王 欽，袁 磊，高 磊，王澤眾，任清風(fēng)，孫金海

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系健康管理學(xué)教研室，上海 200433)

睡眠質(zhì)量與生理和心理健康密切相關(guān)，已成為衡量人群健康水平的重要指標(biāo)，睡眠質(zhì)量差將會(huì)嚴(yán)重影響人們的心身健康和工作效率[1]。短期睡眠不足，會(huì)使反應(yīng)遲鈍、警覺下降、精力體力下降、精神情緒紊亂，影響正常工作和決策[2]。根據(jù)資料顯示，很多交通和生產(chǎn)安全事故與當(dāng)事人睡眠障礙有直接關(guān)系[3]。良好的睡眠質(zhì)量對(duì)醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期身心健康及強(qiáng)健具有重要意義。

1 樣本和方法

1.1 研究樣本方便選取某醫(yī)科大學(xué)2019年參加海上實(shí)習(xí)的畢業(yè)生隊(duì)511名醫(yī)學(xué)生作為研究樣本進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。海上實(shí)習(xí)周期為2019年4月18日至2019年5月20日。問(wèn)卷調(diào)查時(shí)間為2019年5月20日。其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)282人，航海臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)75人，麻醉學(xué)專業(yè)23人，心理學(xué)專業(yè)17人，臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)17人，藥學(xué)專業(yè)18人，衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)12人，中藥學(xué)專業(yè)10人，年齡23.04±0.93歲，男生415人，女生38人。參加此次海上實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生為四年制本科畢業(yè)生、五年制本科畢業(yè)生、八年制博士研究生畢業(yè)生，該研究以區(qū)隊(duì)為單位采用方便抽樣的方法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)査。每位被調(diào)査的醫(yī)學(xué)生均取得其知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究采用自擬一般情況調(diào)查表(包括一般人口學(xué)特征及認(rèn)知、態(tài)度和行為)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[4-5](PSQI)、焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 質(zhì)量控制 在填寫問(wèn)卷前，由調(diào)查者向醫(yī)學(xué)生說(shuō)明研究目的以獲得理解和配合。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明填寫要求。填寫過(guò)程中的疑問(wèn)由調(diào)查者采用一致性的語(yǔ)言進(jìn)行解釋。填寫完問(wèn)卷后調(diào)查者及時(shí)檢查完整性，發(fā)現(xiàn)缺失項(xiàng)及時(shí)要求被試者補(bǔ)填。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙重錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比來(lái)描述。采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行不同特征下睡眠質(zhì)量單因素分析。通過(guò)多因素logistic回歸進(jìn)行不同時(shí)期PSQI得分影響因素分析，多因素logistic回歸變量篩選采用逐步回歸法(向后：Wald法，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10)。所有數(shù)據(jù)使用SPSS 21軟件進(jìn)行處理和分析。所有假設(shè)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。焦慮、抑郁量表采用Cronbach’s Alpha信度系數(shù)和分半信度系數(shù)進(jìn)行信度分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況共發(fā)放問(wèn)卷511份，回收有效問(wèn)卷454份，有效回收率為88.8%。在本研究調(diào)查中飲食偏淡與飲食偏重的醫(yī)學(xué)生比例基本相同；暈船的醫(yī)學(xué)生有94名，占比20.7%；經(jīng)常認(rèn)床[7]的醫(yī)學(xué)生人數(shù)最少(12.84%)，偶爾認(rèn)床的醫(yī)學(xué)生最多(56.98%)；規(guī)律鍛煉[8]的醫(yī)學(xué)生占比66.74%，且醫(yī)學(xué)生鍛煉時(shí)長(zhǎng)多集中在<30 min(45.30%)和30≤T<60 min(35.91%)；醫(yī)學(xué)生的午睡時(shí)長(zhǎng)多集中在30≤T<60 min(42.09%)和60≤T<90 min(47.66%)；醫(yī)學(xué)生的壓力等級(jí)一般偏小，壓力較大與壓力很大的醫(yī)學(xué)生比例僅占13.05%與3.54%；僅7.05%的醫(yī)學(xué)生有學(xué)習(xí)壓力；生活作息不規(guī)律的醫(yī)學(xué)生占22.47%；有身體疾病的醫(yī)學(xué)生占比4.63%；更換艦船影響睡眠的醫(yī)學(xué)生比例為48.46%(表1)。

表1 海上實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生基本情況

2.2 焦慮、抑郁嚴(yán)重度構(gòu)成及得分情況本研究調(diào)查中，焦慮自評(píng)量表的信度Cronbach’s Alpha系數(shù)為0.853，Spearman-Brown分半信度為0.840。抑郁自評(píng)量表的信度Cronbach’s Alpha系數(shù)為0.894，Spearman-Brown分半信度為0.831。

