么 遠(yuǎn) 張春光 王 琛 趙志宇 盧 娜 陳 暉
腭裂患者在腭裂修補(bǔ)術(shù)后僅能恢復(fù)腭咽部的解剖形態(tài),恢復(fù)腭咽閉合,但仍有相當(dāng)一部分患者術(shù)后存在語言障礙。腭裂患者由于腭咽部缺陷,其共鳴腔形態(tài)發(fā)生變化,為了更為接近正常人發(fā)音,患者多形成代償性語音,導(dǎo)致其嗓音障礙發(fā)生[1,2]。目前對(duì)腭裂兒童語音障礙的研究主要集中在共鳴類嗓音參數(shù),如高鼻音、鼻漏氣、輔音正確率、語音清晰度等上,而對(duì)聲門類嗓音參數(shù)的研究則極少見[3,4]。本研究對(duì)患兒腭裂術(shù)后行言語康復(fù)治療,探討言語康復(fù)治療對(duì)嗓音的臨床療效,對(duì)腭裂術(shù)后患兒言語康復(fù)治療前后嗓音聲學(xué)參數(shù)及語音清晰度進(jìn)行評(píng)估,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.研究資料:選擇2018~2019 年住院經(jīng)診斷為完全性腭裂,并行全麻下腭裂修補(bǔ)術(shù),術(shù)后1~2 個(gè)月進(jìn)行言語康復(fù)治療的患兒40 例,男21 例,女19例,年齡范圍4~10 歲,平均年齡為6.4 歲?;純盒g(shù)后復(fù)查無復(fù)裂及穿孔,無舌系帶過短,無聽力及無智力障礙,無上呼吸道感染等影響嗓音功能的疾病,無其他過敏性疾病及全身系統(tǒng)性疾病,且腭裂術(shù)后未接受過語音訓(xùn)練,患兒腭裂術(shù)后接受語音康復(fù)治療訓(xùn)練的時(shí)間為6~13 個(gè)月,平均為7.8 個(gè)月[5]。
2.言語康復(fù)治療訓(xùn)練內(nèi)容:語音康復(fù)治療師根據(jù)腭裂術(shù)后患兒實(shí)際情況制定語音訓(xùn)練計(jì)劃,訓(xùn)練內(nèi)容包括腭咽閉合功能、唇舌運(yùn)動(dòng)和語言訓(xùn)練三個(gè)部分[5,6],具體訓(xùn)練如下:①腭咽閉合功能訓(xùn)練:腭裂術(shù)后大約1~2 個(gè)月即開始進(jìn)行,包括到懸雍垂方向從前向后作軟腭按摩,用手捏鼻,張口吹氣球,用吸管在水杯中吹泡泡、吹薄紙片,自行體會(huì)口腔共鳴的感覺;可增強(qiáng)腭肌力量和力度,補(bǔ)償口咽腔壓力,提高腭咽閉合能力,減輕或消除鼻音,方法簡單行之有效。②唇舌運(yùn)動(dòng)度治療:訓(xùn)練動(dòng)作包括噘嘴咧唇,繃緊唇打啵打嘟嚕,用上下唇夾薄紙片,卷舌和伸舌,舌體的弧形運(yùn)動(dòng)及用舌頭舔口角,來提高唇舌運(yùn)動(dòng)靈活度,減少唇舌代償性發(fā)音。③語音訓(xùn)練:語音訓(xùn)練包括單音、音節(jié)、詞組、短句子,訓(xùn)練重點(diǎn)集中在塞音、塞擦音及擦音。
以上三方面訓(xùn)練內(nèi)容由治療師和患兒家長共同配合完成,并逐步從常規(guī)治療過渡到集中強(qiáng)化訓(xùn)練,基本達(dá)到每天治療2 次,每次0.5 小時(shí),治療時(shí)間一般在6~12 個(gè)月。
3.聲門類嗓音參數(shù)的主觀評(píng)估:采集腭裂患兒術(shù)后復(fù)查且未進(jìn)行言語康復(fù)治療前及治療結(jié)束后的嗓音聲學(xué)參數(shù)的主觀聲學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析報(bào)告。嗓音聲學(xué)參數(shù)主觀評(píng)估采用日本言語語音學(xué)會(huì)提出的GRBAS 法[7,8],包括五個(gè)參數(shù),總嘶啞度G、粗糙度R、氣息度B、無力度A、緊張度S。GRBAS 五個(gè)參數(shù)評(píng)估各自分為4 個(gè)等級(jí):0 級(jí)為正常,1 級(jí)為輕度異常,2 級(jí)為中度異常,3 級(jí)為重度異常[8]。