宋靚珺 蘇聰文

一、引言

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，2016-2030年的健康主題是：“要覆蓋全生命周期，針對(duì)生命不同階段的主要健康問(wèn)題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領(lǐng)域，強(qiáng)化干預(yù)，實(shí)現(xiàn)從胎兒到生命終點(diǎn)的全程健康服務(wù)和健康保障，全面維護(hù)人民健康?！边^(guò)去幾十年間，中國(guó)嬰幼兒死亡率得到了大幅度的降低，0歲組和5歲組出生預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，但生命末期健康管理模式在中國(guó)尚處于起步階段。面對(duì)數(shù)量逐漸增多的老年人口，如何使每一個(gè)個(gè)體有尊嚴(yán)地面對(duì)衰老和死亡，是推進(jìn)健康老齡化戰(zhàn)略的重要實(shí)施方略。中國(guó)社會(huì)從文化、立法和體制等方面還沒(méi)有完全、快速地適應(yīng)老齡化帶來(lái)的數(shù)量龐大的老年人口如何安老及瀕死的問(wèn)題?！百F生輕死”的傳統(tǒng)觀念在當(dāng)下中國(guó)社會(huì)仍有相當(dāng)強(qiáng)的文化主導(dǎo)性，人們忌諱死亡、避談死亡，從而降低了從理性、科學(xué)層面認(rèn)識(shí)死亡、把握死亡的主動(dòng)性。

中國(guó)自2000年進(jìn)入傳統(tǒng)意義上的老齡社會(huì)以來(lái)，人口生育率水平持續(xù)下降，人均預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)。但延長(zhǎng)的壽命并未完全伴隨著同等比例增加的健康狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)療很大程度上只是延長(zhǎng)了老人“帶病殘存”的生命經(jīng)歷，帶來(lái)了一種“勝利的成本”[1]甚至“勝利的失敗”。[2-3]非自然死亡率的大幅度下降，使因虛弱、衰老而逐漸步入自然死亡的臨終階段成為大部分人必經(jīng)的人生體驗(yàn)。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)又進(jìn)一步延長(zhǎng)了這段臨終期的存續(xù)時(shí)間，這使得現(xiàn)代死亡成為一件既可預(yù)見(jiàn)又可準(zhǔn)備的事情。當(dāng)自然死亡成為死亡形式里最重要的一種，便從客觀上促使人們不得不越來(lái)越關(guān)注生命最后這一階段的“生命質(zhì)量”。這已經(jīng)成為個(gè)體和社會(huì)對(duì)更平衡、更充分美好生活的重要訴求，且這種訴求呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)。

與此同時(shí)，中國(guó)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的以祖先崇拜為特征的“死者不死”的傳統(tǒng)觀念、孝文化和孝倫理的道德規(guī)范約束等，加劇了人們對(duì)死亡的抗拒、排斥和人為干擾，使得死亡這一生命必經(jīng)階段的人生體驗(yàn)變得諱莫如深。雖然走好人生最后一程的醫(yī)療需求、生活照料及情感訴求正逐漸受到學(xué)界的關(guān)注，但基于本土文化的政策思考和社會(huì)支持仍顯不足。全社會(huì)尚未對(duì)我國(guó)老年人死亡質(zhì)量的發(fā)展現(xiàn)狀形成初步認(rèn)識(shí)，亦未對(duì)死亡質(zhì)量的重要意義達(dá)成基本共識(shí)，遑論構(gòu)建基于本土文化體系的政策應(yīng)對(duì)。為此，本文以中國(guó)老年人死亡質(zhì)量現(xiàn)狀的全面分析為研究起點(diǎn)，進(jìn)而深入解析中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)和文化對(duì)死亡的解讀，最終提出提高中國(guó)老年人死亡質(zhì)量的政策思考，以期在理念變革和體制創(chuàng)新方面回應(yīng)深度老齡化引發(fā)的全新社會(huì)形態(tài)和個(gè)體生命特征的全新訴求，以豐富死亡社會(huì)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域的學(xué)理性成果。

二、中國(guó)老齡化的重要特征判斷

(一)人口老齡化特別是高齡化趨勢(shì)明顯且不可逆轉(zhuǎn)

中國(guó)人口老齡化呈現(xiàn)出絕對(duì)規(guī)模大、發(fā)展速度快、結(jié)構(gòu)高齡化等特征。2019年，我國(guó)65歲及以上老年人口已達(dá)1.76億人，占總?cè)丝诘?2.6%。根據(jù)聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署及國(guó)家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)推算，在2030年前后我國(guó)將進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，65歲及以上老年人口的占比將超過(guò)14%；在2040年前后將超過(guò)20%，進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)；在2050年前后將超過(guò)25%，老齡化程度進(jìn)一步加深。此外，自2000年進(jìn)入老齡化社會(huì)以來(lái)，我國(guó)80歲及以上高齡老年人口占總?cè)丝诘谋戎匾恢背蔬f增態(tài)勢(shì)，預(yù)計(jì)在2080年前后達(dá)到峰值，并將持續(xù)穩(wěn)定在12%左右的高位。如此數(shù)量龐大的高齡老年人口使得社會(huì)的照料服務(wù)需求激增，同時(shí)也使得國(guó)家不得不思考在老年人相對(duì)漫長(zhǎng)的臨終階段如何加強(qiáng)為老服務(wù)政策體系的有效干預(yù)。人口老齡化特別是高齡化的客觀發(fā)展趨勢(shì)，迫使快速發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)體系成為一項(xiàng)重要且緊迫的公共服務(wù)安排，且政策應(yīng)對(duì)的窗口期正逐漸收窄，相關(guān)戰(zhàn)略?xún)?chǔ)備需于“十四五”期間盡快完備。

