阮貝特 孔博 顏威 蔣濤 吳昌桂 田灝 奚小冰

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是臨床常見疾病和多發(fā)疾病[1]。早至《諸病源候論》就有提及“壓努挽”等旋轉復位手法治療腰椎方面的疾病[2]，直到馮天有教授在1970年代整合了我國傳統(tǒng)的正骨手法和當代醫(yī)學的研究成果，發(fā)明了新醫(yī)正骨療法[3]，其中馮氏腰椎定點旋轉復位手法是整復腰椎間盤突出癥的經典常用手法。此后因旋轉復位法的突出療效，在中醫(yī)骨傷、手法推拿、整脊領域有許多人進行了研究，近年通過現(xiàn)代手段在旋轉復位手法治療LDH機制和療效的影響因素方面有了更為深入的探索，生物力學和影像學的發(fā)展加速了機制研究，更對適應證和安全性的探索產生了更多認識，也為療效最優(yōu)化做出了努力，但尚無系統(tǒng)的整理。下面對近年旋轉復位手法的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 治療機制研究

1.1從生物力學角度分析

旋轉復位法臨床治愈腰椎間盤突出癥的生物力學機制是能糾正單個或多個椎體位移，恢復脊柱功能單位的解剖關系，減輕椎間韌帶水腫，改變腰椎-骨盆曲線，緩解神經根的受壓。有研究者總結降低椎間盤內壓力、髓核回納、產生關節(jié)位移和椎間盤與神經根的位移等可能是旋轉復位手法產生療效的原因[4]。但目前的研究認為單獨突出的椎間盤不是神經根受壓的決定因素，只是腰椎間盤突出癥的病理基礎之一。近年有研究者在這幾個方面做了許多研究來尋找證據(jù)。

在有限元分析[5]方面，模擬腰椎定點旋轉手法，在建立的腰椎有限元模型上發(fā)現(xiàn)腰椎和椎間盤解剖的空間位置發(fā)生了改變，正是因為相鄰椎間盤和腰椎存在相對的位移。然而有限元模型有一定的局限性，未考慮到患者上半身重力產生的位移和應力[6]，缺乏臨床可靠性，而且目前仍需活體相關生物力學的結果去相互印證，需要更多更全面的基礎研究證據(jù)去確定旋轉復位手法的機制。

在影像學證據(jù)方面，中醫(yī)骨傷科有“骨錯縫”[7]學說來解釋腰椎間盤的突出，而LDH腰椎曲度的改變屬于骨錯縫的范疇，量化的影像學依據(jù)證明了這一點。馮宇等[8]經MRI檢查發(fā)現(xiàn)經旋轉復位手法治療后，患者的棘間韌帶水腫程度和坐骨神經痛相繼緩解，說明旋轉復位手法能改變突出節(jié)段椎間盤、關節(jié)突關節(jié)、椎間韌帶異常改變的張力，并認為是糾正椎體位移導致的。關于椎體位移的證據(jù)，馮偉等[9]借助3D-螺旋CT重建觀察鈣化型腰椎間盤突出癥影像學改變，通過鈣化部分的距離變化，說明相鄰椎體發(fā)生了位移，是極其輕微的解剖學改變，而所有患者的腰椎-骨盆曲線有變化。這些依據(jù)都能說明腰椎間盤突出癥存在單個或多個椎體位移，而旋轉復位手法引發(fā)椎體位置變化，繼發(fā)腰椎與骨盆的曲線形態(tài)發(fā)生變化，造成了神經根的應力變化，同時改變了突出髓核的空間位置，解除或改善與神經根的關系，使得脊椎內外因素達到平衡。

1.2免疫機制

旋轉復位手法的機制可能與血清中的IL-6有關，IL-6濃度降低和疼痛指數(shù)的上升等參考指標常用來評估腰腿疼痛、炎性水平和腰椎功能情況。袁海光等[10]對改良旋轉復位法進行了免疫學的測定，發(fā)現(xiàn)對腰椎間盤突出癥患者具有獨特效果，該手法可以降低血清中IL-6濃度水平同時升高疼痛指數(shù)，目前研究揭示出來的于腰椎間盤突出癥手法治療前后發(fā)生變化的類似分子有TNF-α、IgM、IgG、白介素-1β(IL-1β)和前列腺素E2(PGE2)等，這些物質是否會因為旋轉復位法在腰椎間盤治療過程中發(fā)生變化尚待確定。