在環(huán)境噪聲<45dB 的室內(nèi)[8],選用Realspeech-Dr.Speech 軟件(上海泰億格電子有限公司)錄制腭裂術(shù)后患兒發(fā)自然長音/a:/[9,10];將進(jìn)行言語康復(fù)治療前及治療后的所有錄音樣本順序完全打亂,所有錄音樣本順序編碼僅一名指派工作人員知曉并暗自標(biāo)識(shí),三名語音治療師均不知情,工作人員將完全打亂順序的錄音樣本采用隨機(jī)方式發(fā)放給三名語音治療師,治療師對(duì)錄音樣本亦為隨機(jī)排序后的隨機(jī)聽取,僅對(duì)樣本內(nèi)容作相關(guān)評(píng)估—治療師并不知曉錄音樣本涉及的患兒身份信息,即“盲審”。每次評(píng)估時(shí)間間隔一周,確保無論是治療前還是治療后的每個(gè)樣本,都會(huì)被完全打亂順序、隨機(jī)發(fā)放、隨機(jī)聽取,將三名治療師的三次隨機(jī)樣本的評(píng)估結(jié)果由工作人員進(jìn)行匯總。如同一治療師的三次評(píng)估結(jié)果不一致,則將該治療師的所有已評(píng)估過且結(jié)果不一致的樣本再匯總到一起,將樣本順序完全打亂,由該語音師再對(duì)上述樣本進(jìn)行評(píng)估,治療師領(lǐng)取的樣本仍為隨機(jī)發(fā)放、隨機(jī)聽取的“盲審”樣本,最后取出現(xiàn)頻率最高級(jí)值的樣本(如再未出現(xiàn),則再用上述發(fā)放進(jìn)行評(píng)估,直至出現(xiàn)為止)[11]。
4.共鳴類嗓音的語音清晰度主觀評(píng)估:言語康復(fù)治療前、后分別采用漢語語音清晰度測試表[12]對(duì)腭裂術(shù)后患兒進(jìn)行測試錄音。讓患兒朗讀測試表中內(nèi)容,分別進(jìn)行錄音,然后將無論是治療前,還是治療后的所有錄音樣本的順序完全打亂,由工作人員隨機(jī)發(fā)放、三名治療師隨機(jī)聽取的“盲審”方法,對(duì)錄音樣本進(jìn)行評(píng)聽分析。語音清晰度(%)=發(fā)音正確字?jǐn)?shù)/字表總字?jǐn)?shù)×100%。受試患兒的語音清晰度為三名語音師的結(jié)果平均值[13]。
5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件,治療前、后GRBAS 各參數(shù)等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療前、后語音清晰度(%)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.GRBAS 主觀評(píng)估結(jié)果
言語康復(fù)治療前,患兒嗓音總嘶啞度G 及粗糙度R 主要表現(xiàn)為輕度及中度異常;約65%以上患兒氣息度B 表現(xiàn)均正常;大多數(shù)患兒無力度A 及緊張度S 表現(xiàn)為正常(表1)。言語康復(fù)治療后,患兒嗓音總嘶啞度G 及粗糙度R 主要表現(xiàn)為正常及輕度異常;約80%以上患兒氣息度B 表現(xiàn)均正常;大多數(shù)患兒無力度A 及緊張度S 表現(xiàn)為正常(表2)。
表1 腭裂患兒言語康復(fù)治療前GRBAS 評(píng)估結(jié)果
表2 腭裂患兒言語康復(fù)治療后GRBAS 評(píng)估結(jié)果
言語康復(fù)治療前、后GRBAS 各參數(shù)采用等級(jí)資料秩和檢驗(yàn),言語康復(fù)治療后G、R 評(píng)級(jí)分值較治療前有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療前、后B、A、S 評(píng)級(jí)分值不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
2.語音清晰度(%)評(píng)估結(jié)果
言語康復(fù)治療前、后語音清晰度(%)(表3)采用配對(duì)t檢驗(yàn),治療前(33.20±13.24)(%)提高到治療后(77.10±11.42)(%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表3 腭裂患兒言語康復(fù)治療前后語音清晰度比較(%)
