■文／黃德斌

醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段之一。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，支付方式改革的目標(biāo)從最初的單純控費(fèi)到保證醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)使用，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾Ц斗绞礁母镆?guī)范醫(yī)療行為、推動(dòng)醫(yī)保和醫(yī)院精細(xì)化管理、帶動(dòng)衛(wèi)生資源的重新分配。眼下，比較常見(jiàn)的付費(fèi)方式有按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）。實(shí)際上，在DRG、DIP 之外，還可根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)的實(shí)際情況，以價(jià)值付費(fèi)為導(dǎo)向，建立以總額控制下按病組分值付費(fèi)為主的醫(yī)保支付體系。

成都市將醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給的成本涵蓋在打包付費(fèi)范圍內(nèi)，建立了價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保支付體系。該市對(duì)具有住院資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（實(shí)施床日付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總控下按病組分值付費(fèi)。實(shí)施中，成都市遵循分值要切實(shí)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的理念，根據(jù)次均費(fèi)用及兩個(gè)系數(shù)共同確定病組分值，費(fèi)用反映服務(wù)的“價(jià)”，兩個(gè)系數(shù)反映服務(wù)的“值”。年末根據(jù)當(dāng)年各病例實(shí)際費(fèi)用情況，計(jì)算各病組的次均費(fèi)用，建立各病組的費(fèi)用比例關(guān)系，并予以量化賦值。兩個(gè)系數(shù)，即基礎(chǔ)分值系數(shù)和調(diào)整系數(shù)。根據(jù)上年度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療難易程度、醫(yī)務(wù)人員職稱指數(shù)、重點(diǎn)專科指數(shù)等體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的12 項(xiàng)指標(biāo)，計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)分值系數(shù)。根據(jù)當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核情況，確定平均住院天數(shù)增長(zhǎng)率、自費(fèi)率增長(zhǎng)率、人次人頭比增長(zhǎng)率等6 項(xiàng)體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)程管理的指標(biāo)，計(jì)算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年的調(diào)整系數(shù)。

費(fèi)用比例關(guān)系、基礎(chǔ)分值系數(shù)和調(diào)整系數(shù)共同確定病組的結(jié)算分值，讓醫(yī)保支付金額切實(shí)體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的“價(jià)值”；建立“結(jié)余留用，超支承擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)效率；推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立成本評(píng)價(jià)控制機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整外部定位，加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)作整合，調(diào)整服務(wù)行為模式；轉(zhuǎn)變總額劃分機(jī)制，醫(yī)保年度總額不再劃分至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、險(xiǎn)種將總額劃分到不同基金池，實(shí)現(xiàn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同臺(tái)競(jìng)技。與此同時(shí)，還建立了爭(zhēng)議評(píng)價(jià)處理機(jī)制，建立異常費(fèi)用專家評(píng)審機(jī)制，以考量醫(yī)療過(guò)程的復(fù)雜性和特異性。

值得注意的是，“總控下按病組分值付費(fèi)”并非一成不變，成都醫(yī)保在一體化推進(jìn)的同時(shí)，還以大數(shù)據(jù)為支撐，及時(shí)分析反饋并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。（1）開(kāi)展按月數(shù)據(jù)模擬展示。一方面掌握政策實(shí)施情況，觀察醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)度，另一方面檢驗(yàn)流程、指標(biāo)的準(zhǔn)確性。（2）創(chuàng)新反饋引導(dǎo)。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例入組反饋機(jī)制，一方面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷上傳的規(guī)范性，另一方面拓寬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通途徑，有助于發(fā)現(xiàn)病組中存在的與臨床不符的問(wèn)題，為病組動(dòng)態(tài)調(diào)整奠定基礎(chǔ)。（3）加強(qiáng)重點(diǎn)引導(dǎo)。根據(jù)月度數(shù)據(jù)模擬情況，對(duì)運(yùn)行數(shù)據(jù)不佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行針對(duì)性引導(dǎo)，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短改革適應(yīng)時(shí)間，找到合適的管理方向。

從成都的“總控下按病組分值付費(fèi)”改革運(yùn)行效果看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)修正診斷的比例逐步下降，病案質(zhì)量日趨提升；醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛調(diào)整績(jī)效管理模式，初步建立與分值付費(fèi)適應(yīng)性強(qiáng)的績(jī)效考核體系，良性競(jìng)爭(zhēng)格局逐漸形成；醫(yī)療機(jī)構(gòu)為適應(yīng)按病組分值付費(fèi)考核，傾向于收治與自身等級(jí)相符的患者，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉常見(jiàn)病病人，釋放優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位充分彰顯，醫(yī)保宏觀調(diào)控能力得到提升。

顯而易見(jiàn)，以價(jià)值為導(dǎo)向改革醫(yī)保支付方式，可引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為模式轉(zhuǎn)變，并為此建立全流程、全時(shí)段的信息管控手段，全維提升醫(yī)保治理能力，構(gòu)筑起醫(yī)?；痖L(zhǎng)遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的生態(tài)閉環(huán)。