徐曉涵 頡博聞 蔡崢 趙榮生

摘 要 目的：探索門診藥房精細(xì)化管理模式，提高門診藥房工作效率和服務(wù)質(zhì)量。方法：從我院醫(yī)院信息與大數(shù)據(jù)中心調(diào)取門診患者取藥相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)傳統(tǒng)管理模式下的門診藥房處方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過魚骨分析法發(fā)現(xiàn)可能影響患者候藥時(shí)間和藥房工作效率及質(zhì)量的因素，采用質(zhì)量管理工具4M1E法對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行改進(jìn)并實(shí)施精細(xì)化管理。選擇改進(jìn)前、精細(xì)化管理第1階段及第2階段各10個(gè)工作日的處方數(shù)據(jù)，對(duì)改進(jìn)前后的藥師工作效率、患者平均候藥時(shí)間、調(diào)配差錯(cuò)和盤點(diǎn)錯(cuò)誤等進(jìn)行對(duì)比分析，以評(píng)價(jià)精細(xì)化管理的實(shí)施效果。結(jié)果：通過魚骨圖分析發(fā)現(xiàn)，影響患者候藥時(shí)間和我院門診藥房工作效率及質(zhì)量的因素包括人員因素、機(jī)器因素、物料因素、方法因素、環(huán)境因素等，如人員上崗人數(shù)和時(shí)間分配不合理、機(jī)器老化等。實(shí)施精細(xì)化管理后，我院門診藥房采取了調(diào)整人員上崗時(shí)間并細(xì)化績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)方案、維護(hù)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)并更新處方掃描設(shè)備、設(shè)立臨時(shí)藥柜并優(yōu)化貨位號(hào)、加強(qiáng)藥品管理和相關(guān)人員培訓(xùn)、開設(shè)特色單品種發(fā)藥窗口等多種措施。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在實(shí)施精細(xì)化管理的第1階段，我院門診藥房10個(gè)工作日的調(diào)劑處方數(shù)和處方條目數(shù)均有小幅上漲，門診藥房因上崗人數(shù)減少且開放窗口數(shù)量和時(shí)間有所變化，上崗人員累計(jì)工作時(shí)長(zhǎng)由1 680 h減少至1 440 h;人均每小時(shí)調(diào)劑處方數(shù)和處方條目數(shù)分別由52.0張、58.7個(gè)增加至65.1張、69.6個(gè)（P<0.05）;收集到的調(diào)配差錯(cuò)數(shù)量由30條減少為5條，患者候藥時(shí)間和盤點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)未見有明顯變化。在第2階段，在我院門診藥房調(diào)劑處方量相近的情況下，藥師人均每小時(shí)調(diào)劑處方數(shù)和處方條目數(shù)分別由改進(jìn)前的52.0張、58.7個(gè)增加至59.9張、67.3個(gè)（P<0.05），患者的平均候藥時(shí)間由9.30 min縮短到7.32 min（P<0.05）;經(jīng)進(jìn)一步細(xì)化差錯(cuò)數(shù)據(jù)收集方式和調(diào)整績(jī)效激勵(lì)方案后，門診藥房調(diào)配差錯(cuò)上報(bào)數(shù)增加至75條，盤點(diǎn)錯(cuò)誤由5條降為0條。結(jié)論：我院門診藥房通過4M1E法進(jìn)行精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)了工作效率和質(zhì)量的提升，縮短了患者的候藥時(shí)間。

