劉 婷，許冬妮，陳羽青，盧椏楠

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510120）

近幾年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高，乳腺癌檢出率不斷提高，越來(lái)越多的乳腺癌患者接受全麻手術(shù)。研究表明，全麻患者術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率為10%～30%［1］，而乳腺癌患者術(shù)后惡心嘔吐可高達(dá)60%［2］。術(shù)后PONV 可能導(dǎo)致患者麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（postanesthesia care unit，PACU）停留時(shí)間延長(zhǎng)或者再次入院，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加和患者滿意度下［3］。如何預(yù)防并控制乳腺癌術(shù)后PONV 成為麻醉亟需解決的熱點(diǎn)問題［4］。影響術(shù)后PONV 因素較多，但防治措施效果欠佳。本研究通過(guò)多因素logistic 回歸分析方法，分析術(shù)后PONV 相關(guān)因素并探討其危險(xiǎn)因素，以便為防治乳腺癌術(shù)后PONV 發(fā)生提供數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年10 月至2020 年10 月以來(lái)在我院施行全身麻醉手術(shù)的乳腺癌患者，入組標(biāo)準(zhǔn)為ASA為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡25～60歲，共642例；排除標(biāo)準(zhǔn)為既往有胃腸疾患及惡心嘔吐癥狀、暈車史、吸煙史。最后得到530 例用于后續(xù)分析。該研究為回顧性研究，符合醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查表觀察指標(biāo)包括術(shù)后PONV、術(shù)前焦慮、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前禁飲禁食時(shí)間、術(shù)中低血壓、麻醉維持方式、右美托咪啶、曲馬多、有無(wú)使用止吐藥、術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛等11項(xiàng)指標(biāo)。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)惡心嘔吐，1級(jí)為輕微惡心，2級(jí)為中度惡心，3級(jí)為重度惡心，4級(jí)為干嘔或嘔吐，其中將3級(jí)和4級(jí)定義為PONV［5］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，年齡并不是影響PONV 發(fā)生率的主要因素，但年齡在50歲以上可能有PONV發(fā)生率上升的危險(xiǎn)性，因此本研究的年齡指標(biāo)以50 歲進(jìn)行劃分［6］。術(shù)中低血壓的定義根據(jù)2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲麻醉學(xué)協(xié)會(huì)非心臟手術(shù)指南定義為：MAP＜60 mmHg 或MAP 下降＞基礎(chǔ)血壓值的20%，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min［7］。對(duì)所有患者的相關(guān)麻醉過(guò)程和病歷資料進(jìn)行回顧性分析，將結(jié)果填入調(diào)查表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，Logistic 單因素回歸分析法分析各因素與乳腺癌術(shù)后PONV的相關(guān)關(guān)系，Binary logistic regression 分析術(shù)后PONV 與多因素之間的關(guān)系。確定因變量X1為兩值變量，即術(shù)后PONV 組（X1＝0），無(wú)術(shù)后PONV 組（X1＝1）。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

530 例乳腺癌患者發(fā)生PONV 的共有101 例，PONV的發(fā)生率為19.06%。

2.2 乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐的高危因素

年齡、術(shù)前焦慮、右美托咪啶、術(shù)后疼痛與惡心嘔吐發(fā)生均無(wú)關(guān)。術(shù)前禁飲禁食時(shí)間、麻醉維持方式、術(shù)中低血壓、有無(wú)使用止吐藥、有無(wú)使用曲馬多、術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛與惡心嘔吐發(fā)生有關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05；表1）。

2.3 多因素非條件logistic回歸分析

為有效控制混雜因素的影響，對(duì)乳腺癌術(shù)后PONV 的患者進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。自變量X選取單因素分析有意義的觀察指標(biāo)，因變量Y為術(shù)后PONV。結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后PONV 發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：術(shù)前禁飲禁食時(shí)間、麻醉維持方式、術(shù)中低血壓、有無(wú)使用止吐藥、有無(wú)使用曲馬多、術(shù)后使用阿片類藥物與惡心嘔吐發(fā)生相關(guān)（表2）。