(二)老年疾病譜轉(zhuǎn)變?yōu)橐月约膊橹鞯耐诵行约膊?/h3>

我國(guó)正處于健康轉(zhuǎn)變的第三階段，即退化和人為疾病期，心腦血管疾病、癌癥等慢性病成為這一時(shí)期威脅人們健康的主要危險(xiǎn)因素。[4]根據(jù)《2020全球癌癥報(bào)告》，中國(guó)2018年癌癥死亡病例數(shù)達(dá)290萬(wàn)例，占當(dāng)年全球癌癥死亡人數(shù)的30%。[5]不僅如此，中國(guó)已經(jīng)成為世界上認(rèn)知癥患者最多的國(guó)家，2020年已達(dá)1500萬(wàn)人。[6]慢性疾病的發(fā)生首先是由于平均預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，但也與久坐少動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩和精神壓力大等現(xiàn)代生活方式緊密相關(guān)，其主要特點(diǎn)是不可逆轉(zhuǎn)、不可治愈且?guī)Р〈婊顣r(shí)間長(zhǎng)。對(duì)于個(gè)體來(lái)說(shuō)，由于罹患慢性疾病的時(shí)期占據(jù)生命長(zhǎng)度較高的比重，所以這一時(shí)期的生活質(zhì)量也深刻影響著個(gè)體生命的整體質(zhì)量。因此，國(guó)民疾病譜及死亡模式的轉(zhuǎn)變亟待臨終個(gè)體照顧模式及傳統(tǒng)醫(yī)療模式的同步轉(zhuǎn)變。

(三)臨終前生活不能自理老人規(guī)模較大

截至2019年底，我國(guó)失能老年人口超過(guò)了4000萬(wàn)人；[7]到2030年和2050年，將分別達(dá)到6168萬(wàn)人和9750萬(wàn)人。[8]老年人一旦進(jìn)入失能狀態(tài)，大概率會(huì)維持這種狀態(tài)直至臨終，這將對(duì)家庭和社會(huì)形成沉重的照料和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我國(guó)失能老年人的規(guī)模之巨是進(jìn)入老齡社會(huì)中后期不得不面臨的嚴(yán)峻社會(huì)現(xiàn)實(shí)，這對(duì)當(dāng)前尚處于建設(shè)中的社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)構(gòu)成了挑戰(zhàn)。從目前來(lái)看，應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)的主要障礙不全是“未富先老”，更重要的是“未備先老”或“慢備快老”。此種“未備”和“慢備”也體現(xiàn)在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的相對(duì)滯后發(fā)展上，而臨終關(guān)懷是這一服務(wù)體系的重要構(gòu)成部分。在規(guī)模龐大的失能老人對(duì)醫(yī)療資源形成大規(guī)模擠兌之前，提前布局針對(duì)失能失智和臨終老人身體照料和精神慰藉的長(zhǎng)期照護(hù)相關(guān)設(shè)施和服務(wù)是非常必要的。

人口老齡化，特別是高齡化、疾病死因順位改變、失能老年人數(shù)量龐大等社會(huì)現(xiàn)實(shí)，必然指向社會(huì)更多地關(guān)注老年人臨終期及臨終時(shí)點(diǎn)的死亡質(zhì)量這一重要議題。但關(guān)于我國(guó)老年人死亡質(zhì)量究竟處于怎樣的水平，現(xiàn)有研究結(jié)論仍是碎片化、片段式的，這嚴(yán)重制約了人們對(duì)死亡質(zhì)量的認(rèn)知判斷及相關(guān)政策和服務(wù)的干預(yù)與安排。

三、中國(guó)老年人死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀分析

(一)中國(guó)老年人個(gè)體層面死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀

導(dǎo)致老年人死亡的原因有很多，但本文在此關(guān)注的死亡質(zhì)量議題不包括突發(fā)性事故、暴力性犯罪和自殺等導(dǎo)致的死亡。因此，死亡在本文的語(yǔ)境中是因?yàn)樗ダ虾图膊《呦蚺R終的生命體驗(yàn)，是可以預(yù)期和準(zhǔn)備的自然死亡經(jīng)歷。死亡是多維的體驗(yàn)，死亡質(zhì)量可以被認(rèn)為是對(duì)臨終階段的生命質(zhì)量及臨近死亡的整個(gè)過(guò)程的整體評(píng)估與主客觀感知。[9]死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀分析可以從個(gè)體微觀和宏觀環(huán)境兩個(gè)層面進(jìn)行。

結(jié)合鄭真真等學(xué)者的已有研究和調(diào)查數(shù)據(jù)的可得性，本文將個(gè)體層面的死亡質(zhì)量分為臨終生活質(zhì)量[10]、臨終狀態(tài)(死亡時(shí)的狀態(tài))[11]、死亡準(zhǔn)備和死亡經(jīng)歷四個(gè)部分。其中，臨終生活質(zhì)量是評(píng)估死亡質(zhì)量的主要依據(jù)[12]，其又可進(jìn)一步細(xì)分為臨終生活自理能力(不能完全自理或完全自理)、臨終社會(huì)支持(家庭成員照料、非家庭成員照料、無(wú)人照料或無(wú)需照料)和死亡地點(diǎn)(家、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或其他地點(diǎn))。值得注意的是，死亡地點(diǎn)也是評(píng)估臨終生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，多樣化的死亡地點(diǎn)選擇被視為高質(zhì)量死亡的重要標(biāo)志。臨終狀態(tài)則由去世時(shí)表情是否痛苦(痛苦或安詳)來(lái)反映，死亡準(zhǔn)備由去世前是否明確告訴過(guò)家人(是或否)來(lái)表征，死亡經(jīng)歷由有無(wú)死亡的夢(mèng)境(是或否)來(lái)加以呈現(xiàn)。