關(guān)鍵詞 門診藥房;精細(xì)化管理;4M1E法;效果評(píng)價(jià);工作效率

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore refined management mode of outpatient pharmacy， and to improve the efficiency and quality of outpatient pharmacy service. METHODS： From the hospital information and big data center of our hospital， the outpatient pharmacy prescription data under the traditional management mode were collected; fish bone analysis was used to find out the factors that may affect the waiting time of patients， the work efficiency and quality of pharmacy; 4M1E method was adopted to improve the related problems and implement refined management. The prescription data of 10 working days before improvement， stage 1 and stage 2 of refined management were selected. The work efficiency of pharmacists， average waiting time of patients， dispensing errors and inventory errors before and after the improvement were compared and analyzed to evaluate the effects of refined management. RESULTS： By fishbone diagram， the factors influencing the waiting time of patients， the work efficiency and quality of outpatient pharmacy service in our hospital included personnel factors， machine factors， material factors， method factors， environmental factors， such as the number of personel and time alloction was unreasonable， the machine was aging， etc. After the implementation of refined management， the outpatient pharmacy of our hospital had taken a variety of measures， such as adjusting the staff working time and refining the performance reward scheme， maintaining the automatic dispensing machine and updating the prescription scanning equipment， setting up temporary drug containers and opti- mizing the location number， strengthening drug management and relevant personnel training， openning the window of characteristic single variety dispensing. The statistical results showed that in the first stage of fine management， the number of dispensing prescriptions and the number of prescription items in the outpatient pharmacy of our hospital increased slightly in 10 working days. Due to the decrease of the number of on-the-job staff and the change of the number and time of open windows， the cumulative working hours of on-the-job staff decreased from 1 680 hours to 1 440 hours;the number of dispensing prescriptions and prescription items per hour per capita increased from 52.0 pieces， 58.7 to 65.1 pieces， 69.6 （P<0.05）; the number of dispensing errors decreased from 30 to 5; there was no significant change in waiting time of patients and inventory errors. In the second stage of fine management， when the amount of dispensing prescriptions in outpatient pharmacy of our hospital was similar， the number of dispensing prescriptions and the number of prescription items per hour per capita increased from 52.0 pieces， 58.7 to 59.9 pieces， 67.3， respectively （P<0.05）; the average waiting time of patients decreased from 9.30 min to 7.32 min （P<0.05）. After further refining the error data collection method and adjusting the performance incentive scheme， the number of dispensing errors in outpatient pharmacy increased to 75， and the number of inventory errors decreased from 5 to 0. CONCLUSIONS：By 4M1E method， outpatient pharmacy of our hospital carry out refined management， to achieve the improvement of work efficiency and quality， shorten the waiting time of patients

KEYWORDS? ?Outpatient pharmacy; Refined management; 4M1E method; Effect evaluation; Work efficiency

近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張對(duì)我國衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展造成了嚴(yán)重的影響[1]。隨著我國社會(huì)人口老齡化的加劇和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公眾對(duì)醫(yī)療的需求不斷增加，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也在逐漸提高[2]。我國醫(yī)療服務(wù)的人文環(huán)境、舒適化程度與發(fā)達(dá)國家相比還有較為明顯的差距[3]。在門診診療環(huán)節(jié)中，處方調(diào)配核發(fā)是患者就診的最后一個(gè)步驟，其服務(wù)速度及服務(wù)質(zhì)量直接影響著患者的心理、情緒，也影響著患者對(duì)整個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)[4-5]。門診藥房工作效率不僅會(huì)影響患者的候藥時(shí)間，還會(huì)導(dǎo)致其滯留在空間有限的候藥大廳內(nèi)，降低患者滿意度、增加安全隱患。如何利用有限資源和科學(xué)方法提高門診藥房工作效率和質(zhì)量、縮短患者候藥時(shí)間、減少門診大廳候藥人數(shù)，是醫(yī)院門診藥房管理改革的重要目標(biāo)。

精細(xì)化管理是一種科學(xué)、高效的集約化管理方式。近年來，有研究報(bào)道顯示，精細(xì)化管理理念在現(xiàn)代醫(yī)院管理中有較好的應(yīng)用價(jià)值，有助于改善醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[6]?；诖?，我院自2018年8月開始嘗試將精細(xì)化管理引入門診藥房，采用質(zhì)量管理工具4M1E法[人（Man）、機(jī)器（Machine）、物料（Material）、方法（Method）、環(huán)境（Environment）]優(yōu)化工作流程，取得了較好的成效?，F(xiàn)將我院的相關(guān)措施及實(shí)施效果報(bào)道如下，以期為提高我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥房工作效率和服務(wù)質(zhì)量提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究方法

