蒙光化 黃 軍 楊思遙 楊 勇 尚海洋

貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，貴州省都勻市 558000

放射治療距今已有一百多年的歷史并成為惡性腫瘤的主要治療手段之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%～70%的腫瘤患者在病程中需要采用或加用放療治療[1]。近十幾年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)等多門學(xué)科的綜合快速發(fā)展，腫瘤放療技術(shù)由最初常規(guī)放療的粗放模式走向了“高精度、高劑量、高療效、低損傷”的治療模式，其目的是將射線能量盡可能地集中到病變靶區(qū)，同時最大限度地保護(hù)正常組織器官的結(jié)構(gòu)和功能。在實(shí)際工作中，放射治療的實(shí)施是一個較為復(fù)雜的過程，在腫瘤患者進(jìn)行放射治療的過程中，除了射野內(nèi)的有用照射以外，射野外由于散射線、機(jī)頭和MLC的漏射線、穿透射線，高能光子束、電子束產(chǎn)生的感生放射性物質(zhì)以及機(jī)體內(nèi)靶組織的散射線等都會造成射野外的不同區(qū)域存在一定的劑量分布。根據(jù)ICRP第60號出版物，其公眾人群年有效劑量≤1mSv,醫(yī)技人員的職業(yè)照射年平均有效劑量≤20mSv[2]，而接受放射治療的腫瘤患者受到的照射肯定遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這些數(shù)值，對于這樣的情況需要區(qū)別對待，對于射野內(nèi)的有用照射自不必說，但對于射野外的無用照射則是要求盡可能地降低。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，當(dāng)靶區(qū)外累積劑量超過0.1Gy時，就有輻射致癌的風(fēng)險發(fā)生[3]，所以我們應(yīng)盡可能降低射野外人體區(qū)域照射范圍和受照劑量水平，避免或降低確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生及誘發(fā)二重腫瘤的風(fēng)險，特別是對于一些治療效果好、預(yù)計(jì)生存期長、年輕及有生育愿望的腫瘤患者。怎么估算接受放療的腫瘤患者射野外不同區(qū)域所受無用照射的劑量大小，筆者設(shè)計(jì)了一個比較簡單的方法來評估射野外不同區(qū)域的輻射受量情況并探討針對這些無用照射是否需要進(jìn)行局部防護(hù)及對應(yīng)的防護(hù)措施。

1 實(shí)驗(yàn)方法及數(shù)據(jù)

1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)備器具 醫(yī)科達(dá)Prsice直線加速器，XIO治療計(jì)劃系統(tǒng)，IBA DOSE1靜電儀，F(xiàn)C65-G電離室，固體水(不同厚度)，鉛圍脖(品牌：Barad,鉛當(dāng)量：0.35mmPb/120kV)。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 方法一：將直線加速器機(jī)架和準(zhǔn)直器置于0°,予30cm×30cm×20cm的固體水放置于治療床面模擬患者治療區(qū)域，按治療室激光定位燈指示將固體水中心放置于治療的中心。設(shè)置20cm×20cm大小照射野，連接靜電儀與電離室，讀出治療室內(nèi)氣壓溫度輸入靜電儀作氣壓溫度校正，設(shè)置加速器出束跳數(shù)200MU,分別將電離室探頭置于距離射野10cm、30cm、50cm位置，記錄靜電儀讀數(shù)。將鉛圍脖包裹電離室探頭，重復(fù)上述測量過程，再次記錄靜電儀讀數(shù)。見表1。

表1 20cm×20cm方野照射實(shí)驗(yàn)結(jié)果

1.2.2 方法二：將同一個腫瘤患者，這里選用宮頸癌術(shù)后放療患者的治療靶區(qū)，DT=50Gy,2Gy/次，分別設(shè)計(jì)相同照射野方向的5野三維適形放療計(jì)劃和調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃并傳輸?shù)街本€加速器中，將30cm×30cm×20cm的固體水放置于治療床面，按照治療室激光定位燈指示將固體水放置于治療的中心，連接靜電儀與電離室。首先執(zhí)行三維適形放療計(jì)劃，根據(jù)MLC適形靶區(qū)后Y2方向鎢門的最大位置沿治療床縱軸分別將電離室置于距離鎢門10cm、30cm、50cm處并標(biāo)記相應(yīng)位置，然后讓加速器在QA模式下執(zhí)行放療計(jì)劃模擬真實(shí)照射，記錄靜電儀讀數(shù)。同樣，將鉛圍脖包裹電離室探頭，重復(fù)上述過程，再次記錄靜電儀讀數(shù)。然后在QA模式下執(zhí)行調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃，將電離室分別放置于標(biāo)記位置處，記錄電離室不同位置處的測量結(jié)果及探頭包裹鉛圍脖后的測量結(jié)果，根據(jù)上述測量結(jié)果可以粗略的估計(jì)出兩種不同的放射治療技術(shù)距離靶區(qū)外10cm、30cm、50cm處照射劑量，并可以大致推算出整個放療療程中的射野外不同位置總的輻射受量情況。見表2。

表2 三維適形及調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃照射實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析