3 討論

術(shù)后PONV 是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，雖然非致命性，但嚴(yán)重的惡心嘔吐可導(dǎo)致傷口縫線張力增加甚至裂開、吸入性肺炎，并可引起脫水、堿中毒以及電解質(zhì)紊亂，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，了解乳腺癌術(shù)后PONV 的高危因素，選擇合理的麻醉維持方案和止吐方案對(duì)預(yù)防術(shù)后PONV 很重要。

本研究的乳腺癌術(shù)后PONV 發(fā)生率為19.06%，總發(fā)生率較高，需要引起足夠重視。嘔吐的發(fā)生機(jī)制為各種不良因素通過(guò)乙酰膽堿、多巴胺、組胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-HT 等遞質(zhì)刺激外周感受器和嘔吐中樞，從而誘發(fā)惡心、嘔吐。在乳腺癌全麻術(shù)后，首先，乳腺癌患者多為成年女性，目前多個(gè)研究表明成年女性PONV 的發(fā)生率是男性的2.6倍［8］，主要由于荷爾蒙的水平不同，特別是女性患者血漿中性激素黃體酮含量高。其次，乳腺是雌激素、孕激素等多種激素受體的靶器官，這導(dǎo)致乳腺手術(shù)本身就是術(shù)后PONV 的易感因素。因此預(yù)防乳腺癌術(shù)后PONV 的發(fā)生就很重要，盡量避免高危因素，提高患者的安全和舒適度。

表1 乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐的高危因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of high risk factors of PONV after breast cancer surgery

表2 乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of PONV after breast cancer surgery

本研究分別通過(guò)單因素和多因素logistic 回歸分析得出以下結(jié)論：術(shù)前禁飲禁食時(shí)間、麻醉維持方式、術(shù)中低血壓、有無(wú)使用止吐藥、有無(wú)使用曲馬多、術(shù)后使用阿片類藥物與乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生相關(guān)。

多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前禁飲禁食時(shí)間與術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)?；颊咝g(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁飲禁食，特別是從前1 d 下午開始禁食，而第2 天手術(shù)時(shí)間開始比較晚的患者，可造成循環(huán)容量不足，從而引起胃腸黏膜低灌注，引起胃腸缺血導(dǎo)致5-HT的釋放，導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐；按照外科快速康復(fù)的指南，麻醉前2 h 指導(dǎo)患者飲用適量清飲料并在圍術(shù)期進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，可顯著減輕患者口渴、饑餓等不適感，可減少術(shù)后惡心嘔吐、低血糖等并發(fā)癥，增加患者圍麻醉期的舒適度和滿意度［9］。

我院乳腺癌術(shù)中常用的麻醉維持方式有七氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉和丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉。研究發(fā)現(xiàn)吸入麻醉藥可刺激大腦皮層嘔吐中樞，但具體機(jī)制不明［10］。有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉的患者胃動(dòng)素水平較高，而胃動(dòng)素與惡心、嘔吐密切相關(guān)，七氟醚可能通過(guò)介導(dǎo)胃動(dòng)素的產(chǎn)生增加了惡心、嘔吐的發(fā)生率。而丙泊酚有一定的鎮(zhèn)吐作用，可能機(jī)制是γ-氨基丁酸受體的介導(dǎo)使5-HT濃度下降，并且抑制化學(xué)受體迷走核從而產(chǎn)生抗嘔吐作用［11］。