醫(yī)學(xué)生焦慮標(biāo)準(zhǔn)分平均值為41.84±10.84分，無(wú)焦慮為351人，占比80.69%，重度焦慮為8人，占比1.84%；醫(yī)學(xué)生抑郁嚴(yán)重度指數(shù)平均值為0.46±0.13，無(wú)抑郁比例最大，為62.47%，重度抑郁3人，占比0.70%(表2)。

表2 海上實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生焦慮、抑郁嚴(yán)重度構(gòu)成比

2.3 睡眠質(zhì)量狀況及其影響因素分析

2.3.1 PSQI得分、睡眠質(zhì)量各因子得分及構(gòu)成情況 醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期PSQI得分的平均分為6.64±3.09分，各睡眠因子得分由高到低排序分別為日間功能障礙(1.67±0.98)、入睡時(shí)間(1.27±0.79)、主觀睡眠質(zhì)量(1.15±0.80)、睡眠障礙(1.11±0.66)、睡眠時(shí)間(0.75±0.83)、睡眠效率(0.43±0.80)、催眠藥物(0.17±0.54)。

依據(jù)PSQI得分進(jìn)行劃分，PSQI>7為有睡眠障礙，PSQI≤7為無(wú)睡眠障礙。醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期有睡眠障礙143人，睡眠障礙檢出率為33.73%，無(wú)睡眠障礙281人，占比66.27%。

醫(yī)學(xué)生主觀睡眠質(zhì)量很好和較好分別占21.67%和45.37%；學(xué)生入睡時(shí)間計(jì)分2分的有186人，占比41.8 9%，其次計(jì)分1分的有162人，占比36.49%；海上實(shí)習(xí)期每天睡眠時(shí)間計(jì)0分(>7小時(shí))的學(xué)生有219人，占比48.67%，睡眠時(shí)間計(jì)1分(6～7小時(shí))的有131人，占比29.11%；睡眠效率計(jì)0分(>85%)的人數(shù)最多，為325人，占比71.59%，睡眠效率計(jì)2分(65～74%)及計(jì)3分(< 65%)的學(xué)生人數(shù)較少，分別為23人與22人，占比為5.07%和4.85%；睡眠障礙計(jì)分1分的人數(shù)最多，為263人，占比60.4 6%，計(jì)分3分的人數(shù)最少，為8人，占比1.84%；88.94%的學(xué)生在海上實(shí)習(xí)期未服用過(guò)催眠藥物；日間功能障礙計(jì)分2分與計(jì)分3分的人數(shù)分別為173人與96人，占比39.05%與21.67%(表3)。

表3 海上實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生睡眠各因子構(gòu)成情況[n(%)]

2.3.2 睡眠質(zhì)量影響因素單因素分析 認(rèn)床經(jīng)歷、壓力等級(jí)、更換艦船、生活作息不規(guī)律、焦慮等因素對(duì)醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期睡眠質(zhì)量的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從睡眠障礙檢出率構(gòu)成上看，認(rèn)床經(jīng)歷頻率越高，PSQI得分>7分的比例越高，說(shuō)明認(rèn)床經(jīng)歷是影響睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素；壓力等級(jí)越大，PSQI得分>7分的比例越高，說(shuō)明壓力等級(jí)是影響睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素；主觀認(rèn)為更換艦船影響睡眠的醫(yī)學(xué)生PSQI得分>7分的比例更高；生活作息不規(guī)律的醫(yī)學(xué)生PSQI得分>7分的比例顯著高于生活作息規(guī)律的醫(yī)學(xué)生；隨著焦慮嚴(yán)重度的增高，PSQI得分>7分的比例越來(lái)越大，說(shuō)明焦慮是睡眠質(zhì)量的危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 海上實(shí)習(xí)期醫(yī)學(xué)生不同特征下睡眠質(zhì)量單因素分析

2.3.3 睡眠質(zhì)量多因素分析 依據(jù)PSQI得分進(jìn)行劃分，PSQI總分≤7分為睡眠質(zhì)量正常(Y=0)，PSQI得分>7分為存在睡眠質(zhì)量問(wèn)題(Y=1)，以Y為因變量，以性別、專業(yè)等變量作為自變量，通過(guò)多因素logistic回歸進(jìn)行PSQI得分影響因素分析。多因素logistic回歸分析顯示，認(rèn)床經(jīng)歷(2.344，1.447～3.798)、壓力等級(jí)(1.261，1.012～1.572)、生活作息不規(guī)律(2.732，1.423～5.243)、焦慮(1.559，0.970～2.507)與睡眠質(zhì)量有關(guān)(P<0.05)，是睡眠質(zhì)量危險(xiǎn)因素(表5)。