1.3痛閾機制

實驗表明脊柱手法會影響脊柱旁組織、運動控制系統(tǒng)和疼痛傳入神經元[11]。門控理論[12]認為疼痛控制主要是通過加強正常生理活動來激活抑制系統(tǒng)而實現(xiàn)的，該理論為手法治療緩解癥狀提供了較為合理的解釋。WILLETT等[13]對30例無癥狀腰痛病史受試者進行手法治療，使用電子壓力痛覺計測量治療前后的壓痛閾值，發(fā)現(xiàn)手法治療能提高受試者壓痛閾值。壓力痛閾測試能準確地評估腰椎后關節(jié)處的疼痛強度及其變化特點。趙頎等[14]發(fā)現(xiàn)患者的主觀疼痛感越強患側后關節(jié)痛閾便越低，主觀疼痛降低則痛閾增高，疼痛強度與壓痛閾值僅在患側后關節(jié)處表現(xiàn)出相關性，而在健側后關節(jié)則無相關性，而患者在經過旋轉復位手法配合藥物治療一個療程后，腰椎患側和對側后關節(jié)的痛閾均明顯升高，這為腰椎間盤突出癥機制研究提供了參考方向，但仍在起步階段。

2 旋轉復位手法的適應證及安全性研究

2.1適應證研究

旋轉復位手法或是中醫(yī)手法的適應證，不一定局限于輕癥。一般認為癥狀輕、病程短、突出中輕度(超過椎管面積40%以上)、椎間隙無明顯狹窄的患者適合手法包括旋轉復位手法治療，因為椎弓根部峽部會受到較大的牽拉應力，因此峽部裂、腰椎滑脫等患者不適合旋轉復位手法治療，多數(shù)研究者主張游離型和巨大型腰椎間盤突出癥需要手術治療，但仍有不少運用旋轉復位法治療的報道。馮偉等[15]采用旋轉復位手法治療巨大LDH患者29例，結果均達到臨床治愈，并且隨訪發(fā)現(xiàn)髓核突出情況恢復，無復發(fā)情況。馮宇等[16]分析部分巨大LDH可以運用手法治療的原因，MRI結果表明神經根壓迫程度不大，考慮存在椎管仍能適應和包容巨大突出的髓核的可能。馮偉等[17]運用旋轉復位手法治療游離型LDH，柳小林等[18]用該手法治療骨化型腰椎間盤突出癥，均有不錯療效?？傊D復位手法需要結合更細化的診斷去運用，亟待更多的研究。

2.2安全性研究

近年來有一些運用手法治療腰椎間盤突出癥導致病情加重、神經損傷等不良反應甚至癱瘓的報道，因此不僅對適應證、禁忌證應重視，手法的安全性也應引起重視。對于旋轉復位手法，危險主要來自小關節(jié)和突出的髓核。對于小關節(jié)面，Bashkuev等[19-20]通過應力分析研究腰椎扭轉時的應力分布情況，發(fā)現(xiàn)小關節(jié)面受到的應力更值得關注。對于退變腰椎，應力主要集中于后部結構，并且集中程度更大，因此小關節(jié)和椎弓更易受到損傷。腰椎定點旋轉手法存在前屈和側屈的動作模式，吳山等[21]分析，這使得LDH患者接受該手法治療時，應力會散布于小關節(jié)的四周而不是直接作用于小關節(jié)軟骨關節(jié)面，安全性較其他手法更佳。普遍來說旋轉復位手法具有一定安全性，但存在短暫髓核突出的風險[22]，因此在施手法前應嚴格診查，排除禁忌證，加大力度和旋轉角度時需謹慎。

