劉遠(yuǎn)立

一、什么是公共衛(wèi)生體系？

突如其來的新冠肺炎疫情發(fā)生以后，從中央到地方各級黨和政府都非常重視，各地的政府領(lǐng)導(dǎo)也都迅速進(jìn)入狀態(tài)關(guān)注公共衛(wèi)生。當(dāng)然，大家對公共衛(wèi)生的內(nèi)涵外延其實還是有不同認(rèn)知的。從國際的共識來講，公共衛(wèi)生是指針對人群的主要影響因素采取有組織的社會行動。但需要注意的是，它針對的是影響人群的主要決定因素，所以公共衛(wèi)生的系統(tǒng)或者工作內(nèi)涵是一種社會行動，而不是單純的技術(shù)行動。那么，什么是公共衛(wèi)生體系？從衛(wèi)生體系學(xué)角度來看，可以把衛(wèi)生體系（大概也適用于任何一個社會系統(tǒng)）分為四個子系統(tǒng)：第一是資源供應(yīng)系統(tǒng)，它包括物資資源和人力資源;第二是服務(wù)提供系統(tǒng)，包括預(yù)防、公共衛(wèi)生，以及醫(yī)療服務(wù);第三是籌資和支付系統(tǒng)，它的任務(wù)是回答“錢從哪里來”“資源怎么配置”“怎么跟供方結(jié)算”等問題。當(dāng)然在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，我們主要實行有組織的籌資，特別是社會醫(yī)療保險;最后一個很重要的子系統(tǒng)就是規(guī)制和監(jiān)管系統(tǒng)，它的作用相當(dāng)于人的大腦。通常在談醫(yī)療衛(wèi)生體系或者公共衛(wèi)生體系現(xiàn)代化的時候，一定離不開上述四個子系統(tǒng)的現(xiàn)代化。公共衛(wèi)生體系現(xiàn)代化的目的是通過現(xiàn)代化讓這一體系發(fā)揮更好的作用，使其有效性不斷完善，它有三大決定因素，可以簡單概括為：能力、動力和壓力。能力包括技術(shù)能力、組織能力、管理能力和治理能力等，這是必要條件。同時也要認(rèn)識到，凡是由人完成的活動，除了能力影響以外，還會受到動力和壓力，或者說激勵和約束機(jī)制的影響。所以，能力、動力和壓力缺一不可，我們的現(xiàn)代化也主要是圍繞這“三力”的系統(tǒng)工程。