本文使用的數(shù)據(jù)來(lái)自2002-2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查中對(duì)1998-2018年間去世老年人親屬的調(diào)查，有效樣本為12429人。死亡調(diào)查登記表收集的主要信息包括：死因、死亡地點(diǎn)、健康狀況、生活自理能力、住院和臥床不起情況、健康服務(wù)利用情況、主要生活照料者等，此外還包括老年人臨終前的婚姻、居住方式、社會(huì)保障、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、去世前生活方式和居住環(huán)境等。這是迄今國(guó)內(nèi)調(diào)查范圍最廣、追蹤時(shí)間最長(zhǎng)、收集信息最全面的死亡老年人專(zhuān)項(xiàng)社會(huì)科學(xué)調(diào)查。本文較為全面地分析了1998-2018年去世的中國(guó)老年人死亡質(zhì)量在臨終生活自理能力、臨終社會(huì)支持等6項(xiàng)考察維度的分年齡分布狀況。

結(jié)果顯示，從臨終生活質(zhì)量方面來(lái)看，高達(dá)82.34%的老年人在臨終前生活不能完全自理，89.68%的老年人在臨終前接受了家庭成員照料，87.31%的老年人在家中去世。分析還發(fā)現(xiàn)，中國(guó)老年人在臨終階段身體健康狀況堪憂(yōu)，死亡地點(diǎn)單一，并且臨終前接受的照料多為非專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)和個(gè)人提供的服務(wù)，社會(huì)化專(zhuān)業(yè)臨終服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重缺位。這背后既受到醫(yī)療保障和經(jīng)濟(jì)條件的限制，也受到中國(guó)傳統(tǒng)文化“落葉歸根”的影響。[10]從臨終狀態(tài)方面來(lái)看，37.29%的老年人在痛苦狀態(tài)下離世，在65-79歲和80-89歲中高齡老年群體中，痛苦離世的老年人均多于安詳離世的老年人。中國(guó)老年人距離高質(zhì)量死亡的目標(biāo)尚有相當(dāng)大的距離。從死亡準(zhǔn)備方面看，80.78%的老年人去世前不會(huì)明確告訴家人，表明大部分的老年人及其家屬無(wú)法提前進(jìn)行死亡預(yù)案。從死亡經(jīng)歷來(lái)看，不到一成的老年人有明確的死亡經(jīng)歷(如出現(xiàn)死亡夢(mèng)境)，說(shuō)明絕大多數(shù)的老年人對(duì)于死亡是極度陌生和排斥的，這也間接導(dǎo)致了死亡準(zhǔn)備的匱乏。

與此同時(shí)，需要認(rèn)識(shí)到死亡質(zhì)量在不同群體間存在著顯著差異，如不對(duì)不同群體進(jìn)行分類(lèi)識(shí)別與研究，容易造成醫(yī)療資源和公共服務(wù)配置的錯(cuò)配，降低政策執(zhí)行的效能。因此，本文使用方差分析以揭示不同年齡、性別和居住地的老年人在上述6項(xiàng)死亡質(zhì)量不同考察維度中的表現(xiàn)差異。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨終生活自理能力在不同年齡、不同性別和不同居住地的老年人之間均存在著顯著差異。高齡、農(nóng)村的女性老年人臨終生活自理能力相對(duì)更差，是需要特別給予關(guān)注的群體。臨終社會(huì)支持在不同年齡和不同居住地的老年人之間差異明顯，越是高齡的老年人，越是需要家庭成員和專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的照料；農(nóng)村老年人所獲得的臨終社會(huì)支持明顯少于城鎮(zhèn)老年人；性別之間的臨終社會(huì)支持差異較小。關(guān)于死亡地點(diǎn)，不同年齡、不同居住地的老年人有著明顯差別，在兩性之間也有著一定的差別。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，越是高齡的老年人，“落葉歸根”的想法越是強(qiáng)烈，表現(xiàn)為在家中去世的占比較高，65-79歲、80-89歲、90-99歲和100歲以上老年人的這一占比依次是79.28%、82.98%、87.82%和91.78%，呈逐漸上升趨勢(shì)。此外，盡管總體而言，無(wú)論農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，老年人的死亡地點(diǎn)主要是在家中，但城鎮(zhèn)老年人在醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)去世的比重遠(yuǎn)高于農(nóng)村老年人，這一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)在城鄉(xiāng)空間配置上的失衡。在臨終狀態(tài)方面，越是低齡的老年人，死亡時(shí)越容易感到痛苦，可能的原因是覺(jué)得人生多有未盡的遺憾，還未做好充分的死亡準(zhǔn)備，不愿過(guò)早離開(kāi)人世；男性老年人和女性老年人相比，前者在去世時(shí)的狀態(tài)也可能更痛苦而非安詳，這可能與男性老年人的壽命較短相關(guān)。值得注意的是，盡管城鎮(zhèn)醫(yī)療水平高于農(nóng)村，但城鄉(xiāng)之間老年人的臨終狀態(tài)并沒(méi)有顯著差別，反映出老年醫(yī)療資源并未恰當(dāng)?shù)赜糜诰徑饫夏耆伺R終時(shí)的痛苦，“死亡醫(yī)學(xué)化”現(xiàn)象在城鎮(zhèn)地區(qū)更為普遍。在死亡準(zhǔn)備方面，和臨終狀態(tài)相似，越是低齡、男性的老年人，越缺乏死亡準(zhǔn)備。而死亡經(jīng)歷僅僅是在不同年齡的老年人之間存在著顯著差異，性別差異和城鄉(xiāng)差異則不顯著。

(二)中國(guó)老年人宏觀層面死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀

2015年經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)從姑息醫(yī)療環(huán)境、臨終關(guān)懷人力資源、醫(yī)療資源可負(fù)擔(dān)程度、護(hù)理質(zhì)量和公共參與五個(gè)維度構(gòu)建死亡質(zhì)量指數(shù)，對(duì)全球80個(gè)國(guó)家和地區(qū)進(jìn)行了死亡質(zhì)量排名，英國(guó)公民死亡質(zhì)量位居第一，中國(guó)則僅僅位列第71名。

