洪珊珊

1 病例介紹

患者，女，74歲，因“反復(fù)上腹部不適伴惡心、嘔吐1周”于2020年2月22日入住我科。患者于1周前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部不適，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，與進(jìn)食無明顯相關(guān)性，伴反酸口苦?；颊呒韧?型糖尿病病史，近期血糖控制不佳，平素亦未規(guī)律服用降糖藥物。入院后重點(diǎn)考慮：嘔吐原因?yàn)樘悄虿∥篙p癱或胃食管反流病。入院后予抑酸護(hù)胃、促胃動(dòng)力等治療，并完善相關(guān)化驗(yàn)檢查。CT提示膽囊炎，膽囊腔、左肝內(nèi)膽管及左肝管內(nèi)少量積氣?；颊呷朐汉蟮?天，嘔吐癥狀明顯緩解。遂行胃鏡檢查，提示幽門口息肉樣隆起嵌頓十二指腸球部？當(dāng)時(shí)考慮到患者胃潴留，故禁食3 d后再行胃鏡檢查并完善上消化道碘水造影，均考慮胃竇部息肉脫垂至十二指腸球部。考慮患者息肉較大，內(nèi)鏡下不能一次性切除干凈等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，故請(qǐng)外科會(huì)診后，進(jìn)一步轉(zhuǎn)科行手術(shù)治療。轉(zhuǎn)科后，排除手術(shù)禁忌證，于2020年3月5日行腹腔鏡中轉(zhuǎn)膽囊切除+十二指腸造瘺+胃竇切除+胃空腸Roux-Y吻合術(shù)。術(shù)中見：十二指腸與膽囊粘連嚴(yán)重，行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，分離十二指腸與膽囊；見十二指腸球部及降部與膽囊形成內(nèi)瘺，膽囊嚴(yán)重水腫，膽囊內(nèi)結(jié)石1枚直徑約2 cm，切除膽囊送病理檢查，考慮膽囊炎伴腺肌樣改變。切斷十二指腸球部，行十二指腸降部T管造瘺，行胃竇切除+胃空腸Roux-Y吻合術(shù)，放置肝下腹腔引流管1根。術(shù)后第3天患者開始出現(xiàn)十二指腸造瘺管周圍滲出膽汁，考慮患者十二指腸造瘺管移位或十二指腸瘺。故于3月9日再次行剖腹探查+十二指腸造瘺管再次置入術(shù)。患者3月10日病理結(jié)果：部分膽囊-急性化膿性膽囊炎，膽石癥；部分胃十二指腸組織，鏡見胃黏膜急、慢性炎，局部黏膜水腫，幽門口十二指腸黏膜腺體增生，局部呈腺肌瘤樣增生，部分腺體擴(kuò)張、破壞，大量中性粒細(xì)胞浸潤，腔內(nèi)可見菌團(tuán)，考慮放線菌感染，鄰近腺體周圍炎性肉芽組織增生，大量急、慢性炎細(xì)胞浸潤、微膿腫形成。上下切緣黏膜慢性炎。術(shù)后第4天患者十二指腸造瘺口大量膽汁樣液體，并出現(xiàn)右上腹輕微疼痛不適，急診CT檢查提示腹腔積液，遂于3月10日在B超引導(dǎo)下行肝下穿刺引流術(shù)，手術(shù)順利。后經(jīng)對(duì)癥營養(yǎng)支持、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等治療，患者于4月14日好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1放線菌感染的特點(diǎn)及致病機(jī)制 放線菌屬于革蘭陽性菌，抗酸染色陰性，形狀似真菌，實(shí)為介于細(xì)菌與絲狀真菌之間的一種原核微生物[1]。本病多侵犯頭頸部(55%)、腹部(20%)、肺部(15%)，男性較女性感染多見。放線菌是一種條件致病菌，易感因素：口腔衛(wèi)生差、糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良、外科手術(shù)、口腔腫瘤或感染、惡性腫瘤的放化療等。近年來認(rèn)為臨床上大量使用免疫抑制劑，導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，是誘發(fā)放線菌病的一個(gè)重要因素。消化道放線菌感染認(rèn)為是由口腔吞入所致[1]。復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，放線菌感染的臨床表現(xiàn)一般為慢性感染，有化膿性炎癥及瘺管和竇道形成，以少見、散發(fā)和局部感染為主[2]，少見急性感染并有自限性，或者經(jīng)過簡單的外科處理即可治愈。放線菌感染的致病機(jī)制尚不清楚，但隨著分子診斷技術(shù)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)放線菌病是一種多細(xì)菌混合感染性疾病[3]。放線菌感染的致病機(jī)制公認(rèn)的假說包括[4-6]：(1)在正常的寄生部位(如口腔及腸道黏膜)，放線菌一般不致病，但當(dāng)管腔黏膜破裂或全層破裂時(shí)，放線菌轉(zhuǎn)移至黏膜下層及體腔，則可能導(dǎo)致放線菌??；(2)其他細(xì)菌輔助感染，其他細(xì)菌降低管腔內(nèi)氧壓力，為放線菌生長繁殖提供良好的厭氧環(huán)境，協(xié)同形成放線菌病[7]；(3)白色念珠菌與內(nèi)氏放線菌、變異鏈球菌共聚體可在口腔內(nèi)形成生物膜[8]，在生物膜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)保持菌的活性，在一定條件下致病。

