何峻 伍松柏 呂愛蓮 戴瑤 黃康 方向 呂建磊 劉敏 張權(quán) 彭靜

長沙市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（長沙410005）

膿毒癥是嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，膿毒癥3.0 定義為機(jī)體對感染的異常反應(yīng)引起危及生命的器官功能障礙，而免疫失調(diào)被認(rèn)為是膿毒癥主要的病理生理機(jī)制之一［1］。膿毒癥免疫功能紊亂不僅表現(xiàn)為高炎癥反應(yīng)狀態(tài)所導(dǎo)致的多系統(tǒng)多臟器功能損害，更可發(fā)展為由失控的免疫激活所導(dǎo)致的嚴(yán)重免疫抑制，而嚴(yán)重的免疫抑制與院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率和長期并發(fā)癥增加有關(guān)［2-3］。有研究顯示老年膿毒癥患者的病死率高于青年患者，相對危險度是青年患者的13.1 倍，免疫衰老是老年人正常的生理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫及體液免疫功能的下降，而免疫衰老是老年人易受病原菌侵襲、罹患膿毒癥的重要原因，也是影響老年膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)鍵因素［4-5］。因此，免疫調(diào)節(jié)治療將是重建老年膿毒癥患者免疫平衡、改善免疫抑制狀態(tài)及預(yù)后的關(guān)鍵措施［6］。目前針對合并免疫抑制的老年膿毒癥患者進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療的研究較少，具體的有效治療方案尚不明確。本研究通過比較不同免疫調(diào)節(jié)治療方案對老年膿毒癥合并免疫抑制患者免疫功能及預(yù)后的影響，旨在探索老年膿毒癥免疫抑制患者的優(yōu)化免疫調(diào)理治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月至2020年1月我院重癥醫(yī)學(xué)科老年膿毒癥患者，所有患者均在入院48 h 內(nèi)通過熒光抗體標(biāo)記外周血單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原-DR（HLA-DR），流式細(xì)胞儀檢測HLA-DR 表達(dá)，根據(jù)既往研究結(jié)果，以外周血單核細(xì)胞HLA-DR 表達(dá)率＜40%為免疫功能低下患者［7］。將老年膿毒癥合并免疫抑制患者隨機(jī)分為對照組（A 組）、胸腺法新組（B 組）、胸腺法新聯(lián)合血必凈組（C 組）。A 組入選30 例（男14 例，女16 例），年齡（75.57 ± 6.17）歲；B 組入選30 例（男12 例，女18 例），年齡（78.07 ± 6.15）歲；C 組入選31 例（男15 例，女16 例），年齡（77.00±6.57）歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）符合“2016 拯救膿毒運(yùn)動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；（3）存在免疫功能低下（單核細(xì)胞HLA-DR 表達(dá)率＜40%）；（4）本院住院時間＞7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）HIV、血液系統(tǒng)疾病、晚期腫瘤患者、長期使用激素及免疫抑制劑患者；（2）已知對血必凈注射液、注射用胸腺法新及其輔料過敏和使用禁忌的患者；（3）存在需外科干預(yù)的感染灶未進(jìn)行感染灶清除及充分引流；（4）ICU 內(nèi)住院時間＜3 d，本院住院時間＜7 d；（5）患者存在研究者認(rèn)為不適合參加研究的因素。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，對于所有治療及處理患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集資料所有入選患者記錄性別、年齡等一般資料，入組時進(jìn)行序貫臟器衰竭估計評分（SOFA 評分）及急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分），記錄相關(guān)臨床生化指標(biāo)、輔助檢查結(jié)果等。

1.2.2 一般治療所有患者一般治療均按照“2016拯救膿毒運(yùn)動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南”進(jìn)行規(guī)范的早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療及相應(yīng)的系統(tǒng)性治療，其中抗感染方案由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的一名重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)高級職稱醫(yī)師及具有高級職稱的臨床藥師共同制定，其他臟器功能支持、營養(yǎng)支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及所存在的合并癥等均依據(jù)相關(guān)指南共識進(jìn)行治療。所有的治療過程由一名重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)高級職稱臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)控。

1.2.3 免疫調(diào)節(jié)治療（1）A 組：為對照組，不使用免疫調(diào)節(jié)治療藥物；（2）B 組：胸腺法新（規(guī)格：1.6 mg∕支；國藥準(zhǔn)字H20020545；成都地奧九泓制藥廠）1.6 mg 皮下注射qd，連用7 d；（3）C 組：胸腺法新1.6 mg 皮下注射qd 聯(lián)合血必凈注射液（規(guī)格：10 mL∕支；國藥準(zhǔn)字Z20040033；天津紅日藥業(yè)）100 mL 靜滴q8h，連用7 d。

1.2.4 主要檢測指標(biāo)（1）治療前后抽取所有入選患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞水平并計算CD4+∕CD8+值；（2）熒光抗體標(biāo)記外周血單核細(xì)胞HLA-DR，按照試劑說明書通過流式細(xì)胞儀檢測HLA-DR 表達(dá)。所有實(shí)驗(yàn)室檢測均在本院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室完成。