我國(guó)的臨終關(guān)懷(安寧療護(hù))服務(wù)體系建設(shè)最早可追溯至1988年，這一年天津醫(yī)學(xué)院成立了全國(guó)第一家臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)。此后的2001年，李嘉誠(chéng)基金會(huì)捐資在內(nèi)地啟動(dòng)了“全國(guó)寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃”，推動(dòng)臨終關(guān)懷服務(wù)從理論探討向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，中國(guó)內(nèi)地目前大約有38家寧養(yǎng)院，覆蓋全國(guó)32個(gè)城市，為超過(guò)10萬(wàn)名患者提供了服務(wù)。2017年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》及《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》，用以指導(dǎo)各地加強(qiáng)安寧療護(hù)中心的建設(shè)和管理，規(guī)范安寧療護(hù)服務(wù)行為。這是國(guó)家首次從制度層面對(duì)安寧療護(hù)進(jìn)行規(guī)范，體現(xiàn)了頂層設(shè)計(jì)對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)體系的高度重視。目前，我國(guó)臨終關(guān)懷服務(wù)已形成以下三種模式：一是以醫(yī)院為中心的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，這是目前國(guó)內(nèi)最為普遍的服務(wù)模式，但大多集中在北上廣等一線(xiàn)城市，如北京朝陽(yáng)醫(yī)院臨終關(guān)懷病區(qū)、四川大學(xué)華西第四醫(yī)院姑息關(guān)懷科等。二是以社區(qū)為中心的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，以北京的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等為代表。三是家庭病床或居家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)，通過(guò)將病床設(shè)置在臨終者熟悉的環(huán)境中，使其與家人在溫馨的氣氛中道愛(ài)、道謝和道別。這也是最為貼合中國(guó)傳統(tǒng)文化的臨終關(guān)懷服務(wù)模式，不少地區(qū)已開(kāi)始試點(diǎn)推廣。

盡管如此，與截至2015年全球已有136個(gè)國(guó)家(地區(qū))建立了安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)、20個(gè)國(guó)家(地區(qū))已把安寧療護(hù)納入國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)體系[13]相比，中國(guó)的安寧療護(hù)還處于起步階段，不僅學(xué)科建設(shè)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)范、培訓(xùn)課程、質(zhì)量管理體系等尚待建設(shè)，與之相配套的財(cái)政和立法支持也亟待完善。[14]隨著癌癥、阿爾茲海默癥等需要臨終關(guān)懷服務(wù)介入的疾病在中國(guó)老年人群體中的發(fā)病率逐年上升，疊加老年撫養(yǎng)比的急劇提升，國(guó)內(nèi)快速增長(zhǎng)的臨終關(guān)懷服務(wù)需求面對(duì)稀缺而集中的臨終關(guān)懷服務(wù)供給，仍有十分巨大的缺口。[12]隨著老齡化程度的加深，這一缺口還將進(jìn)一步擴(kuò)大。

此外，我國(guó)醫(yī)療資源配置還存在著突出的結(jié)構(gòu)性矛盾，治療不足與治療過(guò)度并存。在中西部的少部分農(nóng)村地區(qū)，依然存在著“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象。特別是在年輕勞動(dòng)力外遷帶來(lái)的留守和空巢背景下，部分農(nóng)村老年人因?yàn)榭床黄鸩∨逻B累家人而選擇自殺的現(xiàn)象也屢見(jiàn)不鮮。但與此同時(shí)，在中國(guó)醫(yī)療資源發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，不少老年人是在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室中與冰冷的機(jī)器相伴去世的，甚至最后時(shí)刻也無(wú)法與至親告別，帶著孤獨(dú)和遺憾、毫無(wú)尊嚴(yán)地走完生命最后一段旅程。因而，中國(guó)首個(gè)提倡“尊嚴(yán)死”的公益網(wǎng)站——“選擇與尊嚴(yán)”——在羅點(diǎn)點(diǎn)女士的發(fā)起下誕生，提倡生前預(yù)囑和尊嚴(yán)死。之后，“北京市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)”成立，其倡導(dǎo)以個(gè)人期望的方式走向生命終點(diǎn)?！斑x擇與尊嚴(yán)”網(wǎng)站擬寫(xiě)了生前預(yù)囑的樣本，即“我的五個(gè)愿望——我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)、我希望使用或不使用生命支持治療、我希望別人怎樣對(duì)待我、我想讓我的家人和朋友知道什么、我希望誰(shuí)幫助我”。但對(duì)于法律執(zhí)行的效力，我國(guó)在制度和法律層面并未有進(jìn)一步的確定和規(guī)范。

最后，我國(guó)生死觀教育也存在著明顯短板。生死觀教育在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院尚未得到應(yīng)有的重視，更遑論死亡觀念在普通大眾中的推廣與普及。死亡在傳統(tǒng)中國(guó)文化中依舊被視為禁忌，人們會(huì)主動(dòng)地回避醫(yī)院太平間、殯儀館等地方，認(rèn)為這樣就可以遠(yuǎn)離死亡。無(wú)論在官方抑或民間、正式抑或非正式的教育體系中，死亡觀教育的目標(biāo)均尚未確立，死亡觀教育的內(nèi)容還很不清晰。

總體而言，無(wú)論是個(gè)體層面還是宏觀層面，我國(guó)老年人的死亡質(zhì)量均亟待提升，這與臨終關(guān)懷服務(wù)缺位、醫(yī)療資源配置失衡和生死觀教育缺失等有重大關(guān)系。但是，表象背后更深層次的原因則是文化傳統(tǒng)帶來(lái)的深遠(yuǎn)影響?！百F生輕死”的哲學(xué)在人們心中深深扎根，使得國(guó)人恐懼死亡、忌諱死亡、避談死亡，因而喪失了從理性、科學(xué)層面認(rèn)識(shí)死亡、應(yīng)對(duì)死亡和把握死亡的主動(dòng)性。