從我院醫(yī)院信息與大數(shù)據(jù)中心調(diào)取門診患者取藥的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)傳統(tǒng)管理模式下的門診藥房處方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過魚骨分析法發(fā)現(xiàn)可能影響候藥人數(shù)和患者候藥時(shí)間的因素，采用4M1E法對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行改進(jìn)并實(shí)施精細(xì)化管理，對(duì)改進(jìn)前后的患者平均候藥時(shí)間、藥師工作效率、調(diào)配差錯(cuò)和盤點(diǎn)錯(cuò)誤等進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 數(shù)據(jù)收集及處理

為避免管理初期磨合階段數(shù)據(jù)的不穩(wěn)定性和節(jié)假日門診量的影響以及盤點(diǎn)日對(duì)門診藥房工作人員效率的影響，本研究選取落實(shí)精細(xì)化管理2年內(nèi)穩(wěn)定運(yùn)行且工作量較大的時(shí)段：2017年11月27日-12月1日和12月4-8日共計(jì)10個(gè)工作日的處方信息作為改進(jìn)前數(shù)據(jù)，2018年11月26-30日和12月3-7日共計(jì)10個(gè)工作日的處方信息作為精細(xì)化管理第1階段數(shù)據(jù)，2019年11月25-29日和12月2-6日共計(jì)10個(gè)工作日的處方信息作為精細(xì)化管理第2階段數(shù)據(jù)。采用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)處理。組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)差異性程度比較采用F檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)門診藥房管理模式存在的問題分析

在傳統(tǒng)門診藥房管理模式下，患者取藥模式為報(bào)到式取藥，即其在繳費(fèi)成功后需要持處方、就醫(yī)卡或醫(yī)?？ㄔ谌∷巿?bào)到裝置上掃描，等待取藥，其具體取藥流程見圖1。

在精細(xì)化管理實(shí)施前，本課題組對(duì)我院門診患者2017全年的取藥時(shí)間進(jìn)行了分析，在單日工作時(shí)間內(nèi)，取藥患者人數(shù)隨時(shí)間變化分布情況如圖2所示（圖中曲線上刻度點(diǎn)上的數(shù)值代表該時(shí)點(diǎn)前半小時(shí)的累計(jì)取藥人數(shù)，例如，8：30的2 408人為8：00-8：30之間的累計(jì)取藥人數(shù)）。由圖2可見，門診患者取藥高峰時(shí)間段為10：00-11：30，其次為15：00-16：30;患者人數(shù)增加最多的單時(shí)段為13：30-14：30，若此時(shí)門診藥師在崗人員較少，可能會(huì)造成大量患者滯留，不僅延長(zhǎng)了患者的候藥時(shí)間，而且還會(huì)影響后續(xù)15：30-16：30高峰時(shí)段的處方調(diào)配工作。

因2017年我院開始實(shí)施國家藥品“4+7”帶量采購政策，藥品結(jié)構(gòu)變化較大，故本課題組選擇2018年第2季度的全部處方進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我院門診患者就診高峰時(shí)間段10：00-11：30中持單品種藥品處方（患者僅有1張已繳費(fèi)的處方且該處方僅含1種藥品）的患者占總患者總數(shù)的28%左右，且使用量排名前20位的單品種藥品中有85%以上因藥盒形狀或儲(chǔ)存要求（冷藏、陰涼、避光等）等不符合自動(dòng)擺藥機(jī)的上機(jī)要求，需藥師進(jìn)行手工調(diào)配。

