王立群,周羽佳,唐劉蘊(yùn)泉,顏文娟,黎介壽,唐星明*

(1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院軍隊(duì)傷病員管理科，南京 210002；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所，南京 210002)

隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，在市場(chǎng)化環(huán)境下，醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)新的矛盾。2000 年 2 月，地方醫(yī)院率先實(shí)行“完全市場(chǎng)化”醫(yī)院改制，醫(yī)療危機(jī)凸現(xiàn)[1]。人所處的社會(huì)在某種意義上來(lái)說(shuō)就是文化的社會(huì)。人類(lèi)生活的基礎(chǔ)不是自然的安排，而是文化形成的形式和習(xí)慣[2]。因此，醫(yī)患關(guān)系也可以被認(rèn)為是一種文化關(guān)系，醫(yī)患矛盾實(shí)際上是醫(yī)患間的文化沖突。以“文化”的視角研究醫(yī)患關(guān)系，探討構(gòu)建互信、謙和、真誠(chéng)和密切的醫(yī)患和諧關(guān)系，能夠揭開(kāi)醫(yī)患糾紛的實(shí)質(zhì)，探索構(gòu)建和諧醫(yī)患的有效路徑。

1 醫(yī)患關(guān)系不和諧的問(wèn)題表現(xiàn)

1.1 醫(yī)患溝通問(wèn)題筆者在2019—2020年對(duì)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的投訴案例進(jìn)行抽樣檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)受理矛盾較為激化的投訴171起，其中，醫(yī)患溝通方面，患者理解偏差：58起，占33.9%，服務(wù)態(tài)度：48起，占28.1%；醫(yī)療質(zhì)量方面：7起，占4.1%(表1)。

表1 問(wèn)題表現(xiàn)類(lèi)型

由抽樣結(jié)果可知，醫(yī)患溝通問(wèn)題是引起患者投訴的主要原因，其中患者理解偏差(33.9%)和醫(yī)方服務(wù)態(tài)度(28.1%)是醫(yī)患溝通問(wèn)題中最常見(jiàn)的原因。

1.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題筆者在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技候診區(qū)、個(gè)別住院病房3個(gè)區(qū)域?qū)嶋H發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院的實(shí)際工作中，具體存在以下問(wèn)題，影響醫(yī)患和諧關(guān)系的構(gòu)建。①導(dǎo)診服務(wù)不完善，服務(wù)人員素質(zhì)參差不齊。35%的被調(diào)查人員主要反映：醫(yī)院雖然有明確的指示牌和導(dǎo)診標(biāo)識(shí)，但是存在部分標(biāo)識(shí)過(guò)小、指示不清。②掛號(hào)難，繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)。80%的被調(diào)查人員反映：醫(yī)院主要的掛號(hào)方式分為當(dāng)天自助掛號(hào)和預(yù)約掛號(hào)兩種方式，比例為75%和25%，大多數(shù)患者會(huì)選擇當(dāng)天排隊(duì)掛號(hào)，導(dǎo)致患者排隊(duì)時(shí)間較長(zhǎng)且不一定能掛到號(hào)，高峰時(shí)期，繳費(fèi)排隊(duì)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。③部分醫(yī)生問(wèn)診不仔細(xì)，看病不查體，忽略患者主體感受，檢查化驗(yàn)項(xiàng)目多。21%的被調(diào)查人員反映：部分診室“一醫(yī)一室一患”執(zhí)行不嚴(yán)，導(dǎo)致患者就醫(yī)環(huán)境差，隱私保護(hù)不好，醫(yī)生工作環(huán)境差，影響雙方情緒。④部分檢查預(yù)約流程繁瑣。63%的被調(diào)查人員反映：CT、MR、E-CT、PET-CT及胃腸鏡等檢查，流程繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)。⑤檢查預(yù)約等待時(shí)間長(zhǎng)。41%的被調(diào)查人員反映：突出表現(xiàn)在胃腸鏡檢查、MRI、心臟彩超等檢查項(xiàng)目上。⑥部分檢查結(jié)果等待時(shí)間長(zhǎng)。58%的被調(diào)查人員反映：CT、MRI報(bào)告結(jié)果在兩天內(nèi)出來(lái)，部分增強(qiáng)結(jié)果需要3天，影響患者就診的連續(xù)性(表2)。⑦患者住院等待時(shí)間長(zhǎng)。35%的被調(diào)查人員反映：部分患者住院預(yù)約是由門(mén)診醫(yī)生直接預(yù)約完成，住院登記系統(tǒng)中的患者等候時(shí)間較長(zhǎng)。