中華文明的獨(dú)特性使得我們無(wú)法用西方一時(shí)一地的理論和觀點(diǎn)闡釋中國(guó)社會(huì)的某一類(lèi)社會(huì)現(xiàn)象。在《自殺作為中國(guó)問(wèn)題》一書(shū)中，作者就曾鮮明地指出，中國(guó)現(xiàn)代社會(huì)中年輕農(nóng)村婦女自殺現(xiàn)象使得涂爾干的經(jīng)典自殺理論甚至整個(gè)關(guān)于現(xiàn)代性的判斷，都“顯得有些手足無(wú)措”。[15]因此，非常有必要從中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)和文化的視角對(duì)國(guó)民死亡觀的形成和發(fā)展做進(jìn)一步的梳理和闡述。

四、中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)和文化下的死亡觀

西方構(gòu)建、發(fā)展的臨終關(guān)懷服務(wù)在中國(guó)的本土化過(guò)程本身就表現(xiàn)為它同傳統(tǒng)文化的協(xié)商，即充分考慮了中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)“死亡”的禁忌及所有一切使之聯(lián)想到“死亡”的語(yǔ)匯，轉(zhuǎn)而采用“寧養(yǎng)院”“溫馨病房”“舒適醫(yī)療綜合病房”等替代“臨終關(guān)懷服務(wù)”，來(lái)迎合其普遍價(jià)值判斷并規(guī)避可能造成的大眾接受困難。因此，傳統(tǒng)哲學(xué)構(gòu)建的生死觀、孝道至今仍然深刻影響著中國(guó)社會(huì)對(duì)生命末期健康服務(wù)模式的接納，同時(shí)對(duì)于構(gòu)建中國(guó)本土文化特征的臨終關(guān)懷服務(wù)有著重要的啟示。

(一)儒家死亡觀

對(duì)中國(guó)老年人死亡質(zhì)量的研究不可避免地要涉及死亡觀的建構(gòu)。死亡觀是指在終極意義上對(duì)死亡的深刻思考和認(rèn)識(shí)。和西方一些哲學(xué)學(xué)派將死亡作為一個(gè)重要的研究主題，甚至成為其哲學(xué)一個(gè)核心研究?jī)?nèi)容的路徑不同，中國(guó)哲學(xué)對(duì)死亡的研究一般是片段式、非系統(tǒng)的。結(jié)合中國(guó)哲學(xué)對(duì)死亡研究的諸多文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，在很多時(shí)候，中國(guó)哲學(xué)學(xué)者在研究死亡時(shí)并未直面死亡，而是在研究其他重要命題時(shí)引申出死亡。死亡在中國(guó)哲學(xué)中并未占據(jù)主導(dǎo)性地位，這是中國(guó)哲學(xué)在研究死亡時(shí)所顯現(xiàn)出的一個(gè)鮮明特征。例如，孔子曾曰：“朝聞道，夕死可矣?！盵16]在孔子的思考中，和“死亡”相比顯然還有更重要的東西，那就是對(duì)“道”的領(lǐng)悟；“死亡”只是起到一個(gè)輔助性的角色，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)“道”的升華。死亡作為工具性的存在，在孔子的其他哲學(xué)表達(dá)里還可另見(jiàn)端倪。比如孔子指出：“死，葬之以禮，祭之以禮”。[17]這里無(wú)疑是對(duì)“禮”的強(qiáng)調(diào)，即使在人的生命終結(jié)階段，對(duì)“禮”的尊崇仍不可怠慢?？鬃舆€曾說(shuō)過(guò)“殺身以成仁”。[18]孟子也有“生，亦我所欲也；義，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取義者也”的表達(dá)。[19]這也并非直接研究死亡，其最終指向?qū)嶋H上是對(duì)“仁”“義”的強(qiáng)調(diào)與追求。為了實(shí)現(xiàn)“仁”和“義”，即使“殺身”“舍生”亦在所不惜。

從生理角度而言，死亡意味著生命的終結(jié)；從價(jià)值論角度而言，死亡的意義卻是截然不同的。從儒家經(jīng)典中一些關(guān)于死亡的片段式陳述來(lái)看，儒家顯然更關(guān)注后者。因此，在儒家的精神世界里，死亡并非不重要，而是和死亡相比，儒家認(rèn)為人們應(yīng)該有更為重要的追求。綜上得以窺知，儒家并未直接審視“死亡”，而僅僅是從生活經(jīng)驗(yàn)的角度，將死亡作為生命終結(jié)的標(biāo)志，借以表達(dá)無(wú)論生抑或死，對(duì)于“道”“禮”“仁”“義”的追求都應(yīng)是執(zhí)著而永恒的。生命如此短促，這種生命緊迫感決定了儒家不可能過(guò)多地關(guān)注死亡本身，而是主張用盡生命的全部長(zhǎng)度，來(lái)為塵世倫理做最后的吶喊，并且極力實(shí)現(xiàn)人生的社會(huì)價(jià)值。自漢武帝罷黜百家獨(dú)尊儒術(shù)以來(lái)的兩千多年里，儒學(xué)始終作為主流文化反復(fù)塑造著國(guó)人“重塵世，輕后世”的價(jià)值傾向，因而也不可避免地強(qiáng)化著國(guó)人對(duì)“生”的珍視和對(duì)“死”的恐懼。

