王慧慧，鄧 穎，馬倩瑩

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心//廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510150；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

1966 年，Melvin Taymor 和Somers Sturgis 首 次描述了卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）［1］。卵巢過(guò)度刺激綜合征是誘導(dǎo)排卵（induced ovulation，OI）或控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）后的醫(yī)源性的并發(fā)癥，可危及生命［2］。在接受體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET）診療的患者中，30%會(huì)發(fā)生OHSS［3］，重度OHSS 發(fā)生率為2%～9%［4-5］。在歐洲，3/10 萬(wàn)的IVF/ICSI 患者死于OHSS［6］。OHSS 的病理為卵巢分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），與內(nèi)皮細(xì)胞上的VEGF 受體2 結(jié)合，致小動(dòng)脈血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加，液體從血管內(nèi)滲漏到血管外［7］，人絨毛膜促性腺激素（chorionic gonadotropin，hCG）是重要的誘發(fā)因素。腹水、胸腔積液和卵巢體積增大是OHSS 典型臨床表現(xiàn)，呼吸窘迫綜合征、急性腎功能不全和血栓栓塞是OHSS 最嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］。OHSS 孕婦早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，后代心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加［9］。早發(fā)性O(shè)HSS 發(fā)生在取卵后10 d 內(nèi)，與外源性hCG 誘發(fā)的卵巢過(guò)度反應(yīng)有關(guān)，有自限性。遲發(fā)性O(shè)HSS在取卵后≥10 d 出現(xiàn)，是由植入胚胎的滋養(yǎng)層產(chǎn)生的內(nèi)源性hCG誘導(dǎo)的，上升的hCG水平不斷刺激卵巢，癥狀可持續(xù)整個(gè)孕早期［10］。年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、妊娠、雌二醇（estradiol，E2）水平、促性腺激素（gonadotropin，Gn）劑量、竇卵泡計(jì)數(shù)（antral follicle counting，AFC）和獲卵數(shù)為OHSS發(fā)生的預(yù)測(cè)因子［11-12］。獲卵數(shù)在10～20之間，存在遲發(fā)性O(shè)HSS高風(fēng)險(xiǎn)，稱為“magic”范圍［12］。本研究旨在確定妊娠周期中遲發(fā)性中重度OHSS，尤其是患者獲卵數(shù)在10～20 個(gè)范圍時(shí)的最佳預(yù)測(cè)因子。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

我們分析了2017 年12 月至2018 年12 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受IVF-ET/ICSI-ET 的患者資料。研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均提供書面知情同意書。如果生化妊娠后胚胎丟失，人絨毛膜促性腺激素水平會(huì)下降，OHSS癥狀也會(huì)很快緩解。然而，如果獲得臨床妊娠，OHSS癥狀可能會(huì)持續(xù)孕期前3 個(gè)月。因此，在這項(xiàng)回顧性隊(duì)列觀察研究中，對(duì)臨床妊娠的1 386 個(gè)周期的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，共有115 個(gè)周期出現(xiàn)遲發(fā)性中重度OHSS 癥狀。入組標(biāo)準(zhǔn)：超促排卵方案：促性腺激素釋放激素（GnRH）激動(dòng)劑長(zhǎng)方案、GnRH 拮抗劑方案；新鮮胚胎移植并臨床妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他超促排卵方案；全胚冷凍；生化妊娠；導(dǎo)致胸腹水的全身性疾病，如結(jié)核性胸膜炎、腫瘤、腹膜炎、肝硬化等。

患者OHSS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：OHSS 的診斷和分類如Humaidan 等［13］所述。輕度OHSS：盆腔不適、腹脹、卵巢增大和Douglas 窩內(nèi)積液。中度OHSS：出現(xiàn)輕度OHSS 癥狀、合并異常血液學(xué)特征（紅細(xì)胞壓積＞45%）和子宮周圍積液相關(guān)的癥狀。嚴(yán)重OHSS：紅細(xì)胞壓積＞45%，白細(xì)胞＞15 000/mL，低尿量（＜600 mL/24 h），Douglas窩內(nèi)積液，子宮周圍積液，腸環(huán)周圍積液，卵巢增大，妊娠的發(fā)生及以下主觀標(biāo)準(zhǔn)：盆腔不適、腹脹、呼吸困難。

