6]，嚴重影響女性的生活質(zhì)量[7]。研究顯示妊娠分娩是導致PFD的最主要獨立危險因素之一[6-7]。通常情況孕后期產(chǎn)婦的盆底合力會直接作用于盆膈裂孔，而后者作為盆底最為薄弱的區(qū)域卻起著支撐盆腔內(nèi)臟器結(jié)構(gòu)的主要作用[6]。因此，如何早期評價孕產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔的形態(tài)及功能改變對臨床早期預防PFD發(fā)生十分重要。以往對盆底組織結(jié)構(gòu)檢查多采用盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分級、棉簽試驗、尿動力學等臨床間接試驗，其準確性不高。近年來隨著盆底結(jié)構(gòu)影像學技術(shù)越來越成熟，包括X射線盆腔臟器造影術(shù)、螺旋計算機體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)及超聲成像等技術(shù)開始應用于盆底檢查。但X射線盆腔臟器造影術(shù)由于需使用造影劑，不適合過敏人群使用[8]，CT對復雜的盆底軟組織結(jié)構(gòu)分辨力較低且存在電離輻射，應用價值有限。MRI雖然在軟組織分辨力方面具有絕對的優(yōu)勢[9]，但MRI價格昂貴、成像時間長，以及易受運動、磁場等影響，無法作為盆底常規(guī)檢查開展。近年來，經(jīng)會陰三維、四維超聲開始應用于盆底，其重建后的聲像圖可直觀動態(tài)地觀察盆底結(jié)構(gòu)的特點，清晰度已與MRI相媲美，且4D View 軟件具有回放功能，能清晰觀察組織的運動情況[10]。

本組研究通過經(jīng)會陰四維超聲成像對產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)特點進行觀察，多切面、連續(xù)觀察盆膈裂孔形態(tài)及肛提肌纖維特點，并結(jié)合實時觀察增加腹壓時肛提肌裂孔擴張的程度對盆底結(jié)構(gòu)進行全面評價。結(jié)果顯示超聲聲像圖可以清晰顯示盆膈裂孔的形態(tài)學及功能學特點，通過測量分析產(chǎn)婦盆膈裂孔的形態(tài)及LHA顯示，初次妊娠組在靜息狀態(tài)下LHA明顯大于對照組，再妊娠組在靜息狀態(tài)下LHA大于初次妊娠組，提示盆膈裂孔的順應性會隨著妊娠次數(shù)增加而減低，說明妊娠可能會增加盆底結(jié)構(gòu)功能降低的風險。同時超聲聲像圖可在一定程度上顯示肌纖維結(jié)構(gòu)松弛，甚至損傷致使局部中斷回聲改變，而這種現(xiàn)象在再妊娠產(chǎn)婦中顯示得更為明顯，分析其原因可能是妊娠過程中激素水平的變化及妊娠子宮對盆底逐漸加壓導致盆底肌肉松弛，同時經(jīng)陰道順產(chǎn)時肛提肌肌纖維會因胎兒的壓迫受到持續(xù)牽拉損傷，以及胎頭著冠時損傷會陰部神經(jīng)，導致其所支配的肌纖維功能缺陷，或胎頭長時間壓迫導致周圍組織缺氧、壞死，最終導致盆膈裂孔結(jié)構(gòu)擴大甚至嚴重的PFD發(fā)生。另外，由于產(chǎn)后肛提肌收縮功能未能得到有效恢復，再次妊娠會加重肛提肌及其他附屬結(jié)構(gòu)的適應性擴張，導致靜息狀態(tài)下LHA顯著大于其他兩組。為了進一步評估盆底肌纖維的動態(tài)收縮功能，本研究囑患者在Valsalva狀態(tài)下進行超聲檢查，聲像圖結(jié)果顯示3組盆膈裂孔的LHA差別更為明顯，說明妊娠次數(shù)的增加可能會在一定程度上降低盆底肌纖維的順應性，導致盆膈裂孔結(jié)構(gòu)發(fā)生不斷損傷重塑，進而改變盆膈裂孔大小，造成盆底結(jié)構(gòu)的整體性破壞及PFD的形成[11-12]。本研究通過動態(tài)超聲觀察到盆底肌纖維結(jié)構(gòu)在一定程度上受損，表現(xiàn)為肌纖維結(jié)構(gòu)順應性降低，甚至部分回聲減低，且研究已證實Ⅰ類肌纖維下降可能與盆腔臟器脫垂有關，而Ⅱ類肌纖維下降可能與產(chǎn)后尿失禁有關[13]，通過經(jīng)會陰超聲可更為準確直觀地監(jiān)測這一改變。當然，也有研究報道新生兒平均出生體重、胎兒出生頭圍、分娩方式、孕期增重等也是加重再妊娠女性PFD的重要因素[14-15]，為此本研究對初次妊娠及再妊娠各組的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果顯示上訴因素在本研究中差異無統(tǒng)計學意義，使得研究數(shù)據(jù)更為可靠。

再次妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底肌再次損傷率較高，因此應加強再次妊娠產(chǎn)婦妊娠期和圍生期的健康宣教，產(chǎn)后盡早進行盆底檢查及康復訓練，可有效延遲嚴重PFD的發(fā)生。通過經(jīng)會陰四維超聲可將復雜的盆底結(jié)構(gòu)直觀立體地呈現(xiàn)出來，并能夠從形態(tài)學和功能學方面綜合評價盆底異常，早期檢出臨床不易發(fā)現(xiàn)的輕度盆底功能障礙和肛提肌損傷，為臨床早期評估和干預PFD提供參考依據(jù)。