表2 門(mén)診常規(guī)檢查平均所需時(shí)間

Cai R[3]等的調(diào)查顯示，引發(fā)嚴(yán)重暴力傷醫(yī)事件的主要原因，是患者預(yù)期的醫(yī)療質(zhì)量與實(shí)際診療體驗(yàn)有所差距，導(dǎo)致這些差距的因素有：候診時(shí)間、溝通、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)花銷(xiāo)、治療結(jié)果、死亡預(yù)后等。因此，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必要性凸顯，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高不僅可以緩解醫(yī)患矛盾，更能減少醫(yī)患沖突，保護(hù)醫(yī)方安全。

2 醫(yī)患矛盾存在的客觀(guān)因素

2.1 信息不對(duì)稱(chēng)造成患方誤解醫(yī)患雙方的社會(huì)角色不同，對(duì)醫(yī)療信息的知曉程度也不同，當(dāng)患方期望出現(xiàn)矛盾或角色預(yù)期難以實(shí)現(xiàn)時(shí)，就會(huì)造成角色沖突。從文化的視野分析，患方由于對(duì)醫(yī)療行業(yè)的不了解，對(duì)醫(yī)療工作的科學(xué)性、風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，但又期待過(guò)高，并且對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥缺乏預(yù)估，一旦醫(yī)治效果不佳，就認(rèn)定為醫(yī)方過(guò)錯(cuò)。由于文化素質(zhì)以及視野的差異，患方容易從自己的角度來(lái)判斷、評(píng)價(jià)治療方法和手段。對(duì)待用藥與治療方法，患方有時(shí)擅作主張，不按醫(yī)囑，超越客觀(guān)實(shí)際。另外，患方也可能對(duì)醫(yī)院管理制度、收費(fèi)價(jià)格、醫(yī)療保健需求方面而產(chǎn)生不滿(mǎn)，將住不上院、看不上病、手術(shù)排隊(duì)認(rèn)為是醫(yī)方的失誤與過(guò)錯(cuò)而產(chǎn)生沖突。醫(yī)療糾紛達(dá)到一定頂點(diǎn)就會(huì)產(chǎn)生激烈的沖突，甚至造成醫(yī)務(wù)人員致傷致死的“醫(yī)鬧”行為，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)安全。

2.2 媒體輿論造成刻板印象新聞媒體具有文化傳播的效應(yīng)。作為載體，媒體對(duì)人的觀(guān)念的影響潛移默化，在一定程度上決定醫(yī)方和患方的行為模式。媒體作為醫(yī)患報(bào)道的創(chuàng)作者，必須保證新聞的客觀(guān)性和真實(shí)性。但醫(yī)患沖突報(bào)道中的消息源，主要以醫(yī)患領(lǐng)域內(nèi)非涉事的各方主體和學(xué)者專(zhuān)家為主(62%)，而從當(dāng)事雙方獲取的消息源占比只有10%[4]，新聞報(bào)道缺乏一手信息源，無(wú)法保證完全客觀(guān)，由于醫(yī)患雙方特殊的文化價(jià)值關(guān)系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故、糾紛很容易經(jīng)媒體放大后受到大眾關(guān)注。而一些新聞媒體也在“消費(fèi)主義”的趨勢(shì)下，去傳播這些新聞。許多有關(guān)醫(yī)患不和諧的新聞并不是能夠用文字表述清楚，容易被不明真相的民眾誤解。