遲發(fā)性O(shè)HSS 定義為在hCG 注射后≥12 d 出現(xiàn)的OHSS癥狀［14］。

1.2 胚胎培養(yǎng)與移植、黃體支持與妊娠診斷

采用本中心常規(guī)胚胎體外培養(yǎng)方案［15］。如果獲卵數(shù)超過(guò)20 個(gè)，則取消新鮮移植，并對(duì)所有胚胎進(jìn)行冷凍保存，以防止OHSS。胚胎質(zhì)量分級(jí)按文獻(xiàn)描述［15］。使用Wallace導(dǎo)管（Marlow/Cooper Surgical，Shelton，CT，USA）移植胚胎，在第3～5 天之間移植不超過(guò)兩個(gè)胚胎。取卵后給予陰道內(nèi)微?；S體酮（90 mg），如β-hCG 陽(yáng)性，黃體支持至妊娠10 周時(shí)。如果超聲檢查提示妊娠囊，則診斷為臨床妊娠，并記錄妊娠囊的數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 16.0版（IBM，美國(guó)）軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量數(shù)據(jù)通過(guò)Kolmogorov-Smirnov（K-S）檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分析。符合正態(tài)分布，方差齊的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)描述用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25～P75）］，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為候選預(yù)測(cè)因子進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 遲發(fā)性中重度OHSS 的妊娠周期和其他妊娠周期的單變量分析

在中重度OHSS 周期中，母親年齡（P=0.043）、基礎(chǔ)血清促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH；P=0.009）和促排卵天數(shù)（P=0.009）較低，而 抗 苗 勒 氏 激 素（anti-Müllerian hormone，AMH）和AFC 顯著高于非中重度OHSS 周期（P＜0.001）。hCG 日E2水平和獲卵數(shù)顯著高于其他妊娠周期（P＜0.001），而外源性FSH 啟動(dòng)劑量和總Gn劑量顯著低于其他妊娠周期（P＜0.001）。OHSS 組妊娠囊數(shù)目（P＜0.001）和GnRH 拮抗劑方案比率（P=0.027）明顯高于其他妊娠周期（表1）。

2.2 IVF/ICSI-ET 妊娠周期遲發(fā)性中重度OHSS的危險(xiǎn)因素分析

通過(guò)多因素logistic回歸分析，獲卵數(shù)和妊娠囊數(shù)目是遲發(fā)性中重度OHSS的危險(xiǎn)因素，總Gn劑量為其保護(hù)因素（P＜0.001）。三者的OR 值分別為1.097、2.221 和0.942，95%CI 分別為（1.04，1.16）、（1.52，3.26）和（0.92，0.96）。AUC 分別為0.645、0.619 和0.666，95%CI 分 別 為（0.597，0.693）、（0.565，0.673）和（0.618，0.714）。截?cái)嘀捣謩e為9.5、1.5 和29.17。聯(lián)合獲卵數(shù)，妊娠囊數(shù)目和總Gn劑量提高了模型的估計(jì)價(jià)值，AUC=0.733，95%CI為（0.688，0.777）。遲發(fā)性中重度OHSS 的logistic回歸方程如下：獲卵數(shù)×0.093-總Gn劑量×0.060+妊娠囊數(shù)目×0.798（表2）。

2.3 在獲卵數(shù)10-20 個(gè)的妊娠周期OHSS 和非OHSS組的單變量分析結(jié)果

遲發(fā)性中重度OHSS 組的外源性FSH 的啟動(dòng)劑量（P=0.006）和總Gn 劑量顯著降低（P＜0.001），但妊娠囊數(shù)目明顯高于其他妊娠周期（P=0.001）。在GnRH 激動(dòng)劑長(zhǎng)方案的周期中，遲發(fā)性中重度OHSS 組的AMH（P=0.017）及胚胎移植個(gè)數(shù)（P=0.026）均高于其他妊娠周期，外源性FSH 啟動(dòng)劑量（P=0.003）和總Gn 劑量（P＜0.001）顯著低于其他妊娠周期。在GnRH 拮抗劑治療周期中，遲發(fā)性中重度OHSS 組的妊娠囊數(shù)目（P＜0.001）明顯高于其他妊娠周期（表3）。

2.4 在獲卵數(shù)10-20 個(gè)的妊娠周期遲發(fā)性中重度OHSS相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