進(jìn)一步通過魚骨圖對(duì)我院門診藥房傳統(tǒng)管理模式下的患者取藥情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，影響我院門診藥房患者候藥時(shí)間和工作效率及質(zhì)量的因素主要包括：（1）人員因素。人員配備不足、人員上崗人數(shù)和時(shí)間分配不合理、人員工作積極性不高等。（2）機(jī)器因素。自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配流程固定，自動(dòng)發(fā)藥機(jī)獨(dú)立完成處方調(diào)配的比例僅占35%;機(jī)器老化，影響了自動(dòng)發(fā)藥機(jī)的調(diào)配速度和處方掃描設(shè)備的靈敏度。（3）物料因素。部分藥品擺放位置不便于調(diào)配、貨位號(hào)更新不及時(shí)、藥柜數(shù)量不足等。（4）方法因素。藥品管理制度、人員培訓(xùn)制度和績(jī)效管理制度均不完善。（5）環(huán)境因素。門診藥房處方量上升、候藥人數(shù)多、候藥大廳人群擁擠;患者藥品需求量大，藥房空間有限;持單品種藥品處方的患者較多。

2.2 精細(xì)化管理干預(yù)措施

針對(duì)傳統(tǒng)管理模式的上述問題，我院藥學(xué)部從人員、機(jī)器、物料、方法、環(huán)境等5個(gè)方面入手，對(duì)藥學(xué)人員、機(jī)器設(shè)備、工作環(huán)境、藥事管理法規(guī)等進(jìn)行了優(yōu)化改進(jìn)，具體措施如下：

2.2.1 調(diào)整人員上崗時(shí)間并細(xì)化績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)方案 根據(jù)我院取藥患者人數(shù)隨時(shí)間變化趨勢(shì)以及我院門診時(shí)間，對(duì)門診藥房人員的上崗時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整前后的方案比較見表1。2017-2018年我院門診藥房未增加新職工;2019年新增2名新職工，替代2名休產(chǎn)假的員工。此外，因門診藥房在崗人員全部需進(jìn)行崗前培訓(xùn)，合格后才準(zhǔn)許上崗，故可認(rèn)為在崗人員基本素質(zhì)相同。

為鼓勵(lì)門診藥房工作人員的工作積極性、提高其干工作效率，在績(jī)效方面，我院門診藥房改用了精細(xì)化按勞分配方式，將考核指標(biāo)從原先的按處方量計(jì)算改為按更能體現(xiàn)藥師工作量的處方條目數(shù)（即處方中包含的藥品品種總數(shù)）計(jì)算。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，我院2017年全年處方數(shù)與對(duì)應(yīng)條目數(shù)計(jì)算得我院門診平均每張?zhí)幏胶瑮l目1.8個(gè);在2018年實(shí)施精細(xì)化管理模式后，每位藥師每日基本工作量要求由500張?zhí)幏秸{(diào)整為每日900個(gè)條目，其中核發(fā)條目450個(gè)、自動(dòng)發(fā)藥機(jī)調(diào)配條目225個(gè)、手工調(diào)配條目225個(gè)，按績(jī)效系數(shù)進(jìn)行獎(jiǎng)懲;2019年進(jìn)一步優(yōu)化績(jī)效管理方案，在工作量績(jī)效系數(shù)的基礎(chǔ)上，還對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)并收集到的調(diào)配錯(cuò)誤按條目數(shù)量給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，詳見表2。

2.2.2 維護(hù)自動(dòng)發(fā)藥機(jī)并更新處方掃描設(shè)備 因設(shè)備配備不足及機(jī)器老化，我院門診藥房新裝配1套自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)，并對(duì)原有2套自動(dòng)化發(fā)藥機(jī)進(jìn)行了維護(hù);更換處方掃描設(shè)備（包括10臺(tái)臺(tái)式掃描器和6把手持式掃碼槍），掃碼速度由20次/min提高至200次/min。