2.3 醫(yī)療資源分配不均總體來(lái)看，我國(guó)衛(wèi)生資源總量不斷增加，但與此同時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源存在增長(zhǎng)速度相對(duì)較慢、吸引和留住衛(wèi)生人才的激勵(lì)機(jī)制不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支撐分級(jí)診療的能力不足的問(wèn)題[5]，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均衡、發(fā)展不平衡是醫(yī)患關(guān)系不和諧最客觀(guān)的體現(xiàn)。醫(yī)療資源的不均衡性直接影響到人們的生命健康權(quán)。城鄉(xiāng)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等對(duì)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等的貢獻(xiàn)越來(lái)越大，城鄉(xiāng)內(nèi)配置不均等完全由城鄉(xiāng)地區(qū)內(nèi)差距所造成[6]。由于醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)院直接面對(duì)患者，一旦治療效果不佳，患方很容易將就醫(yī)難、就醫(yī)貴的這種怨恨歸結(jié)到醫(yī)方，將醫(yī)療資源不均而引起的矛盾轉(zhuǎn)移到醫(yī)患雙方的矛盾上，加劇醫(yī)患關(guān)系惡化。

3 用傳統(tǒng)醫(yī)德構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

3.1 加強(qiáng)以“仁愛(ài)生命”為核心的醫(yī)德建設(shè)“醫(yī)乃仁術(shù)”代表的是傳統(tǒng)醫(yī)德核心和普遍的共識(shí)。“醫(yī)乃仁術(shù)”中“仁”的內(nèi)涵，學(xué)界現(xiàn)有很多解釋?zhuān)饕抢斫鉃槿蕫?ài)的道德原則[7]?！断２死资难浴分兴f(shuō)的“我要盡我的能力和判斷力去幫助患者，并不做傷害和錯(cuò)誤的行為”，永遠(yuǎn)是醫(yī)學(xué)道德的本質(zhì)要求。作為醫(yī)患關(guān)系中最重要的一環(huán)，醫(yī)生的醫(yī)德決定醫(yī)患關(guān)系的和諧與否。作為醫(yī)務(wù)人員，要樹(shù)立“人命至重、濟(jì)世活人”的職業(yè)理念。馬克思曾說(shuō)過(guò)：任何人類(lèi)歷史的第一個(gè)前提無(wú)疑是有生命的個(gè)人的存在[8]。自古以來(lái)，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德都是將“生命”放在首要位置?！吧辽?、惜命重生、救死扶傷”是行醫(yī)的最高準(zhǔn)則，是決定醫(yī)患和諧與否的首要因素。

3.2 提升以“謙和尊重”為標(biāo)桿的患方素養(yǎng)患方作為醫(yī)患關(guān)系中的重要一方，對(duì)醫(yī)患和諧關(guān)系的構(gòu)建具有重要的作用?；挤酵瑯有枰訌?qiáng)與醫(yī)生的溝通、信任醫(yī)生，不能將醫(yī)患關(guān)系簡(jiǎn)單地定位為消費(fèi)關(guān)系，當(dāng)然，也要學(xué)會(huì)拿起法律武器捍衛(wèi)自己的權(quán)益。對(duì)于醫(yī)方可能對(duì)患者有侵權(quán)或者傷害行為，患方需要運(yùn)用法律手段去維護(hù)自己的權(quán)利，而不能胡攪蠻纏，更不能訴諸“醫(yī)鬧”。我國(guó)保障患者的法律較為健全，包括《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士管理辦法》等，都是維護(hù)和保障患者權(quán)利的重要法律、法規(guī)?；颊叩臋?quán)利體現(xiàn)其與醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)有直接聯(lián)系的關(guān)系，這些權(quán)利主要包括：公正平等的醫(yī)療權(quán)、患者的知情同意權(quán)、隱私保密權(quán)、對(duì)醫(yī)療行為及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督批評(píng)權(quán)、訴訟權(quán)、責(zé)任減免權(quán)等[9]。要具備“尊重醫(yī)學(xué)”的態(tài)度，了解醫(yī)學(xué)基本常識(shí)。