研究表明[14],腭裂術(shù)后仍存在10%~20%腭咽閉合不全的概率,可能與腭裂患者腭咽部已形成的缺陷導(dǎo)致腭咽部共鳴腔形態(tài)改變有關(guān),失去正常的生理結(jié)構(gòu),患者不能有效地控制氣流及形成準(zhǔn)確達(dá)到正確的構(gòu)音位置,但為獲得更為接近正常的發(fā)音,患者在發(fā)音時(shí)通過后天學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)形成代償性語音,如咽擦音,擦音等,諸如此類語音,需依靠術(shù)后語音康復(fù)訓(xùn)練來矯正[15]。這些代償性構(gòu)音習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腭裂患者聲帶長期處于較大負(fù)荷下,使其持續(xù)存在嗓音音質(zhì)問題甚至聲帶器質(zhì)性病變[16]。腭裂患者由于腭咽閉合不全,突出癥狀表現(xiàn)出來的共鳴障礙,鼻腔漏氣,口腔壓力不足,術(shù)前即已形成各種代償性不良發(fā)音習(xí)慣和過高鼻音、鼻漏氣、代償性構(gòu)音等共鳴性嗓音問題[4]。蘇會(huì)芝等通過對(duì)多個(gè)腭裂術(shù)后患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),腭裂術(shù)后盡早手術(shù)并結(jié)合語音訓(xùn)練效果更佳[15]。研究表明語音康復(fù)訓(xùn)練是改善患兒語音功能的最基礎(chǔ)且有效的手段,患兒術(shù)后進(jìn)行語音訓(xùn)練越早,所產(chǎn)生的語音訓(xùn)練效果越明顯[17,18],隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步,家長對(duì)患兒語音訓(xùn)練重視程度提高,較多患兒在學(xué)齡前期(3~6 歲)即能接受語音訓(xùn)練。國內(nèi)外學(xué)者提倡腭裂術(shù)后患兒進(jìn)行語音治療的年齡應(yīng)在4 歲,此時(shí)患兒能較好地配合語音治療,且已具備一定發(fā)音訓(xùn)練理解領(lǐng)悟力,在學(xué)齡期前(7 歲前)完成語音訓(xùn)練效果較好,故4~7 歲是腭裂術(shù)后兒童接受語音治療的最佳時(shí)期[19]。本研究選取年齡范圍4~10 歲患兒,平均年齡為6.4 歲,大致為此年齡段兒童,研究顯示,不同年齡階段患兒經(jīng)過語音訓(xùn)練,語音清晰度均可得到有效改善[20],因此采用系統(tǒng)化語音訓(xùn)練模式對(duì)于改善患者語音清晰度具有重要意義,本文結(jié)果提示,經(jīng)語音康復(fù)治療后,腭裂術(shù)后患兒的語音清晰度較治療前明顯提高。
嗓音通過聽覺來感知的自然特性,決定了在眾多評(píng)估嗓音質(zhì)量方法中,最基本也被廣泛應(yīng)用的方法是主觀聽感知評(píng)估。主觀聽感知評(píng)估是依靠專業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估而不是依賴于儀器的測試,即通過聽覺來評(píng)估嗓音障礙的程度或分析嗓音質(zhì)量[21]。目前臨床上廣泛應(yīng)用的是日本言語醫(yī)學(xué)和嗓音醫(yī)學(xué)會(huì)提出的GRBAS 分級(jí)[22,23]。GRBAS 分級(jí)包括五個(gè)參數(shù)—總嘶啞度G(Grade)、粗糙度R(roughless)、氣息度B(Breathiness)、無力度A(asthenia)、緊張度S(strain),GRBAS 分級(jí)的5 個(gè)參數(shù)中,總嘶啞度G 是異常嗓音的整體主觀感知程度分級(jí),粗糙度R 體現(xiàn)發(fā)音的不規(guī)則程度,是聲帶不規(guī)律振動(dòng)的體現(xiàn),氣息度B 是嗓音中含有的氣息聲成分,反映了聲帶的閉合程度,無力度A 是對(duì)發(fā)音無力程度或強(qiáng)弱的感知,是因?yàn)樯ひ糁械母哳l語音缺失所致,緊張度S 是發(fā)音亢進(jìn)或緊張的程度,由于過強(qiáng)用力發(fā)聲使高頻嗓音中含有噪聲而引起。