2.2.3 設(shè)立臨時(shí)藥柜并優(yōu)化貨位號(hào) 根據(jù)藥品使用和調(diào)配頻率，挑選需手工調(diào)配、調(diào)配頻率高且原貨位離調(diào)配出發(fā)點(diǎn)較遠(yuǎn)的藥品，按其藥理作用、劑型、儲(chǔ)存條件、有無特殊管理要求等進(jìn)行分類，增設(shè)臨時(shí)藥柜，根據(jù)既往日均使用量集中擺放。臨時(shí)藥柜對(duì)稱放置于兩組自動(dòng)發(fā)藥機(jī)旁，以方便藥師調(diào)配。

在原藥品貨位號(hào)的基礎(chǔ)之上，我院門診藥房結(jié)合臨時(shí)藥柜，進(jìn)一步優(yōu)化貨位號(hào)：對(duì)位置不合理的藥品按調(diào)配習(xí)慣和頻率進(jìn)行調(diào)整，如將調(diào)配頻率高的移到離窗口近的位置;將常同時(shí)出現(xiàn)在同一張?zhí)幏街械乃幤繁M量擺放在一起;精確貨位號(hào)表述，區(qū)分并明確化學(xué)藥、中藥、兒科用藥、眼科用藥、臨時(shí)采購藥品等不同類別藥柜的簡(jiǎn)寫，并同步顯示在藥柜和調(diào)配單上，便于調(diào)配;對(duì)“聽似”“形似”藥品的貨位信息進(jìn)行特殊標(biāo)記，便于調(diào)配藥師區(qū)分。同時(shí)，將編排好的貨位號(hào)輸入到醫(yī)院信息系統(tǒng)中，并顯示在處方領(lǐng)藥單上，調(diào)配藥師根據(jù)領(lǐng)藥單上的貨位號(hào)可迅速找到藥品。

2.2.4 加強(qiáng)藥品管理和相關(guān)人員培訓(xùn) 針對(duì)門診藥房的質(zhì)控指標(biāo)（如藥品效期、賬物相符率、調(diào)配差錯(cuò)等），制訂藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理制度：在工作區(qū)域增設(shè)電子顯示屏，滾動(dòng)公示特殊管理藥品信息，保證信息有效傳達(dá)。規(guī)范盤點(diǎn)流程：完善盤點(diǎn)表，增加雙人簽字欄，細(xì)化任務(wù)分工，精確到藥品和效期，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核查及雙人簽章，增加藥品效期檢查，保證“先進(jìn)先出”;運(yùn)用品管圈等方法加強(qiáng)調(diào)配差錯(cuò)管理，自下而上發(fā)現(xiàn)問題并討論解決辦法，調(diào)動(dòng)全員互相監(jiān)督;由專人負(fù)責(zé)藥房相關(guān)數(shù)據(jù)的管理、質(zhì)量控制，并對(duì)工作人員開展相關(guān)培訓(xùn)。

2.2.5 開設(shè)特色單品種發(fā)藥窗口 針對(duì)我院門診藥房患者取藥高峰期和單品種處方占比較高的問題，我院門診藥房在患者取藥高峰期（10：00-11：30，15：30-16：30）特別開設(shè)了單品種藥品發(fā)藥窗口，配備虛擬機(jī)（與藥房自動(dòng)擺藥機(jī)系統(tǒng)聯(lián)為一體，但不通過機(jī)器調(diào)配，僅用以對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)，獲取患者取藥信息并打?。┖团R時(shí)單品種藥品柜，以加快單品種處方的調(diào)劑工作。單品種發(fā)藥窗口配備核發(fā)人員1人，人工調(diào)配藥師2人，發(fā)藥機(jī)上藥人員2人（藥師1人、藥工1人）。單品種藥品處方的患者信息可直接被分配至虛擬機(jī)，由專職藥師進(jìn)行藥品調(diào)劑。精細(xì)化管理下患者取藥流程如圖4所示。