1.2.5 觀察指標(biāo)觀察3 組患者CD3+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+∕CD8+T 細(xì)胞比值及人白細(xì)胞DR 抗原（HLA-DR）等免疫指標(biāo)和ICU 住院時間、總住院時間、90 d 病死率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法創(chuàng)建SPSS數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，3 組服從或近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，如果檢驗(yàn)結(jié)果為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩之間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例表示，采用四格表χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間入組時一般臨床資料比較由表1可見，三組在性別、年齡、入組時SOFA 評分、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組間一般臨床資料的比較Tab.1 Comparison of general clinical data among the three groups ±s

表1 三組間一般臨床資料的比較Tab.1 Comparison of general clinical data among the three groups ±s

∕女（例） 年齡（歲）SOFA 評分APACHEⅡ評分 降鈣素原（ng∕mL）組別A 組B 組C 組例數(shù)30 30 31男14∕16 12∕18 15∕16 75.57±6.17 78.07±6.15 77.00±6.57 10.07±1.66 10.30±1.51 10.13±1.75 26.87±2.47 27.20±1.97 26.97±2.54 19.38±10.43 23.22±11.73 19.60±10.49

2.2 三組間治療前后免疫功能的比較由表2 所見，三組治療前CD3+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+∕CD8+T 細(xì)胞比值、HLA-DR 表達(dá)率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與A 組比較，B 組、C 組治療后CD3+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+∕CD8+T細(xì)胞比值、HLA-DR表達(dá)率均顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與B 組比較，C 組治療后CD3+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計數(shù)及HLA-DR表達(dá)率較治療前均顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組間免疫功能的比較Tab.2 Comparison of mmunologic function among the three groups ±s

表2 三組間免疫功能的比較Tab.2 Comparison of mmunologic function among the three groups ±s

注：B 組與A 組比較，#P ＜0.05；C 組與A 組比較，*P ＜0.05；C 組與B 組比較，△P ＜0.05，表3 同

胞（cells∕μL）CD4+T 細(xì)胞（cells∕μL）CD4+∕CD8+T 細(xì)胞比值HLA-DR（%）治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后#*#*#*#*組別A 組B 組C 組例數(shù)30 30 31 CD3+T 細(xì)治療前287.07 ± 53.26 292.06 ± 61.37 300.43 ± 59.09 385.41 ± 70.01 423.08 ± 54.00△479.24 ± 82.14 131.87 ± 32.70 132.09 ± 44.66 141.43 ± 31.39 181.72 ± 60.19 230.94 ± 49.94△267.51 ± 59.38 0.94±0.25 0.93±0.38 0.96±0.26 0.95±0.38 1.28±0.33 1.42±0.58 28.83±6.15 29.73±5.92 28.25±6.25 35.84±9.53 43.60±8.04△49.54±12.79

2.3 三組之間ICU 住院時間、總住院時間、90 d病死率的比較與A 組比較，B 組在總住院時間、90 d 病死率顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但在ICU 住院時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C 組ICU 住院時間、總住院時間、90 d病死率均顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與B 組比較，C 組ICU 住院時間、總住院時間均顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但90 d 病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 治療后的免疫功能指標(biāo)與90 d病死率的spearman 相關(guān)分析由表4 所見，治療后的CD4+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+∕CD8+T 細(xì)胞比值及HLA-DR（%）與90 d病死率存在顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05），但CD3+T 細(xì)胞計數(shù)與90 d 病死率相關(guān)無相關(guān)性（P＜0.05）。

表3 三組間ICU 住院時間、總住院時間、90 d 病死率的比較Tab.3 Comparison of ICU length of hospital stay，hospital stay and 90 day mortality among the three groups±s

表3 三組間ICU 住院時間、總住院時間、90 d 病死率的比較Tab.3 Comparison of ICU length of hospital stay，hospital stay and 90 day mortality among the three groups±s

組別 例數(shù)ICU住院時間（d）總住院時間（d）90 d病死率［例（%）］A組308.54±2.20*17.03±2.44#*17（56.7）#*B組308.12±2.06△15.67±2.22△8（26.7）C組31 6.71±1.00 14.42±2.26 6（19.4）

表4 治療后的免疫功能與90 d 病死率的spearman 相關(guān)分析Tab.4 Spearman correlation analysis of mmunologic function and 90 day mortality after treatment