3 旋轉復位法治療效果的影響因素研究

3.1病位和病情因素

腰椎的病理節(jié)段、區(qū)域和退變程度會對旋轉復位手法的治療效果產生影響。從腰椎間盤突出癥的區(qū)域和位置來看，周紅海等[23]認為通過改變影像區(qū)域的定位分布，手法療效也有區(qū)別，通過手法治療相較其他區(qū)域療效更佳的是病理節(jié)段分布在“I層1-2區(qū)a-b域”的患者。柳小林等[24]認為L3～4腰椎間盤突出癥可以運用腰椎定點旋轉復位手法治療，其臨床療效與L4～5和L5S1椎間盤突出癥相比差異無統(tǒng)計學意義，即高位和低位腰椎間盤突出癥手法治療療效無差異。從腰椎退變的程度來看，陳金鳳等[25]運用有限元分析研究方法得出腰椎退變影響坐位腰椎定點旋轉手法的療效，中度退變的腰椎手法的治療效果不如輕度退變，退變越重，效果越差。徐海濤等[26]分析在同樣的推拿力度情況下，退變腰椎會產生更大的形變，因此會增加不良反應的風險。

3.2手法因素

旋轉復位手法的療效與旋轉方向、醫(yī)生的慣用手有關，與操作體位無關。杜紅根等[27]將160例LDH患者隨機分為三組，分別通過坐位定點旋轉手法、側臥斜板手法以及仰臥位旋轉手法進行治療，隨訪兩年，采集ODI評分、疼痛指數(shù)和軀體功能指數(shù)，得出這三種手法的遠期治療效果無明顯差異的結論。王國林等[28]利用CT重建模型，通過有限元分析，認為從解除粘連角度來看，坐位腰椎旋轉手法向健側旋轉比向患側旋轉有利于解除粘連。旋轉手法復位成功通常由“咔”聲的產生決定，李義凱等[29]應用壓力傳感系統(tǒng)對坐位旋轉復位手法進行量效關系研究，拇指用力大小與該標志聲響無直接聯(lián)系，但施加的力度還需在安全范圍內為佳。

3.3患者因素

旋轉復位手法的治療效果和患者的心理狀態(tài)有關，與年齡無關。從年齡方面分析，韋良渠等[30]通過馮氏旋轉手法對符合條件的患者76例按年齡分組治療，發(fā)現(xiàn)青少年組與中年組在治愈率方面無明顯差異，但青少年LDH患者在治療方面即使病情較為嚴重，也應謹慎采取早期手術，部分年輕患者存在身高、體長以及椎管空間較大的特點，一般應采取保守治療，且多半恢復良好。從患者心理狀況的因素來分析，王純巍等[31]將60例運用腰椎定點旋轉手法治療的LDH患者隨機均分為兩組，一組提前進行心理治療，發(fā)現(xiàn)在治療之前應用心理手段干預的患者，在情緒方面相對于對照組較好，住院時間更短，提示心理狀況對病程發(fā)展有所影響。甄鷹等[32]通過對患者進行腰椎定點旋轉復位手法為主并加上綜合康復(心理護理、康復訓練培養(yǎng)、生活行為指導等)，對比單獨使用手法組療效更為顯著，因此可以認為保持心理和行為的健康能提高手法的治療效果。

4 總結與展望

近年旋轉復位手法在治療機制和影響因素的研究方面在國內有許多進展，這也說明了該手法在臨床方面的廣泛應用與價值，馮氏腰椎定點旋轉復位手法提出以來，諸多醫(yī)者進行了操作的改良，但具體的療效與安全性尚不明確。目前手法研究仍存在一定的問題：1)相似的手法分類命名混亂，缺乏統(tǒng)一標準，不方便交流，隨機對照大樣本的研究較少，療效評價機制存在差異，可靠性不足；2)基礎研究的理論依據(jù)上仍缺乏突破性進展，無論是正常腰椎或是退變的尸體腰椎，缺乏準確直接的力學測量證據(jù)，可信度不高；3)適應證和禁忌證的范圍和標準不明確，缺乏研究證據(jù)支持，報道較少。經過生物力學和影像學的機制研究，主流研究者認為糾正椎體位移、緩解神經根的壓迫和水腫是該手法產生效果的原因，但在使用時應注意適應證和手法的操作控制，避免造成醫(yī)療事故。不同年齡、不同類型和病理階段的腰椎間盤突出癥患者也有通過該手法痊愈的可能，但具體應用范圍尚待確定。

筆者希望通過病理機制的深入研究，規(guī)范標準化手法的適應證、手法時機、手法療程、旋轉方向、角度、力量等，能通過患者個體和病情進展的不同，制定規(guī)范化的中醫(yī)特色的診療流程，排列最優(yōu)的療法組合，爭取做到效率最大化。