2.3 我院門診藥房精細(xì)化管理的實(shí)施效果評(píng)價(jià)

2.3.1 藥師工作效率 相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算公式為：累計(jì)工作時(shí)長(zhǎng)（h）=上崗人員每日工作時(shí)間總和×10（d），人均每小時(shí)調(diào)劑處方數(shù)（張/h）=10 d內(nèi)調(diào)劑的總處方數(shù)/累計(jì)工作時(shí)長(zhǎng)，人均每小時(shí)調(diào)劑處方條目數(shù)（個(gè)/h）=10 d內(nèi)調(diào)劑的總處方條目數(shù)/累計(jì)工作時(shí)長(zhǎng)。

實(shí)施精細(xì)化管理后，在第1階段，我院門診藥房10個(gè)工作日的調(diào)劑處方數(shù)由87 369張?jiān)黾又?3 731張，增加了7.28%;處方條目數(shù)由98 541個(gè)增加至100 264個(gè)，增加了1.75%;門診藥房因上崗人數(shù)減少且開放窗口數(shù)量和時(shí)間有所變化，上崗人員累計(jì)工作時(shí)長(zhǎng)由1 680 h減少至1 440 h，減少了14.29%;人均每小時(shí)調(diào)劑處方數(shù)和處方條目數(shù)分別由52.0張、58.7個(gè)增加至65.1張、69.6個(gè)，分別增加了25.19%、18.57%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2019年，我院進(jìn)一步優(yōu)化精細(xì)化管理措施，即在第2階段，在我院門診藥房調(diào)劑處方量相近的情況下，藥師人均每小時(shí)調(diào)劑處方數(shù)和處方條目數(shù)分別由改進(jìn)前的52.0張、58.7個(gè)增加至59.9張、67.3個(gè)，分別增加了15.19%、14.65%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。精細(xì)化管理第2階段與第1階段比較，受處方總量降低的影響，我院門診藥房藥師人均每小時(shí)調(diào)劑處方數(shù)雖有所下降，但藥師人均每小時(shí)調(diào)劑處方條目數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表3。

2.3.2 患者平均候藥時(shí)間 本研究將我院處方單中的“刷卡時(shí)間”視為患者在門診藥房報(bào)到取藥開始時(shí)間，“確認(rèn)時(shí)間”視為患者處方調(diào)配核發(fā)完成取藥結(jié)束時(shí)間，患者平均等候時(shí)間（min）=∑（確認(rèn)時(shí)間-刷卡時(shí)間）/取藥患者總?cè)藬?shù)。另外，根據(jù)我院藥學(xué)部門的工作經(jīng)驗(yàn)，候藥時(shí)間超過40 min的處方均為患者未在大廳持續(xù)等候，故不納入本次統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果顯示，與改進(jìn)前比較，我院門診患者平均候藥時(shí)間在精細(xì)化管理第 1階段內(nèi)沒有明顯變化（P>0.05）;第2階段則顯著縮短，由改進(jìn)前的9.30 min縮短至7.32 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