3.3 營(yíng)造以“和諧互信”為目標(biāo)的醫(yī)治氛圍醫(yī)院作為醫(yī)方的重要一員，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中可以有所作為。要提高醫(yī)院的精細(xì)管理水平。當(dāng)前，在社會(huì)總體比較關(guān)注醫(yī)患關(guān)系的形勢(shì)下，醫(yī)院也面臨著巨大的服務(wù)、運(yùn)行、發(fā)展等壓力。原本粗放型、規(guī)模性、數(shù)量型等舊的運(yùn)營(yíng)模式必將陷入發(fā)展困境，科學(xué)管理、精細(xì)化管理成為必選項(xiàng)，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量成為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必然選項(xiàng)。要樹(shù)立品牌經(jīng)營(yíng)意識(shí)。品牌與誠(chéng)信、信譽(yù)密不可分。良好的信譽(yù)有助于醫(yī)患和諧關(guān)系的建立。提高醫(yī)院品牌形象，就會(huì)在患者心目中形成良好的印象，從而形成從醫(yī)院影響力到患者大眾傳播再到良好品牌樹(shù)立的良性循環(huán)。要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的要求，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中所產(chǎn)生的項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，進(jìn)行價(jià)格公示?；挤街肋@些有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，才真正做到知情同意，這對(duì)維護(hù)雙方的良好醫(yī)患關(guān)系及規(guī)范醫(yī)院行為都有重要意義。

3.4 倡導(dǎo)“積極向上”的正能量輿論宣傳社會(huì)輿論對(duì)調(diào)解醫(yī)患關(guān)系有重要的影響。醫(yī)患和諧關(guān)系的構(gòu)建，醫(yī)方有責(zé)任，但媒體的態(tài)度和輿論導(dǎo)向也有關(guān)聯(lián)。醫(yī)院要主動(dòng)進(jìn)行輿論宣傳。醫(yī)院無(wú)論是出于何種目的，都有倡導(dǎo)文明就醫(yī)的輿論宣傳責(zé)任和傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)法規(guī)的義務(wù)。輿論宣傳或傳播不是在真空中進(jìn)行。文化傳播必然在一定的環(huán)境中進(jìn)行[10]。要在與媒體互動(dòng)時(shí)主動(dòng)作為。在日常，醫(yī)院可以利用一些衛(wèi)生紀(jì)念日，主動(dòng)邀請(qǐng)媒體進(jìn)醫(yī)院，利用媒體的宣傳作用，結(jié)合宣傳主題，將一些真實(shí)、合理的醫(yī)學(xué)信息報(bào)道給民眾。也可以在突發(fā)事件、公共衛(wèi)生事件，包括醫(yī)療糾紛等發(fā)生時(shí)，主動(dòng)向媒體提供一手信息源，協(xié)助媒體進(jìn)行客觀(guān)報(bào)道。

實(shí)質(zhì)上，醫(yī)患關(guān)系始終表現(xiàn)為一種文化關(guān)系[11]。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)務(wù)人員的道德意識(shí)、患者的醫(yī)學(xué)知識(shí)和道德品質(zhì)、醫(yī)院的管理和人文服務(wù)、輿論媒體的宣傳和醫(yī)學(xué)知識(shí)傳播都影響著醫(yī)患和諧關(guān)系的建立。當(dāng)醫(yī)患沖突發(fā)生后，需要多個(gè)方面努力去打破文化隔閡，促進(jìn)不同文化的融合。