G 能更為穩(wěn)定地反映嗓音音質(zhì),被聽評(píng)專家及嗓音治療師作為評(píng)估嗓音狀況的可靠依據(jù)[24]。GRBAS 聽主觀評(píng)估不僅可顯示發(fā)聲障礙的程度,且可間接反映發(fā)聲時(shí)聲帶振動(dòng)的基本特征[23]。本文GRBAS 各聲學(xué)參數(shù)評(píng)估結(jié)果提示,言語康復(fù)治療前患兒的總嘶啞度、粗糙度評(píng)級(jí)主要集中在輕度,其次是中度,僅極少數(shù)患兒出現(xiàn)輕度或中度氣息聲,與梁峻波等的研究結(jié)果相一致[11]。
嗓音客觀聲學(xué)檢測在臨床上應(yīng)用愈加普遍,目前其技術(shù)僅能對(duì)穩(wěn)定持續(xù)的元音聲學(xué)信號(hào)參數(shù)進(jìn)行檢測分析,長元音/i:/、/a:/、/u:/等,通常被選作嗓音聲學(xué)檢測的樣本,在本研究的患兒中,選擇元音/a:/作為聲音樣本的優(yōu)點(diǎn)有:長元音/a:/是最容易被發(fā)出且重復(fù)性較好的元音;發(fā)長元音/a:/時(shí)開口度最大,避免了上氣道對(duì)嗓音的影響,容易對(duì)其控制,所測得的聽覺樣本準(zhǔn)確度較高[23]。
通常判斷受測嗓音是否正常,其中客觀聲學(xué)參數(shù)基頻微擾(jitter 主要反映粗糙聲程度R,振幅微擾(shimmer)主要反映嘶啞聲程度G,聲門噪音(NNE)主要反映氣息聲程度B、其次是嘶啞聲程度G[25]。本文中GRBAS 參數(shù)分級(jí)評(píng)估結(jié)果中- 總嘶啞度G、粗糙度R 在言語康復(fù)治療后較治療前顯著改善,這與本文筆者在之前所做腭裂術(shù)后言語康復(fù)治療后較治療前Jitter、shimmer 嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)顯著提高具有良好的一致性[5]。由此推測,腭裂患兒嗓音主觀聽感與代償性構(gòu)音發(fā)音習(xí)慣異常、聲帶在較重負(fù)荷下振幅速度、振動(dòng)頻率等有關(guān)[3],或其他如咽喉部共鳴腔的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常等相關(guān)[1],或受各因素的綜合影響,其具體影響機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。
筆者在基于對(duì)腭裂術(shù)后患兒言語康復(fù)治療前后嗓音客觀聲學(xué)參數(shù)比較的基礎(chǔ)上[5],又對(duì)嗓音的主觀聲學(xué)參數(shù)特點(diǎn)進(jìn)行比較分析,發(fā)現(xiàn)治療前后參數(shù)G、R 確實(shí)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示嗓音音質(zhì)及整體語音清晰度亦得到了明顯提高。而將嗓音的聽主觀評(píng)估作為腭裂術(shù)后言語康復(fù)治療后的嗓音評(píng)估方法,雖具有一定的主觀性,但亦具有成本低廉、易于操作,無創(chuàng)性好等優(yōu)點(diǎn),具有較高的臨床指導(dǎo)作用。主觀評(píng)估與客觀評(píng)估方法相結(jié)合,對(duì)患兒進(jìn)行全面的嗓音評(píng)估,值得臨床推廣。然而語音亦不會(huì)一成不變,每次語音評(píng)估僅可反映某階段言語康復(fù)治療的效果,隨著患兒的顱- 頜面的生長發(fā)育(鼻、咽腔體積增大)或腺樣體的生長而引起腭咽功能變化[26],直至患兒顱- 頜面發(fā)育幾近完成(青春前期)都需定期進(jìn)行語音評(píng)估。