2.2放線菌感染的診斷 由于放線菌感染臨床上較少見，診斷較為困難，易與惡性腫瘤、化膿性感染、結(jié)核性感染相混淆，應(yīng)注意鑒別。關(guān)于放線菌感染的診斷依據(jù)，包括[7]：(1)慢性化膿性、腫塊、廣泛粘連以及瘺管或竇道形成的臨床過程；(2)膿液中找到“硫磺顆?！本哂邢鄬?duì)的特異性；(3)硫磺顆粒和膿液中含有菌絲體；(4)病理活組織檢查見放射狀菌絲體。其中，組織病理學(xué)是目前臨床確診放線菌感染的主要檢查方法。通過組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲團(tuán)及硫磺顆?？纱_診。然而，并不是所有放線菌均產(chǎn)生硫磺顆粒，目前發(fā)現(xiàn)僅有衣氏、麥?zhǔn)戏啪€菌產(chǎn)生硫磺顆粒且不同菌株間亦有差異[3，9]，對(duì)于這類考慮放線菌感染的患者，需仔細(xì)排除是否存在其他細(xì)菌感染的可能。此外，放線菌病有時(shí)不易與結(jié)核菌病或諾卡菌病區(qū)別，因其癥狀及細(xì)菌形態(tài)學(xué)十分相似，僅從組織病理學(xué)上鑒別存在一定主觀性。本例患者被誤診為單純胃竇部息肉脫垂至十二指腸，行腹腔鏡手術(shù)才發(fā)現(xiàn)十二指腸與膽囊粘連并內(nèi)瘺形成，通過病理化驗(yàn)證實(shí)是放線菌感染。

2.3本例診治的啟發(fā) 本例患者為老年女性，既往糖尿病病史多年，近期血糖控制不佳，是放線菌感染的易感人群。主訴“反復(fù)上腹部不適伴惡心嘔吐1周”，胃鏡及上消化道造影提示胃竇部息肉脫垂至十二指腸球部，CT示膽囊腔、左肝內(nèi)膽管及左肝管內(nèi)少量積氣，提示存在瘺管可能，結(jié)合腹腔鏡術(shù)中十二指腸與膽囊粘連，考慮十二指腸與膽囊粘連并內(nèi)瘺形成，符合放線菌感染的特征?；仡櫡治霰静±?1)由于醫(yī)師對(duì)放線菌的認(rèn)識(shí)不足以及臨床較少遇見放線菌感染的病例，導(dǎo)致忽視CT提示存在內(nèi)瘺可能這一重要信息，將其當(dāng)做單純的胃竇部息肉脫垂至十二指腸球部處理，險(xiǎn)些誤診誤治造成嚴(yán)重后果；(2)術(shù)前沒有充分分析患者病史特點(diǎn)及病情，術(shù)中準(zhǔn)備欠缺，延長了患者住院時(shí)間；(3)在考慮診斷胃竇部息肉脫垂至十二指腸球部的基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療都可以進(jìn)行的情況下，我們選擇了外科手術(shù)治療，避免了病情的進(jìn)一步發(fā)展。放線菌是一種特殊類型的呈絲狀分枝的單細(xì)胞的原核微生物，常寄居在人和動(dòng)物的口腔、胃腸道和女性生殖道等腔道黏膜，正常情況下一般不會(huì)導(dǎo)致放線菌感染，而當(dāng)人體抵抗力降低或伴細(xì)菌感染時(shí)則可發(fā)病[10]。放線菌通常被認(rèn)為是共生菌群，在與黏膜上其他菌群合并感染時(shí)，?？梢l(fā)慢性、化膿性放線菌病。因此，有文獻(xiàn)[11]認(rèn)為放線菌病是一種內(nèi)源性、協(xié)同的混合性感染性疾病，多源于創(chuàng)傷性操作。臨床上放線菌感染較少見，臨床醫(yī)師對(duì)放線菌感染認(rèn)識(shí)不足。本文通過報(bào)道1例少見的消化道放線菌感染，并復(fù)習(xí)放線菌感染相關(guān)文獻(xiàn)，提高臨床醫(yī)師對(duì)放線菌感染的特點(diǎn)、診斷等方面的認(rèn)識(shí)，為今后診治此類疾病提供臨床經(jīng)驗(yàn)。