(二)道家死亡觀

儒家注重社會(huì)現(xiàn)實(shí)，強(qiáng)調(diào)積極入世，兩相比較，道家則顯示出明顯的出世特征，這使得中國(guó)哲學(xué)的關(guān)注取向出現(xiàn)了較好的平衡。[20]就對(duì)死亡的思考而言，《道德經(jīng)》對(duì)死亡及相關(guān)現(xiàn)象的解釋也是片段式的。老子將死亡視為一種自然現(xiàn)象，顯現(xiàn)出一種平和的態(tài)度，這種態(tài)度在相當(dāng)程度上可削弱人們對(duì)死亡的恐懼。在此基礎(chǔ)上，老子還指出了對(duì)抗死亡的方式，那就是“死而不亡者壽”。[21]對(duì)此句向來(lái)有不同解釋?zhuān)环N主流的解讀是：人死了，但“道”卻繼續(xù)存在,人可以通過(guò)精神力量使生命影響力得以延續(xù)。[22]這反映了道家哲學(xué)一個(gè)較為獨(dú)特的生死觀：生和死既是對(duì)立的，同時(shí)也有必然的、內(nèi)在的不可分性。

道家哲學(xué)另外一個(gè)重要人物莊子對(duì)死亡持有更為達(dá)觀的態(tài)度。莊子“鼓盆而歌”的故事就深刻反映出這一點(diǎn)：莊子之妻去世后他并未哀傷，而是鼓盆而歌。隨后，莊子對(duì)生死的過(guò)程進(jìn)行了深刻闡釋?zhuān)骸安炱涫级緹o(wú)生，非徒無(wú)生也而本無(wú)形，非徒無(wú)形也而本無(wú)氣。雜乎芒芴之間，變而有氣，氣變而有形，形變而有生，今又變而之死，是相與為春秋冬夏四時(shí)行也。人且偃然寢於巨室，而我噭噭然隨而哭之,自以為不通乎命,故止也”。[23]莊子對(duì)死亡的超然態(tài)度使得其精神能保持高度的平和狀態(tài)，從而也就能夠坦然地面對(duì)生活中的一切坎坷和際遇，這在相當(dāng)程度上有助于克服對(duì)己身、對(duì)親友死亡的恐懼，進(jìn)而提高生命的質(zhì)量。莊子進(jìn)一步對(duì)死亡做了深入的解析。在《知北游》篇中，他指出生與死乃為氣之聚散，而且二者不斷相互轉(zhuǎn)化。[24]在《列御寇》篇中，莊子對(duì)自己的死亡亦能坦然面對(duì)。[25]這需要高度的覺(jué)悟，也深刻反映出其對(duì)待死亡的一種安然狀態(tài)，從而從另一個(gè)側(cè)面印襯出道家哲學(xué)對(duì)待生死的高度人生智慧。

(三)佛家死亡觀

相比于道家哲學(xué)，佛教面對(duì)死亡的態(tài)度可謂更為直接，也更為釋然。佛教預(yù)設(shè)有限的今生和無(wú)限的輪回，凡人肉體死亡之時(shí)，意味著又一輪生命獲得新的開(kāi)始。《雜阿含經(jīng)》有云：“生死長(zhǎng)遠(yuǎn)，無(wú)有邊際，眾生恩愛(ài)縛著，流轉(zhuǎn)生死，死此生彼，無(wú)有窮已。”[26]佛教的生死輪回觀并未將死亡視為生命的終結(jié)，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)死的有序性、合理性。故佛教對(duì)于死的議題的關(guān)注，完全與儒家不同。儒家的生死觀是“向生而死”，強(qiáng)調(diào)人的現(xiàn)世價(jià)值；佛教的生死觀則是“向死而生”，強(qiáng)調(diào)放下欲望執(zhí)念。所以在傳統(tǒng)科舉社會(huì)中，常有“少而學(xué)儒，長(zhǎng)而近佛”的說(shuō)法。《攝大乘論》進(jìn)一步正觀生死，說(shuō)道：“于生死涅槃，若起平等智，爾時(shí)由此證，生死即涅槃?！盵27]越是厭苦求樂(lè)，厭死求生，越是汲汲而不可得。將生死變幻等閑視之，方能求得真正的平和。正因如此，在面對(duì)臨終者“永遠(yuǎn)不復(fù)存在”的恐懼和“與世界就此割裂”的痛苦時(shí)，佛教的生死輪回觀往往具有更強(qiáng)的心理導(dǎo)示和心理?yè)嵛孔饔谩?/p>

綜合以上可知，對(duì)待生與死，儒釋道均未能脫離有生必有死的邏輯關(guān)系，但是側(cè)重點(diǎn)截然不同，從而傳遞出對(duì)待死亡的不同態(tài)度。儒家強(qiáng)調(diào)生的意義，道家強(qiáng)調(diào)生死相依，而佛家向死而生?？鬃拥摹拔粗?，焉知死”[28]亦可在相當(dāng)程度上概括儒家死亡觀的基本原則，這其實(shí)是通過(guò)死亡觀表達(dá)生命觀的一種獨(dú)特視角，對(duì)于激發(fā)人的積極作為和實(shí)現(xiàn)人的社會(huì)價(jià)值具有重要導(dǎo)向，但其對(duì)于死亡的有意淡化與回避也在一定程度上造就了當(dāng)今國(guó)人“貴生”遠(yuǎn)重于“優(yōu)死”的價(jià)值傾向。而老子通過(guò)人精神力量的延續(xù)對(duì)生命的有限性進(jìn)行了抗拒，精神永恒和生命有限的辯證關(guān)系在此得到深刻闡釋?zhuān)磺f子看待生死自然轉(zhuǎn)化的平和與超然，對(duì)于克服死亡恐懼、體察生命本質(zhì)和提升生命質(zhì)量更加具有重要的啟發(fā)意義。佛教對(duì)于生死輪回的預(yù)設(shè)，更是進(jìn)一步挑戰(zhàn)了死亡作為生命終結(jié)者的地位，使得臨終者得到更有效的心理告慰?？梢?jiàn)，佛家相較于道家，道家相較于儒家，對(duì)于死亡更加坦然、平和而深刻。