3 討論

既往國內(nèi)外針對膿毒癥患者免疫功能的評價進(jìn)行了大量的研究，單核細(xì)胞HLA-DR 作為先天免疫應(yīng)答的標(biāo)志，是目前廣泛認(rèn)可的免疫功能監(jiān)測指標(biāo)，多數(shù)研究結(jié)果顯示單核細(xì)胞HLA-DR 表達(dá)率可以預(yù)測膿毒癥患者的病死率［9-10］。XUE等［11］發(fā)現(xiàn)在老年患者中，對比非膿毒癥患者，膿毒癥患者CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞及CD8+T 細(xì)胞顯著減少（P＜0.05），且二者與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。膿毒癥時T 細(xì)胞計數(shù)下降及CD4+∕CD8+T 細(xì)胞比值的失調(diào)與細(xì)胞凋亡的增加以及細(xì)胞增殖的障礙相關(guān)，大多數(shù)T 細(xì)胞還可能表現(xiàn)為長期的功能損傷造成慢性免疫麻痹［12］。本研究發(fā)現(xiàn)在HLA-DR表達(dá)率＜40%的老年膿毒癥患者中普遍存在不同程度的T 淋巴細(xì)胞減少，提示合并細(xì)胞免疫功能受損。

免疫調(diào)節(jié)治療是膿毒癥的研究熱點(diǎn)之一，其重點(diǎn)在于識別不同的免疫功能狀態(tài)并給予個體化的治療［13］。胸腺素α1 是從胸腺組織分離的一種肽，具有多效性作用機(jī)制，影響涉及免疫抑制的多個免疫細(xì)胞亞群，具有免疫調(diào)節(jié)功能，作為常用的免疫調(diào)節(jié)藥物已廣泛應(yīng)用于臨床［14］。中醫(yī)藥作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在膿毒癥患者免疫調(diào)節(jié)治療上已凸顯其獨(dú)特的應(yīng)用前景，其中血必凈注射液是常用的中成藥，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用，廣泛應(yīng)用于膿毒癥危急重癥，可以拮抗內(nèi)毒素，并抑制內(nèi)源性炎性介質(zhì)的失控釋放，大量臨床研究表明血必凈注射液能夠降低膿毒癥患者病死率。目前針對膿毒癥患者合并免疫抑制狀態(tài)的免疫調(diào)節(jié)治療方案上仍缺乏一致的意見，中西醫(yī)結(jié)合治療可能是更優(yōu)的策略［15］。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，胸腺法新單用或聯(lián)合血必凈注射液均能夠顯著增加膿毒癥免疫抑制患者CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞計數(shù)、改善CD4+∕CD8+T細(xì)胞比值以及提高HLA-DR 的表達(dá)水平，同時能夠顯著降低膿毒癥免疫抑制患者的總住院時間及90 d 病死率（P＜0.05）。在以往的研究中，胸腺肽α1 單獨(dú)或聯(lián)合治療可以有效降低膿毒癥的病死率，改善單核細(xì)胞HLA-DR 的表達(dá)，降低繼發(fā)感染發(fā)生率［16］。胸腺肽α1 干預(yù)治療也可以改善膿毒癥后的持續(xù)性炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征老年患者免疫功能，顯著升高單核細(xì)胞、CD4∕CD8比值和HLA-DR 的表達(dá)［17］。國內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究血必凈可以降低重癥肺炎患者20 d 病死率及ICU 總住院時間。本研究胸腺法新單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合血必凈注射液在改善免疫功能及降低病死率方面與既往研究基本一致。通過對免疫功能指標(biāo)與90 d 病死率相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，治療后的CD4+T 細(xì)胞計數(shù)、CD4+∕CD8+T 細(xì)胞比值及HLA-DR 表達(dá)率與90 d 病死率存在顯著負(fù)相關(guān)，提示兩種免疫調(diào)節(jié)治療方案改善預(yù)后的機(jī)制與免疫功能改善有關(guān)。

本研究進(jìn)行胸腺法新聯(lián)合血必凈注射液方案的研究發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)應(yīng)用胸腺法新比較，聯(lián)合方案可以顯著增加老年膿毒癥合并免疫抑制患者CD3+T 細(xì)胞、CD4+T 細(xì)胞以及HLA-DR 的表達(dá)水平，同時顯著降低了ICU 住院時間、總住院時間（P＜0.05）。本研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果基本一致，但本研究的研究對象為存在免疫抑制的老年膿毒癥患者，其免疫指標(biāo)的變化更能體現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)治療的效果。以上結(jié)果提示胸腺法新聯(lián)合血必凈注射液在膿毒癥免疫抑制患者中應(yīng)用具有協(xié)同作用，與中藥血必凈一方面通過降低膿毒癥患者血清IL-6、TNF-α等促炎因子減輕炎癥反應(yīng)；另一方面通過改善CD4+∕CD8+T細(xì)胞的比例以改善免疫功能相關(guān)［18］。

綜上所述，老年膿毒癥合并免疫抑制患者應(yīng)用胸腺法新或聯(lián)合血必凈注射液可以改善的免疫功能及預(yù)后，聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，優(yōu)于單獨(dú)使用胸腺法新。本研究具有一定的局限性，一方面本研究為小樣本隨機(jī)對照研究，另一方面未能進(jìn)行不同免疫狀態(tài)老年膿毒癥患者胸腺法新及血必凈注射液單藥與聯(lián)合方案之間的對比研究，也未能針對兩種藥物免疫調(diào)節(jié)作用具體分子生物學(xué)機(jī)制進(jìn)行研究，有待大樣本的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)一步探索。