通過(guò)二元logistic 回歸分析（表4），在獲卵數(shù)10～20 個(gè)范圍內(nèi)的周期中，總Gn 劑量（P＜0.001）為保護(hù)因素，妊娠囊數(shù)目（P=0.003）為危險(xiǎn)因素。兩者的OR值分別為0.948和2.209，95%CI分別為（0.922，0.975）和（1.278，3.222）。AUC分別為0.624 和0.595，95%CI分別為（0.565，0.684）和（0.529，0.661）。總Gn 劑量（P＜0.001）在GnRH 激動(dòng)劑長(zhǎng)方案周期中提示為保護(hù)因素，OR 為0.937，95%CI 為（0.905，0.971）。AUC 為0.651，95%CI 為（0.580，0.722）。妊娠囊數(shù)目（P＜0.001）在GnRH 拮

抗劑方案周期中提示為危險(xiǎn)因素，OR 為5.950，95%CI 為（2.304，15.367），AUC 為0.720，95%CI 為（0.619，0.821）。

表1 OHSS與非OHSS妊娠周期IVF/ICSI-ET 參數(shù)比較Table 1 Comparison of IVF/ICSI-ET parameters of pregnant patients diagnosed as OHSS or non-OHSS［（）or M（P25～P75）］

表1 OHSS與非OHSS妊娠周期IVF/ICSI-ET 參數(shù)比較Table 1 Comparison of IVF/ICSI-ET parameters of pregnant patients diagnosed as OHSS or non-OHSS［（）or M（P25～P75）］

Data are expressed as mean±SD，M（P25～P75）or percentage（frequency）.Group OHSS：pregnant patients diagnosed as late-onset moderate to severe OHSS.Group non-OHSS：Pregnant patients diagnosed as non-late-onset moderate to severe OHSS.OHSS：Ovarian hyperstimulation syndrome.BMI：body mass index.FSH：follicle-stimulating hormone.Gn：gonadotrophins，E2：estradiol.HCG：human chorionic gonadotropin.ICSI：intracytoplasmic sperm injection.IVF：in vitro fertilization.P value of ＜0.05 was considered significant.1）P＜0.05.

表2 遲發(fā)性中重度OHSS的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic analysis for late onset OHSS

3 討論

我們?cè)u(píng)估了獲得妊娠的人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）周期中重度OHSS的預(yù)測(cè)因素。獲卵數(shù)、總Gn劑量和妊娠囊數(shù)目可預(yù)測(cè)遲發(fā)性中重度OHSS。在本研究中，OHSS組的AMH 和AFC 均高于非OHSS 組。卵巢反應(yīng)性和獲卵數(shù)與AMH 和AFC有關(guān)［16］。竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞表達(dá)AMH［17］。作為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-? 家族的一員，AMH 是卵巢反應(yīng)的可靠預(yù)測(cè)因子［18］。AMH＞3.52 ng/mL 和AFC＞16 提示OHSS 的高風(fēng)險(xiǎn)［19］。然而，我們的研究沒(méi)有提示AMH 和AFC對(duì)遲發(fā)性O(shè)HSS的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表3 獲卵數(shù)在10～20個(gè)范圍內(nèi)診斷為OHSS和非OHSS的妊娠周期IVF/ICSI-ET參數(shù)比較Table 3 Comparison of IVF/ICSI-ET parameters of pregnant patients diagnosed as OHSS or non-OHSS with 10～20 oocytes retrieved ［ or M（P25～P75）］

表3 獲卵數(shù)在10～20個(gè)范圍內(nèi)診斷為OHSS和非OHSS的妊娠周期IVF/ICSI-ET參數(shù)比較Table 3 Comparison of IVF/ICSI-ET parameters of pregnant patients diagnosed as OHSS or non-OHSS with 10～20 oocytes retrieved ［ or M（P25～P75）］

續(xù)表

隨著獲卵數(shù)的增多，OHSS組hCG日E2水平高于非OHSS組。高E2水平是OHSS的潛在危險(xiǎn)因素［4］。研究表明，參與OHSS中VEGF的調(diào)節(jié)蛋白ZNF217對(duì)E2的合成有正調(diào)節(jié)作用［20］。在妊娠周期中，誘發(fā)遲發(fā)性O(shè)HSS的主要是內(nèi)源性HCG刺激多個(gè)功能性黃體產(chǎn)生多量的VEGF。且分層分析后，在獲卵數(shù)10～20個(gè)的范圍內(nèi)，E2水平組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在本研究中，E2水平不足以作為預(yù)測(cè)因子。