當(dāng)下公共衛(wèi)生體系的現(xiàn)代化建設(shè)已納入了黨和政府的重要議事日程。但是，為什么要推進(jìn)它的現(xiàn)代化？首先，其應(yīng)該是以問題為導(dǎo)向的，而不是單純地為了現(xiàn)代化而現(xiàn)代化。在這次突如其來的新冠肺炎疫情中，一方面我們要認(rèn)識到舉國體制的優(yōu)勢，特別是像人類抗疫史上史無前例的武漢封城，1000多萬人口的城市果斷采取的這樣一次重大行動，應(yīng)該被載入史冊，充分體現(xiàn)了我國的制度優(yōu)勢。這其中對大量檢測出來的病人實行應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治，除了以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院為代表的湖北本地醫(yī)護(hù)人員的功勞和苦勞以外，全國4萬多名醫(yī)護(hù)人員馳援湖北和武漢，也充分體現(xiàn)了舉國優(yōu)勢。筆者所在的團(tuán)隊做過一個武漢封城的量化分析，分析顯示，武漢的封城措施直接減少了200多萬人的感染、7萬多人的死亡;而間接貢獻(xiàn)還包括在這期間大量的知識和經(jīng)驗的創(chuàng)造。據(jù)統(tǒng)計，在2020年1-3月期間，國內(nèi)學(xué)者在國際頂級雜志上發(fā)表來自武漢實驗的重量級的科學(xué)論文就有近100篇，應(yīng)該說對世界的抗疫都作出了極為重要的貢獻(xiàn)。所以我們要認(rèn)識到舉國體制的優(yōu)勢，更加堅定道路自信、理論自信、制度自信和文化自信。但是，我們同時也要記住習(xí)近平總書記所說的——這次大疫也是一次大考。這次疫情暴露出來的主要問題可概括為三點(diǎn)：一是暴露了公共衛(wèi)生技術(shù)體系的失靈;二是暴露了地方政府決策的遲誤;三是暴露出我國在科技人才支撐上的失當(dāng)。具體而言，首先，失靈主要表現(xiàn)在早期監(jiān)測預(yù)警的失靈，SARS后我們花了很多努力建立的網(wǎng)上直報系統(tǒng)，疫情初期沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，但這只是問題的一方面;其次，我們要認(rèn)識到、同時也不回避這樣一個問題：公共衛(wèi)生的三個主要任務(wù)——疾病的預(yù)防、健康的保護(hù)和健康的促進(jìn)，不能僅靠專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時也要靠非專業(yè)化社會團(tuán)體，特別是政府發(fā)出應(yīng)急預(yù)警響應(yīng)后，主要考驗的不是專業(yè)部門的能力，而是政府部門的決策組織和協(xié)調(diào)治理能力。而這一次地方政府早期決策確實由于風(fēng)險意識不強(qiáng)出現(xiàn)了遲誤。但同樣類型的決策失誤，現(xiàn)在在很多國家，特別是在美國這樣大的國家卻表現(xiàn)在了國家層面，且?guī)砹瞬豢伤甲h的災(zāi)難性后果。最后，這次疫情也暴露了我國在科技和人才支撐面上的短板和弱項。

二、什么是公共衛(wèi)生體系的現(xiàn)代化？

那么，未來中國公共衛(wèi)生現(xiàn)代化的內(nèi)涵和外延是什么？2020年6月2日，習(xí)近平總書記在北京親自主持召開的有關(guān)專家座談會上，發(fā)表了重要講話。會上總書記把未來中國公共衛(wèi)生體系現(xiàn)代化的路線圖描繪了出來，我們可以用“123”來加以概括：首先是一個核心理念，就是“人民至上、生命至上”。同時，體現(xiàn)這一核心理念的有兩個核心目標(biāo)，也是總書記親自提出的：未來公共衛(wèi)生的現(xiàn)代化應(yīng)該表現(xiàn)在兩個方面——更加精準(zhǔn)、更加有效。那么，如何實現(xiàn)這兩個目標(biāo)？前文中提到的關(guān)于基本三力的理論框架：能力、動力和壓力，在這三個方面，總書記也作了三大方略的親自部署。三個方面的布局概括為未來公共衛(wèi)生現(xiàn)代化的“三化”：即信息化、法治化和協(xié)同化。

1. 信息化。信息化是這次習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)的能力建設(shè)的重中之重，因為當(dāng)前已進(jìn)入新發(fā)傳染病防控的新常態(tài)，所謂新常態(tài)就是：雖然從其影響來說，新冠肺炎疫情是百年不遇，但是在過去20年，人類幾乎每一年都會面臨一種新發(fā)傳染病的挑戰(zhàn)。所以，一方面我們要保障生產(chǎn)生活和社會運(yùn)轉(zhuǎn)的正常秩序，同時還要隨時做好準(zhǔn)備應(yīng)對新發(fā)傳染病，做到及早發(fā)現(xiàn)、迅速行動和措施得當(dāng)。其中，監(jiān)測預(yù)警的信息化，應(yīng)是重中之重，習(xí)近平總書記在座談會上就特別提出要建設(shè)一個智慧化預(yù)警的多點(diǎn)觸發(fā)機(jī)制。所謂多點(diǎn)觸發(fā)，就是未來不僅僅有疾控體系的監(jiān)測預(yù)警、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基于電子病歷自動化、智能化的報告，還應(yīng)該將生態(tài)環(huán)境監(jiān)測、市場監(jiān)督、哨點(diǎn)檢測與醫(yī)療衛(wèi)生部門的信息系統(tǒng)加以整合，建立一個多點(diǎn)觸發(fā)的新的融合型預(yù)警機(jī)制。