2.3.3 調(diào)配差錯(cuò)和盤點(diǎn)錯(cuò)誤 調(diào)配差錯(cuò)是指在處方調(diào)配過程中發(fā)生的過失或錯(cuò)誤，主要包括藥品品種、規(guī)格、數(shù)量、藥品質(zhì)量（藥品外觀破壞等）差錯(cuò)，以及未審核出不合理處方等。我院一般由藥師相互監(jiān)督、收集調(diào)配差錯(cuò)數(shù)量，按美國用藥錯(cuò)誤報(bào)告與防范協(xié)調(diào)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)級(jí)并記錄在藥劑科綜合管理辦公系統(tǒng)中。盤點(diǎn)錯(cuò)誤主要是指盤點(diǎn)時(shí)盤點(diǎn)人員計(jì)算的藥品盈虧與實(shí)際賬物不符的問題。我院一般由盤點(diǎn)負(fù)責(zé)人與醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)比對(duì)，統(tǒng)計(jì)每次盤點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)量。本研究統(tǒng)計(jì)到的調(diào)配差錯(cuò)實(shí)際均為B類用藥錯(cuò)誤，即發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或發(fā)給患者但患者未使用[8]。精細(xì)化管理實(shí)施前后我院門診藥房調(diào)配差錯(cuò)和盤點(diǎn)錯(cuò)誤比較詳見表4。由表4可知，2018年精細(xì)化管理第1階段的門診藥房調(diào)配差錯(cuò)比傳統(tǒng)管理階段減少83.33%，盤點(diǎn)錯(cuò)誤未見變化;2019年精細(xì)化管理實(shí)施階段并進(jìn)一步細(xì)化差錯(cuò)數(shù)據(jù)收集方式并調(diào)整績(jī)效激勵(lì)方案后，門診藥房調(diào)配差錯(cuò)上報(bào)數(shù)由改進(jìn)前的30個(gè)增加為75個(gè)，盤點(diǎn)錯(cuò)誤減少為0。

3 討論

本研究通過分析實(shí)施精細(xì)化管理前、實(shí)施精細(xì)化管理第1階段及第2階段3年同期10個(gè)工作日門診藥房工作數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，實(shí)施精細(xì)化管理有助于提高門診藥房藥師的工作效率、縮短患者的候藥時(shí)間，且對(duì)保證藥師工作質(zhì)量、改善患者就診環(huán)境和舒適度有積極影響。

本次實(shí)踐通過數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的方法挖掘門診患者取藥特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)突出問題和改善點(diǎn)，從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”等5個(gè)方面針對(duì)性地采取干預(yù)措施。一方面，自動(dòng)化擺藥機(jī)內(nèi)部構(gòu)造限制入機(jī)藥品數(shù)量、形狀、大小、外包裝和儲(chǔ)存條件等，導(dǎo)致入機(jī)品種有限;且我院門診患者取藥時(shí)間存在明顯的高峰期，取藥處方也以單品種為主，故本研究以此為精細(xì)化管理的關(guān)鍵切入點(diǎn)，在患者取藥高峰時(shí)段特別開設(shè)單品種藥品發(fā)藥窗口，集中調(diào)配高頻率單品種藥品，明顯縮短了單種藥品患者的候藥時(shí)間，協(xié)同縮短了其他窗口患者的候藥時(shí)間，患者的平均候藥時(shí)間由9.30 min縮短到7.32 min（P<0.05），有助于患者在最短時(shí)間內(nèi)離開大廳。

另一方面，精細(xì)化管理前，我院門診藥師崗位安排與績(jī)效考核存在漏洞。按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，要實(shí)施績(jī)效考核制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性[9]。本研究以“人”為精細(xì)化管理的根本切入點(diǎn)，從上崗時(shí)間安排方案及績(jī)效管理措施等兩個(gè)方面進(jìn)行了調(diào)整，激發(fā)了門診藥房工作人員的工作熱情，提高了其工作的積極性。經(jīng)重新安排上崗時(shí)間后，我院門診藥房上崗人員累計(jì)工作時(shí)長(zhǎng)由1 680 h減少至1 440 h，在精細(xì)化管理實(shí)施第1階段，人均每小時(shí)調(diào)劑處方數(shù)和處方條目數(shù)分別由52.0張、58.7個(gè)增加至65.1張、69.6個(gè)（P<0.05），在第2階段，在我院門診藥房調(diào)劑處方量相近的情況下，藥師人均每小時(shí)調(diào)劑處方數(shù)和處方條目數(shù)分別由改進(jìn)前的52.0張、58.7個(gè)增加至59.9張、67.3個(gè)（P<0.05）。