表5 醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期睡眠質(zhì)量PSQI得分logistic回歸分析

3 討 論

3.1 睡眠質(zhì)量及睡眠障礙表現(xiàn)醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期PQSI得分為6.64±3.09，睡眠障礙(PQSI>7)的檢出率33.73%。此研究結(jié)果低于楊麗紅等[9]對(duì)某普通高校908 名近期面臨突發(fā)危機(jī)應(yīng)激事件的大學(xué)生調(diào)查得到的結(jié)果PSQI得分 8.82±2.20分。與危機(jī)應(yīng)激事件相比，可能本次海上實(shí)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)生心理、生理的影響力相對(duì)較小，睡眠質(zhì)量相對(duì)偏好。該調(diào)查的PSQI得分低于王坤等[10]對(duì)海軍駐島礁官兵睡眠質(zhì)量調(diào)查結(jié)果，睡眠障礙檢出率低于虞立霞等[11]對(duì)長(zhǎng)航 1半年后返航的海軍某艦艇官兵調(diào)查結(jié)果，同樣低于董毅等[12]與曾文峰等[13]報(bào)道的艦艇官兵睡眠障礙檢出率。與以上結(jié)果相比，醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期睡眠質(zhì)量遠(yuǎn)比駐島礁官兵及長(zhǎng)遠(yuǎn)航官兵睡眠質(zhì)量好，睡眠障礙檢出率也比駐島礁官兵及長(zhǎng)遠(yuǎn)航官兵低。

此次海上航行航線基本都在近海，且夜間均處于拋錨的狀態(tài)，也不會(huì)遇到大風(fēng)浪航行、陌生海域航行、夜航等多種不可預(yù)知的因素，心理應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較??；另外實(shí)習(xí)過(guò)程容易引起醫(yī)學(xué)生興奮與期待，未體會(huì)到長(zhǎng)期駐島礁及長(zhǎng)遠(yuǎn)航官兵的辛苦，因此睡眠質(zhì)量及睡眠障礙檢出率表現(xiàn)比駐島礁及長(zhǎng)遠(yuǎn)航官兵好。

醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期睡眠障礙主要集中在日間功能障礙、入睡時(shí)間、主觀睡眠質(zhì)量、睡眠障礙四個(gè)方面，這與虞立霞等[11]研究長(zhǎng)航官兵的睡眠質(zhì)量結(jié)果相一致。醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期睡眠艙室均處于水平面以下，艙室狹長(zhǎng)，床鋪窄小，溫度忽冷忽熱，寢具潮濕，艙室人員多，船體發(fā)動(dòng)機(jī)及海水拍打船艙噪聲大，夜間睡眠中晚入睡的醫(yī)學(xué)生發(fā)出的聲響、走路聲、呼嚕聲、咳嗽聲等，會(huì)影響個(gè)體主觀睡眠質(zhì)量下降，入睡時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，睡眠障礙發(fā)生率高，進(jìn)而導(dǎo)致日間功能障礙。

3.2 睡眠質(zhì)量影響因素分析

3.2.1 認(rèn)床經(jīng)歷 經(jīng)常認(rèn)床的醫(yī)學(xué)生睡眠障礙檢出率顯著高于偶爾認(rèn)床的醫(yī)學(xué)生，無(wú)認(rèn)床經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生睡眠障礙檢出率最低。認(rèn)床[8]又稱環(huán)境性睡眠障礙。由于海上實(shí)習(xí)期更換新的住宿環(huán)境、新的寢具、新的室友，經(jīng)常認(rèn)床的醫(yī)學(xué)生需要一個(gè)新的適應(yīng)過(guò)程，安全感的缺失會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量變差。

3.2.2 壓力等級(jí) 壓力等級(jí)越大，睡眠質(zhì)量越差。本研究結(jié)果與彭淋等[14]研究結(jié)果相似。醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期，訓(xùn)練科目密集，強(qiáng)度高，同時(shí)還要面臨即將進(jìn)行的畢業(yè)考核、體能考核、畢業(yè)分配等，密集且重要的考核與高強(qiáng)度的實(shí)習(xí)內(nèi)容使得醫(yī)學(xué)生一直處于壓力應(yīng)激下，從而影響睡眠質(zhì)量。