2. 法治化。首先要做到有法可依、有法必依，要有針對性地修法，同時大面積普法，讓黨和政府、社會各界、每一個人都成為懂法和執(zhí)法的模范。其次，法治化要包括持續(xù)完善法律法規(guī)。筆者有幸參加了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》起草過程中的相關(guān)研究。事實上，每一部法律都是對一定時期內(nèi)主要經(jīng)驗和知識的凝結(jié)，因而它是有限的，所以法治也需要與時俱進(jìn)，要不斷根據(jù)形勢變化、任務(wù)變化不斷完善，這也應(yīng)成為新常態(tài)。

3. 協(xié)同化。首先，公共衛(wèi)生問題涉及專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府的跨部門協(xié)同，這種協(xié)同是要把公共衛(wèi)生應(yīng)急體系完全整合到國家統(tǒng)一的應(yīng)急體系呢？還是考慮到公共衛(wèi)生事件特別是傳染病防控的特殊性而納入大的公共衛(wèi)生專業(yè)體系？筆者支持后一種觀點(diǎn)：要特別重視其特殊性。因為，突發(fā)公共衛(wèi)生事件，特別是傳染病的應(yīng)急管理和通常的應(yīng)急管理不一樣，比如自然災(zāi)害：地震、洪水、交通事故或者巨大的安全事故，一般是區(qū)域性問題，其外部性相對有限。但任何一種傳染病，特別是新發(fā)傳染病一旦在一個地方發(fā)生，它有可能就是全局性甚至全球性的問題，公共衛(wèi)生的應(yīng)急管理特別是傳染病的監(jiān)測預(yù)警的應(yīng)急管理和其他所有公共衛(wèi)生危機(jī)管理都是不一樣的。這也是為什么此次疫情中美國的整個應(yīng)急部門基本形同虛設(shè)，在聽證會上，其應(yīng)急部部長一問三不知，也說明：突發(fā)重大傳染病防控的特殊性和復(fù)雜性，一般的應(yīng)急預(yù)案是不適用的。 其次，現(xiàn)在我們定義的公共衛(wèi)生服務(wù)體系是八位一體的服務(wù)體系，包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、采血供血、衛(wèi)生監(jiān)督、應(yīng)急救治和計劃生育。這八個板塊的內(nèi)部協(xié)同，就是我們要回答的問題。此外，就防和治這兩方面的進(jìn)一步協(xié)同，還要避免“防治兩張皮”帶來的碎片化。

最后，多部門協(xié)同的公共衛(wèi)生治理進(jìn)入常態(tài)化以后，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制、中央疫情防控指導(dǎo)小組，包括我國的深化醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，與中國大健康大衛(wèi)生相關(guān)的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)治理機(jī)制都可以進(jìn)行整合考量。比如可以通過成立中央健康中國戰(zhàn)略實施領(lǐng)導(dǎo)小組，把所有與人民健康相關(guān)的重大問題的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機(jī)制納入健康中國的研究制定、頂層設(shè)計和協(xié)同實施當(dāng)中。同時，跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制在未來還應(yīng)當(dāng)考慮建立大部制，就是要把與大健康相關(guān)的服務(wù)提供、籌資支付、規(guī)制監(jiān)管等都納入到同樣一個行政管理部門，這一點(diǎn)非常重要，只有解決了碎片化問題，才能夠讓整個公共衛(wèi)生體系運(yùn)轉(zhuǎn)真正成為一盤棋。

（作者系北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長、教授，博士生導(dǎo)師）