儒釋道對(duì)于生死哲學(xué)飽含智慧的解讀，至今仍然深刻地影響著我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展及國(guó)人如何在文化和信仰中踐行善生、善終和善別。我們要對(duì)中國(guó)哲學(xué)和文化體系中死亡觀方面所存在的空缺進(jìn)行積極彌補(bǔ)，以使其和當(dāng)下現(xiàn)實(shí)中的斷層得以有效彌合，從而使具有濃厚中國(guó)元素的、積極健康的死亡觀得以不斷完善，這在中國(guó)老齡化不斷發(fā)展的過(guò)程中無(wú)疑具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

五、提升老年人死亡質(zhì)量的理念變革與政策創(chuàng)新

(一)死亡質(zhì)量同優(yōu)生等重要

中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)于生死的哲學(xué)解讀已經(jīng)闡明了生死是不可分割的兩個(gè)部分，有生必有死。然而，西漢以來(lái)儒家思想始終居于主流，佛家與道家處于弱勢(shì)，因此對(duì)“貴生”思想的關(guān)注度遠(yuǎn)高于“優(yōu)死”，并滲透進(jìn)傳統(tǒng)的生命觀和死亡觀，使得死亡成為一個(gè)諱莫如深的禁忌議題。由此，中國(guó)的傳統(tǒng)倫理及思想觀念催生了一些有別于西方的模式。例如，在公共場(chǎng)合不得談?wù)撍劳?、臨終之人甚至家屬要適當(dāng)?shù)嘏c社區(qū)隔離、親人的悲痛需要隱藏起來(lái)。死亡在本土文化語(yǔ)境中往往攜帶著莫名的禁忌和無(wú)端的恐懼。[29]如何合理地安置自己的恐慌與他人的哀傷，亟需理性觀念的突破。

理性生命觀和死亡觀的培育并不限定于老年人，而應(yīng)覆蓋不同年齡群體及貫穿人的整個(gè)生命周期。從廣義上講，每個(gè)生命體從出生開(kāi)始就在一步步走向生命的終點(diǎn)，因此，應(yīng)該將對(duì)生命觀和死亡觀的教育和引導(dǎo)置入個(gè)體的成長(zhǎng)與社會(huì)的發(fā)展過(guò)程之中，培育全體社會(huì)成員理性看待死亡、客觀評(píng)價(jià)死亡和科學(xué)應(yīng)對(duì)死亡的社會(huì)氛圍。

(二)死亡權(quán)也是人權(quán)之一

根據(jù)2014年世界衛(wèi)生大會(huì)的決議，死亡質(zhì)量是不可忽略的人權(quán)之一。電擊、心肺復(fù)蘇及插管等現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)可以維持生命征象，使得生命在臨床意義上得到了延續(xù)。但這延續(xù)的生命是否帶來(lái)了更嚴(yán)重的創(chuàng)傷、是否能使病患活得更有尊嚴(yán)，簡(jiǎn)而言之，是否真正是臨終者的愿望，一直存在著很大的爭(zhēng)議。通常在這個(gè)階段，臨終者已經(jīng)無(wú)法表達(dá)內(nèi)心的訴求，其生命質(zhì)量也因此難以得到應(yīng)有的關(guān)注和重視。從某種意義上來(lái)說(shuō)，家屬替代臨終者本人行使了選擇死亡方式和死亡地點(diǎn)的權(quán)利。這一段“被拯救”下來(lái)的生命更多的是對(duì)家屬的心靈慰藉和對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避，而臨終者本人的意愿和權(quán)利則處于被剝奪或被忽視的狀態(tài)。

生前預(yù)囑是對(duì)生命權(quán)利的一種自我行使，是人們?cè)诮】祷蛘咭庾R(shí)清楚時(shí)簽署的、旨在說(shuō)明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)自主選擇醫(yī)療護(hù)理的指示文件。[30]生前預(yù)囑并不提倡或者反對(duì)安樂(lè)死，也不歸類(lèi)于臨終關(guān)懷，其目的是強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)個(gè)人對(duì)于死亡方式的選擇，是從生命倫理學(xué)的角度重視病患的尊嚴(yán)和選擇的權(quán)利。[31]這一形式是對(duì)個(gè)人死亡權(quán)利的某種確立和自我掌控。

(三)開(kāi)展死亡教育

中國(guó)的傳統(tǒng)文化中除了“生的偉大，死的光榮”這一英雄主義的死亡觀以外，很少涉及關(guān)于死亡的教育；古代圣賢孔子的“未知生，焉知死”是中國(guó)傳統(tǒng)文化看待死亡和理解生命較為深刻的解讀。在新的時(shí)代背景下，“未知死，焉知生”是透過(guò)死亡對(duì)生命意義的再認(rèn)識(shí)。死亡教育的本質(zhì)即是生命教育，它通過(guò)以下四個(gè)層面獲得確立：第一，獲取關(guān)于死亡問(wèn)題的認(rèn)識(shí)；第二，建立對(duì)死亡問(wèn)題的個(gè)人看法與態(tài)度；第三，獲取處理死亡問(wèn)題的技能，包括處理自身和他人的死亡；第四，樹(shù)立正確的死亡觀，形成正確的關(guān)于死亡及生命的自我意識(shí)與價(jià)值觀。