3.2.3 生活作息不規(guī)律 生活作息不規(guī)律，睡眠質(zhì)量差。由于船艙條件有限，很多醫(yī)學(xué)生早晨為了早點(diǎn)洗漱會(huì)很早就起床，不起得早就要排隊(duì)排得很晚，影響早餐及上課。為了早點(diǎn)起床又沒有鬧鈴的情況下，醫(yī)學(xué)生可能很早就醒來(lái)。海上實(shí)習(xí)期晚上熄燈時(shí)間為21：30，比在校園時(shí)期熄燈時(shí)間早，很多醫(yī)學(xué)生熄燈后由于沒有手機(jī)，不知道做些什么，躺在床上無(wú)聊，胡思亂想，導(dǎo)致難以入睡。學(xué)校雖然對(duì)海上實(shí)習(xí)期的醫(yī)學(xué)生統(tǒng)一管理，但由于人員密集，同一艙室可能容納70多名醫(yī)學(xué)生，有些活躍的醫(yī)學(xué)生在船艙打牌或者做游戲，這部分醫(yī)學(xué)生上床時(shí)間相對(duì)偏晚，基本都是12點(diǎn)以后上床，上床后又比較興奮，導(dǎo)致難以入睡。

3.2.4 焦慮 焦慮嚴(yán)重度越高睡眠障礙檢出率越高。這與文琳等[15]研究結(jié)果相似。常麗蘋[16]、黃靜波[17]、王道陽(yáng)[18]等研究認(rèn)為，焦慮情緒與睡眠質(zhì)量之間存在顯著的正相關(guān)性。醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期復(fù)雜的物理環(huán)境，以及面臨畢業(yè)考核、體能考核、工作分配、密集的海上實(shí)習(xí)內(nèi)容等壓力，加上手機(jī)全部處于上交狀態(tài)無(wú)法與外界聯(lián)系，種種原因都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生焦慮心理，從而影響睡眠質(zhì)量。

3.3 睡眠管理對(duì)策及建議

3.3.1 海上實(shí)習(xí)部署前準(zhǔn)備

3.3.1.1 健康睡眠科普教育 采用微信平臺(tái)、宣傳冊(cè)、開展講座等方式進(jìn)行睡眠科普教育，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練并掌握海上實(shí)習(xí)期合理促進(jìn)睡眠的技巧，比如腹式呼吸放松訓(xùn)練、五步睡眠法、利用海上實(shí)習(xí)期間隙閉目養(yǎng)神、合理小睡(10～30 min)等簡(jiǎn)單易行的方法促進(jìn)睡眠。

3.3.1.2 做好出發(fā)前準(zhǔn)備 出發(fā)前指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生做好安心海上實(shí)習(xí)的心理準(zhǔn)備。自備照明設(shè)備、耳塞、眼罩、手表或鬧鐘、背包繩等。自備舒適寢具如合適的枕頭、被褥、衣物等。自備除手機(jī)之外可以促進(jìn)睡眠的書籍、音樂(lè)等。

3.3.2 海上實(shí)習(xí)過(guò)程中睡眠管理

3.3.2.1 合理作息 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生海上實(shí)習(xí)期管理，晚上熄燈后盡量減少醫(yī)學(xué)生在船艙活動(dòng)時(shí)間。建議組織醫(yī)學(xué)生進(jìn)行利于睡眠的活動(dòng)，打牌、做游戲等自由活動(dòng)容易使醫(yī)學(xué)生更加情緒激動(dòng)，難以入睡，應(yīng)加以限制。

3.3.2.2 合理落實(shí)政治思想和心理衛(wèi)生工作 海上實(shí)習(xí)環(huán)境容易引起醫(yī)學(xué)生興奮、激動(dòng)、恐懼、焦慮、抑郁等復(fù)雜心理情緒反應(yīng)，從而引起睡眠障礙，因此需加強(qiáng)任務(wù)環(huán)境政治教育、心理干預(yù)和疏導(dǎo)，最大限度維護(hù)醫(yī)學(xué)生心理平衡，促進(jìn)睡眠健康。

3.3.2.3 加強(qiáng)后勤營(yíng)養(yǎng)保障 合理飲食，避免飲濃茶水、咖啡、可樂(lè)等不利于睡眠的物質(zhì)，注意飲食衛(wèi)生，合理搭配食物營(yíng)養(yǎng)，避免生冷食物。合理安排進(jìn)食時(shí)間以及進(jìn)食的質(zhì)和量，避免加重胃腸負(fù)擔(dān)引起不適。

3.3.2.4 隨隊(duì)醫(yī)療隊(duì)合理配備助眠藥、安眠藥 建議隨隊(duì)醫(yī)療隊(duì)合理常備安神補(bǔ)腦液、甜夢(mèng)膠囊等中成藥助眠藥，可以幫助睡眠質(zhì)量特別差的醫(yī)學(xué)生達(dá)到較好的助眠效果；對(duì)睡眠障礙特別嚴(yán)重，有極端傾向的醫(yī)學(xué)生建議結(jié)合臨床癥狀給予心理輔導(dǎo)的同時(shí)適當(dāng)開具安眠藥，緩解睡眠障礙。