本研究觀察到OHSS 患者的外源性FSH 啟動(dòng)量和總Gn 劑量均低于非OHSS 患者，提示OHSS 患者對(duì)促排藥物更敏感。如果患者應(yīng)用低劑量的Gn即可獲得移植胚胎，則提示遲發(fā)OHSS 的風(fēng)險(xiǎn)更高。在本研究中，OHSS組的AMH和AFC均高于非OHSS 組。這表明遲發(fā)性O(shè)HSS 患者是潛在的高反應(yīng)者。我們的數(shù)據(jù)提示獲卵數(shù)對(duì)遲發(fā)性O(shè)HSS 有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，截?cái)嘀禐?.5。OHSS 的發(fā)生率隨著獲卵數(shù)的增加而穩(wěn)步增加［11］。此外，我們的結(jié)果與之前的研究一致，獲卵數(shù)在10～20 個(gè)之間OHSS風(fēng)險(xiǎn)更高［12］。所以我們進(jìn)一步研究了這個(gè)獲卵數(shù)范圍內(nèi)的促排卵周期。

表4 獲卵數(shù)在10～20個(gè)的患者發(fā)生遲發(fā)性中重度OHSS的二元logistic回歸分析Table 4 Binary logistic analysis for late onset OHSS in patients with 10～20 oocytes retrieved

我們觀察到OHSS 患者的外源性FSH 啟動(dòng)劑量和總Gn 劑量低于非OHSS 患者，這表明OHSS 患者對(duì)Gn 更敏感。在超促排卵過(guò)程中，根據(jù)卵巢反應(yīng)調(diào)整Gn 的用量，總Gn 劑量對(duì)卵巢反應(yīng)性有全面、直接的預(yù)測(cè)價(jià)值。它也可以作為一個(gè)簡(jiǎn)單方便的OHSS 預(yù)測(cè)因子，在hCG 注射日即可進(jìn)行評(píng)估。在獲卵數(shù)10～20 個(gè)的范圍內(nèi)，GnRH 激動(dòng)劑長(zhǎng)方案周期中，總Gn 劑量是唯一的預(yù)測(cè)因子?？侴n 劑量越低，發(fā)生遲發(fā)性O(shè)HSS的風(fēng)險(xiǎn)越高。

本研究提示妊娠囊數(shù)目是OHSS 的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。妊娠囊增多，hCG 顯著升高，OHSS發(fā)病率及嚴(yán)重程度增加，這與OHSS 發(fā)病機(jī)理相一致。HCG下調(diào)一系列粘附蛋白（如VE-cadherin、nectin-2 和claudin5），上調(diào)雙調(diào)蛋白（amphiregulin，AREG），通過(guò)VEGF控制血管通透性［21］。在獲卵數(shù)10～20個(gè)的范圍內(nèi)，妊娠囊的數(shù)目是GnRH 拮抗劑方案周期中唯一的預(yù)測(cè)因子。增多的妊娠囊增加了遲發(fā)性O(shè)HSS的風(fēng)險(xiǎn)。

促排卵會(huì)增加OHSS 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，主要因?yàn)槁殉矊?duì)Gn的高敏感性［32］。我們推薦超促排卵應(yīng)高度個(gè)性化，減少功能性黃體的產(chǎn)生。我們建議獲卵數(shù)在10～20 個(gè)范圍內(nèi)時(shí)，對(duì)于總Gn 劑量偏小的黃體期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案患者，可采用“全胚冷凍”方案以避免妊娠，拮抗劑方案患者則采用單胚胎移植以避免多胎妊娠。Devroey 主張通過(guò)使用GnRH-ant 單板機(jī)的拮抗劑方案來(lái)避免OHSS 的發(fā)生，全胚冷凍后，在隨后的非刺激周期中進(jìn)行胚胎移植［7，23］。胚胎-子宮內(nèi)膜同步性在凍融胚胎移植周期中可能得到改善［24］，得到更好的臨床結(jié)局。

獲卵數(shù)、總Gn 劑量、妊娠囊數(shù)目是IVF/ICSIET 妊娠周期中遲發(fā)性O(shè)HSS 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在獲卵數(shù)10～20個(gè)范圍內(nèi)，總Gn劑量是GnRH 激動(dòng)劑長(zhǎng)效長(zhǎng)方案周期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。妊娠囊數(shù)目是GnRH拮抗劑方案周期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。