此外，“機(jī)”“物”“料”“法”也是影響門診藥房工作效率和質(zhì)量的重要基本點(diǎn)。先進(jìn)、高效的設(shè)備可以助力高效的工作，本次精細(xì)化管理關(guān)注到設(shè)備老化、性能減退等問題，予以了及時(shí)更換，以保證工作效率。相關(guān)研究顯示，門診藥房藥品的有序分類擺放對(duì)于患者的平均候藥時(shí)間與單方調(diào)劑時(shí)間具顯著影響[10]。本次精細(xì)化管理根據(jù)我院門診患者藥品使用規(guī)律和硬件環(huán)境條件，重新規(guī)劃了更為科學(xué)、合理的藥品貨位分布，既方便了藥師調(diào)配，也有效減少了調(diào)配錯(cuò)誤隱患。標(biāo)準(zhǔn)化的管理制度是保證藥房規(guī)范運(yùn)行的基礎(chǔ)，本次精細(xì)化管理以藥品有效期管理和盤點(diǎn)工作為重點(diǎn)，優(yōu)化藥品管理，同時(shí)利用品管圈發(fā)動(dòng)“自下而上”的力量，細(xì)化調(diào)配差錯(cuò)數(shù)據(jù)收集與質(zhì)控監(jiān)管措施，強(qiáng)化藥師在工作過程中對(duì)工作質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，形成相互監(jiān)督、共同促進(jìn)的工作文化，調(diào)配差錯(cuò)上報(bào)率出現(xiàn)了明顯的增長(zhǎng)。從上述多方面進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)“精、準(zhǔn)、嚴(yán)、細(xì)”的管理，提高了門診藥房工作人員的工作效率和工作質(zhì)量。由本研究統(tǒng)計(jì)可見，在精細(xì)化管理實(shí)施第1階段，收集到的調(diào)配差錯(cuò)數(shù)量由30條減少為5條，盤點(diǎn)錯(cuò)誤數(shù)未見有明顯變化。在第2階段，經(jīng)進(jìn)一步細(xì)化差錯(cuò)數(shù)據(jù)收集方式并調(diào)整績(jī)效激勵(lì)方案后，門診藥房調(diào)配差錯(cuò)上報(bào)數(shù)增加至75條，盤點(diǎn)錯(cuò)誤由5條降為0條。

我院門診藥房精細(xì)化管理實(shí)施過程中還有一些值得注意的地方。例如，經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單品種發(fā)藥窗口工作量大小變化趨勢(shì)與總?cè)∷幦藬?shù)多少隨時(shí)間分布相一致，因此需要根據(jù)候藥人數(shù)制定合理的單品種發(fā)藥窗口開放時(shí)間，在滿足工作需要的同時(shí)避免浪費(fèi)勞動(dòng)力。其次，需要限定單品種發(fā)藥窗口的最大負(fù)荷，我院在實(shí)際工作中一般將該窗口的等候患者負(fù)荷量設(shè)定為40位，當(dāng)取藥人數(shù)超過此負(fù)荷量時(shí)，會(huì)及時(shí)關(guān)閉單品種藥品發(fā)藥窗口，與其他窗口共同分散工作量。這需要工作人員隨時(shí)關(guān)注信息系統(tǒng)，可能會(huì)分散藥師的調(diào)配精力。此外，單品種藥品目錄需要?jiǎng)討B(tài)維護(hù)，以便及時(shí)調(diào)整臨時(shí)藥柜藥品品種，方便藥師調(diào)配。對(duì)于不同類型處方，我院未來需要探索自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備智能調(diào)配的能力，以減輕藥師調(diào)配壓力，進(jìn)一步縮短患者候藥時(shí)間。

綜上所述，精細(xì)化管理應(yīng)用于醫(yī)院門診藥房管理具有較高的價(jià)值，其可在提升工作質(zhì)量的同時(shí)，提高藥房工作的效率，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，對(duì)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有著積極的意義。

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（收稿日期：2020-04-08 修回日期：2021-01-18）

（編輯：孫 冰）