隨著人類(lèi)進(jìn)入信息時(shí)代，死亡問(wèn)題更是成了現(xiàn)代物理學(xué)、環(huán)境科學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等學(xué)科的重大課題，并由此產(chǎn)生了一門(mén)綜合性的新興學(xué)科——死亡學(xué)。隨著哲學(xué)意義上的關(guān)懷又誕生了死亡哲學(xué)。死亡教育的終極目標(biāo)是運(yùn)用生死學(xué)的知識(shí)與理念，幫助生命末期的老年人解決死亡恐懼的問(wèn)題，這是全社會(huì)、全人類(lèi)都需要在觀念上進(jìn)行的一場(chǎng)革命，使得人們可以更加坦然地面對(duì)死亡、平靜地接納死亡，甚至滿(mǎn)懷喜悅地?fù)肀劳?。?duì)死亡問(wèn)題的科學(xué)討論不應(yīng)成為社會(huì)禁忌，甚至更應(yīng)該從死亡學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、哲學(xué)、宗教學(xué)等多角度切入，提高公眾的參與度和知曉度，將死亡教育納入通識(shí)教育的體系，確立正統(tǒng)的死亡觀教育。

(四)構(gòu)建安寧療護(hù)體系

現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)發(fā)軔于西方社會(huì)，由英國(guó)人塞西·桑德斯于1967年建立圣克里斯托弗臨終關(guān)懷醫(yī)院為起點(diǎn)，其推動(dòng)了臨終關(guān)懷和死亡領(lǐng)域的研究，該類(lèi)研究迅速在全球得到擴(kuò)展。死亡質(zhì)量指數(shù)排名全球第一的英國(guó)，臨終關(guān)懷體系全面融入國(guó)民健康服務(wù)體系，寧養(yǎng)服務(wù)發(fā)展優(yōu)良并被民眾廣泛接受。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)亦是全球最先實(shí)行臨終關(guān)懷體系的地區(qū)之一，并已做到由全民健保承擔(dān)安寧療護(hù)的費(fèi)用，所以多年來(lái)臺(tái)灣地區(qū)的世界排名一直靠前。安寧療護(hù)既不會(huì)加速死亡，也不會(huì)延緩死亡，它使得生命自然地走向終點(diǎn)。

國(guó)家衛(wèi)健委在全國(guó)范圍內(nèi)的癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)癌痛發(fā)生率為61.6%，其中50%的疼痛級(jí)別為中度至重度，30%為難以忍受的重度疼痛。[32]疼痛管理是臨終老年人迫切需要的服務(wù)。由于擔(dān)心包括嗎啡在內(nèi)的止痛藥作為非法毒品濫用的問(wèn)題，政府往往在這一問(wèn)題上采取保守態(tài)度。嗎啡的制作成本低廉，如果管理得當(dāng)、監(jiān)管到位，那么在風(fēng)險(xiǎn)可控的情況下，即便是發(fā)展中國(guó)家也完全可以承擔(dān)這一成本。一個(gè)有力的證明是，烏干達(dá)盡管2019年人均GDP不足800美元，卻是疼痛管理做得最好的非洲國(guó)家?？梢?jiàn)，死亡前的疼痛管理更重要的是意識(shí)和觀念，死亡并不一定要伴隨著無(wú)盡的疼痛。每個(gè)人都有權(quán)利利用合法途徑獲取必要的醫(yī)療公共資源，以盡可能小的痛苦走向生命的終點(diǎn)。

(五)構(gòu)建新殯葬理念和服務(wù)制度

喪葬儀式是人類(lèi)所獨(dú)有的一種社會(huì)活動(dòng)和文化行為，是連接生者與死者的溝通紐帶，生者的面子往往通過(guò)對(duì)死者的殯葬儀式體現(xiàn)出來(lái)。[33]西方社會(huì)由于深受基督教“輕塵世、重后世”文化的影響，其殯葬活動(dòng)具有簡(jiǎn)喪薄葬的特點(diǎn)；東方文化中的佛教思想雖然也具備“輕塵世、重后世”的相似特征，但主要仍是以儒家文化主導(dǎo)下的厚葬文化和繁冗儀式為特點(diǎn)。

逝者的殯葬活動(dòng)在過(guò)去主要由以血緣關(guān)系為紐帶的宗族安排及操持，發(fā)揮著凝聚家族和基層自治的重要作用。隨著新中國(guó)成立后的移風(fēng)易俗改革，逐漸建立了起一套殯葬服務(wù)制度及與之相關(guān)的公墓等殯葬設(shè)施。但殯葬領(lǐng)域保障不足、亂象叢生，已成為人生的最后之憂(yōu)。新時(shí)代的新殯葬觀念和服務(wù)制度亟待確立和構(gòu)建。在人地矛盾日益突出的老齡化社會(huì)，應(yīng)在保障殯葬活動(dòng)文化屬性的前提下，構(gòu)建新時(shí)代具有文化內(nèi)涵的殯葬禮儀，保障逝者的尊嚴(yán)，體現(xiàn)國(guó)家和民族的基本價(jià)值認(rèn)同和文化特征。

六、結(jié)語(yǔ)

死亡是人生的必修課，學(xué)會(huì)面對(duì)死亡，就是個(gè)人內(nèi)心與周遭世界達(dá)成了和解，這應(yīng)該成為人生的重要一課?？萍歼M(jìn)步與社會(huì)發(fā)展并未能使死亡這件事變得輕松，也從未使得任何個(gè)人可以免除死亡。當(dāng)現(xiàn)代性無(wú)法在死亡上給人們帶去真正的超脫與釋然時(shí)，對(duì)中國(guó)哲學(xué)中的死亡觀進(jìn)行合理?yè)P(yáng)棄，以使其和當(dāng)下現(xiàn)實(shí)中的文化斷層有效銜接，從而構(gòu)建具有濃厚中國(guó)元素的、積極健康的新時(shí)代死亡觀，無(wú)疑是改善死亡質(zhì)量的一劑“藥引”。生命的真正意義在于思想和愛(ài)，思想和愛(ài)的傳承才是對(duì)生者和逝者最大的慰藉，而死亡則是這當(dāng)中最為生動(dòng)的一節(jié)必修課。

致謝

重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心郭德君教授對(duì)本文有重要貢獻(xiàn)，特此感謝！