由上述兩個簡單的實(shí)驗(yàn)可以看出：(1)在進(jìn)行放射治療的過程中，除了射野內(nèi)治療用劑量分布以外，射野外的不同區(qū)域由于散射線、漏射線、穿透射線和感生放射性物質(zhì)及機(jī)體內(nèi)靶組織散射等因素的存在也會形成一定的劑量范圍而造成無用照射，并且該劑量分布隨離開射野距離的增加而迅速降低。通過粗略的使用電離室測量其輻射值知道其遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公眾人群和醫(yī)技人員所能接受的限值范圍，也就是說當(dāng)我們利用放射線對惡性腫瘤患者進(jìn)行治療時，除了射野內(nèi)正常組織不可避免地會受到一定量的照射外，射野外的正常組織也有可能暴露在較高的輻射之中。(2)對同一患者的照射靶區(qū)，可以看到調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃射野外相同區(qū)域的輻射測量值高于三維適形放射治療計(jì)劃，其原因主要是由調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃的技術(shù)特點(diǎn)所決定的。調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃原理是將大野分割成形狀不同、數(shù)量不等的子野進(jìn)行照射形成劑量疊加，滿足臨床需要的劑量分布，其中大部分的射線能量被浪費(fèi)掉，從而造成完成調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃比三維適形放療計(jì)劃需要更高的機(jī)器跳數(shù)，機(jī)器跳數(shù)越高，其散射線、漏射線、穿透射線的機(jī)會就越多，其射野外的輻射劑量也會越高。(3)當(dāng)我們用鉛圍脖將電離室探頭包裹再重復(fù)上述測量，可以看到射野外不同區(qū)域輻射測量值明顯下降，由此可以看出，對于射野外正常組織進(jìn)行防護(hù)是有必要的，也是可行的，尤其是照射野周圍有一些對輻射敏感的比如說晶體、眼球、淋巴組織、胸腺造血組織、骨骺(兒童)、性腺等重要的組織器官時[4]，應(yīng)盡可能滿足放射防護(hù)最優(yōu)化原則，避免或降低確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

放射治療的根本目的在于給腫瘤區(qū)域很高的治愈劑量而周圍正常組織和器官接受的劑量卻最少。上述實(shí)驗(yàn)表明，開展放射治療時除了射野內(nèi)的治療劑量分布外，射野外的正常組織也會受到一定的輻射照射，雖然單次測量值不高，但將單次測量結(jié)果貫穿到患者的整個療程之中可以看出，該輻射值處于一個較高的水平且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過公眾允許的限值范圍，而我們目前的放療工作往往更多的是關(guān)注于射野內(nèi)一些重要的正常組織器官的保護(hù)，而往往忽略了射野外正常組織的防護(hù)。廣義上來說，根據(jù)輻射防護(hù)最優(yōu)化的原則，在進(jìn)行放射治療的過程中，人體除照射靶區(qū)外的所有正常組織都需要保護(hù)，但在實(shí)際工作中這是不可能實(shí)現(xiàn)的，這時候可以采取就近、重要組織器官優(yōu)先的原則對射野外的正常組織采取一定的防護(hù)措施。例如，對于頭部腫瘤患者，在進(jìn)行放射治療時，可以使用鉛圍脖，鉛衣覆蓋頸部和胸部，保護(hù)甲狀腺和心肺等重要器官；對于頸胸部的腫瘤患者，可以使用鉛帽保護(hù)腦組織，護(hù)目鏡保護(hù)眼球和晶體，鉛衣覆蓋腹部保護(hù)腸道、腎臟和性腺等組織器官；對于上腹部腫瘤患者，可以使用鉛衣覆蓋胸部和頸部，鉛三角褲保護(hù)生殖腺；對于盆腔部位的腫瘤，則可以使用鉛衣覆蓋上腹部和胸部，盡可能使射野外重要的組織器官受到的無用照射降到最低，特別是對于一些預(yù)計(jì)放射治療效果好、生存期長、處于生長發(fā)育階段、年輕及有生育愿望的腫瘤患者，在利用放射線治療腫瘤的同時，應(yīng)盡可能考慮其放療后的生活質(zhì)量，避免或降低確定性效應(yīng)和隨機(jī)性效應(yīng)的發(fā)生及誘發(fā)二重腫瘤的風(fēng)險。射野外正常組織防護(hù)中可能存在的問題：(1)鉛衣較重，會增加患者的負(fù)重感、壓迫感，尤其是對部分患有心肺基礎(chǔ)疾病或年老體弱患者憋悶感明顯，甚至不能忍受。(2)現(xiàn)代放療是一種高精度的治療手段，腫瘤患者在實(shí)施放射治療的過程中，大部分都需要脫去治療部位的衣物，同時由于固定體架，體膜及治療床等因素，一般鉛防護(hù)用具只能覆蓋在患者體表或固定體膜外而不能做到360°包裹，所以當(dāng)治療機(jī)架位于90°～270°的角度范圍時，防護(hù)器具則失去防護(hù)效果。(3)鉛防護(hù)器具只能對體外散射線、漏射線、穿透射線及感生放射線有防護(hù)作用，對于患者體內(nèi)靶組織的散射線則無防護(hù)效果。對于調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，雖然其射野外相同區(qū)域輻射測量值要高于三維適形放療計(jì)劃，但是相對于調(diào)強(qiáng)放療計(jì)劃能夠帶來更高的靶區(qū)劑量，更好地保護(hù)重要組織器官，更好的靶區(qū)適形度等優(yōu)勢來說，這點(diǎn)劣勢是微不足道的。另外，對于一些良性疾病，應(yīng)當(dāng)根據(jù)輻射實(shí)踐正當(dāng)性的原則，通過權(quán)衡利弊，證明放射治療能夠給患者個人或社會所帶來的利益大于可能引起的輻射危害時，方能采取放射治療，否則，對良性疾病的放射治療應(yīng)持審慎的態(tài)度，盡量不采用放射治療[5]。