在乳腺癌手術(shù)中，各種原因引起的低血壓會(huì)增加術(shù)后PONV 的發(fā)生。乳腺癌手術(shù)中，由于大部分患者術(shù)中等冰凍病理結(jié)果，手術(shù)刺激比較小，麻醉抑制循環(huán)易導(dǎo)致低血壓，如果不注意使用合適的升壓藥及時(shí)處理，術(shù)中低血壓則可增加術(shù)后PONV 的發(fā)生。麻醉手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)紊亂可促進(jìn)機(jī)體釋放大量?jī)?nèi)源性腎上腺素，刺激下丘腦的嘔吐中樞。而術(shù)中用去甲腎上腺素、麻黃堿升壓藥對(duì)癥處理或者液體治療維持生命體征平穩(wěn)的患者，術(shù)后PONV的發(fā)生明顯減少。

通過(guò)logistic 多因素分析發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用止吐藥是防止術(shù)后PONV 最積極有效的方法。目前，PONV 的主要治療藥物包括多巴胺拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、H1 受體拮抗劑、M 膽堿受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑等［4］。聯(lián)合幾種止吐藥來(lái)治療PONV 高?；颊?，例如兩種或多種作用于不同受體的止吐藥比單獨(dú)使用一種止吐藥對(duì)中到高PONV 風(fēng)險(xiǎn)的患者具有更高的療效［12］。我院使用的止吐藥物為托烷司瓊和帕洛諾司瓊聯(lián)合地塞米松使用。這兩種藥物都是高選擇性的5-HT3 受體拮抗劑，均可通過(guò)在中樞、外周阻斷5-HT3 受體發(fā)揮強(qiáng)鎮(zhèn)吐作用。托烷司瓊和帕洛諾司瓊預(yù)防乳腺癌術(shù)后惡心嘔吐均有較好的效果，使惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低，且帕洛諾司瓊的效果更佳。

曲馬多是一種中樞鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用明確可靠，同時(shí)對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制作用，常用于乳腺癌術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛。但其最主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐發(fā)生率較高，特別是在術(shù)畢時(shí)快速靜脈推注時(shí)。潛在機(jī)制可能與其可激活阿片受體和5-HT3受體有關(guān)，使其除了鎮(zhèn)痛，還會(huì)影響到胃腸功能。另外，曲馬多能夠減緩胃腸道的蠕動(dòng)，抑制胃腸道功能［13］。本研究中術(shù)中應(yīng)用曲馬多止痛而未使用止吐藥的患者，PONV 發(fā)生率高達(dá)30%。因此，在使用曲馬多降低乳腺癌術(shù)后疼痛的患者應(yīng)該常規(guī)預(yù)防性使用止吐藥。使用托烷司瓊或者帕洛諾司瓊可有效預(yù)防曲馬多鎮(zhèn)痛引起惡心、嘔吐。

本研究中，乳腺癌術(shù)中術(shù)后采用舒芬太尼和芬太尼鎮(zhèn)痛，患者術(shù)后惡心、嘔吐高發(fā)。主要機(jī)理為阿片類藥物可作用于第四腦室的化學(xué)感受器，激活阿片受體，進(jìn)而引起惡心嘔吐等副作用［14］。如何在保證阿片類藥物良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，是麻醉醫(yī)生努力的方向。

綜上所述，乳腺癌患者術(shù)后惡心嘔吐常常是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，單一的病因不能完全解釋乳腺癌術(shù)后PONV?；颊叩囊赘幸蛩亍⑿g(shù)前患者禁飲禁食、術(shù)中麻醉管理、使用不同麻醉藥物和有效的防治措施等都與術(shù)后PONV 的發(fā)生相關(guān)。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)全面了解乳腺癌患者術(shù)后PONV 的影響因素，采取一定的預(yù)防措施，術(shù)前不宜長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食，合理選擇麻醉方式和麻醉藥物，維持整個(gè)麻醉過(guò)程的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，全面權(quán)衡麻醉維持用藥對(duì)惡心嘔吐的影響，在盡量減少圍術(shù)期疼痛的同時(shí)，最大程度降低乳腺癌患者術(shù)后PONV 的發(fā)生率，提高患者的滿意度和舒適度。