徐天人 高鋒 劉靜 孟祥奇 李宇衛(wèi)△ 黃桂成

腰背肌筋膜炎(又稱腰肌勞損)即腰背肌筋膜的無(wú)菌性炎癥和纖維組織炎，其起病緩慢，大部分患者呈腰背部的酸痛、鈍痛，初起對(duì)生活工作無(wú)明顯影響，故而就診時(shí)已病程較長(zhǎng)且疼痛難忍。西醫(yī)對(duì)本病的治療通常會(huì)選用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、理療、神經(jīng)阻滯等；中醫(yī)則有中藥湯劑(如身痛逐瘀湯、薏苡仁湯等)口服，外治包括針灸、推拿、外敷、針刀等，因從業(yè)方向不同而各有側(cè)重，均有自己獨(dú)到的見(jiàn)解。然而由于分科的細(xì)化、高等級(jí)醫(yī)院骨科或骨傷科的綜合治療手段較少，需要患者多科室就診。本院骨傷科門診以口服藥物治療腰痛為主，而筆者師從著名骨傷科專家黃桂成教授，其運(yùn)用自創(chuàng)溫經(jīng)通絡(luò)湯治療痹證[1]多有建樹(shù)，筆者工作后也沿用導(dǎo)師之經(jīng)驗(yàn)方，治療諸多風(fēng)寒濕痹證，尤以腰背肌筋膜炎患者療效反饋為佳，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2018年10月至2020年12月間南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診66例寒濕型腰背肌筋膜炎患者為研究對(duì)象。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]診斷：1)有長(zhǎng)期腰痛史，反復(fù)發(fā)作。2)一側(cè)或兩側(cè)腰骶部酸痛不適，時(shí)輕時(shí)重，纏綿不愈；勞累后加重，休息后減輕。3)一側(cè)或兩側(cè)骶棘肌輕度壓痛，腰腿活動(dòng)一般無(wú)明顯障礙。

1.3辨證標(biāo)準(zhǔn)

腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥不減，陰雨天加重。舌苔白膩，脈沉。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡為18～65周歲，性別不限；初次發(fā)病且未進(jìn)行過(guò)正規(guī)系統(tǒng)治療或發(fā)病較久但3個(gè)月內(nèi)未行診治者；相關(guān)部位的X線、CT、血液檢查等無(wú)明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也多在正常范圍內(nèi)；愿意積極配合醫(yī)生，且簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡不在18～65周歲范圍內(nèi)；懷孕中或正在母乳喂養(yǎng)的婦女；有嚴(yán)重不適合入組的內(nèi)科疾病、惡性腫瘤等；腰痛由其他疾病引起；同時(shí)服用其他可能影響療效觀察的藥物。

1.6方法

1.6.1治療方法

對(duì)照組服用美洛昔康片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010207，規(guī)格為7.5 mg/片)，口服，每次1片，2次/d。2周為1個(gè)療程。

治療組選用溫經(jīng)通絡(luò)湯，組成：附子8 g，桂枝6 g，蜈蚣3 g，全蝎3 g，醋延胡索15 g，土茯苓15 g，熟地15 g，膽南星10 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，牛膝10 g，雞血藤12 g，廣地龍12 g，甘草8 g。1劑/d，由南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供，水煎分2袋裝，每袋約150 mL，早晚溫服，連服2周。

1.6.2療效觀察

觀察指標(biāo)：腰背部功能評(píng)分。選用ODI(Oswestry Disability Index)評(píng)分[3]，從腰痛腿痛程度、個(gè)人生活自理情況、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)生活狀況和旅行狀況10個(gè)指標(biāo)評(píng)估患者的腰背部功能活動(dòng)，每一指標(biāo)最低0分，最高5分，得分越高代表功能障礙越嚴(yán)重。根據(jù) ODI 改善率評(píng)價(jià)療效：ODI 改善率=[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%；優(yōu)，改善率>75%；良，改善率為50%～75%；可，改善率為25%～49%；差，改善率<25% 。隨訪觀察兩組患者臨床復(fù)發(fā)情況，記錄復(fù)發(fā)時(shí)間。

疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)。畫一根長(zhǎng)度為10 cm的標(biāo)尺，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；病人根據(jù)自己的痛感在標(biāo)尺上作出標(biāo)記代表疼痛程度[4]。

療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第三輯)》[5]制定。臨床痊愈：腰背部活動(dòng)自如，疼痛完全消失，無(wú)壓痛，可正常工作。顯效：腰背部活動(dòng)大致正常，疼痛基本消失，無(wú)明顯壓痛，尚可正常工作。有效：腰背部活動(dòng)有改善，疼痛較前緩解，輕度壓痛，能參加輕體力工作。無(wú)效：與治療前比較，各方面無(wú)改善。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般資料

66例寒濕型腰背肌筋膜炎患者，其中3例因不良反應(yīng)脫落，后63例按入組順序分為對(duì)照組(31例)及治療組(32例)兩組。對(duì)照組男17例，女14例，年齡22～62歲，平均(42.52±11.12)歲；治療組男18例，女14例，年齡23～65歲，平均(42.81±10.88)歲。兩組在性別、年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2療效比較

兩組患者療效比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較(例)

2.3兩組患者治療前后的腰部功能評(píng)分比較

兩組患者治療前后的腰部功能評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者ODI評(píng)分比較

2.4兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前后的VAS評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較

2.5不良事件

對(duì)照組患者中2例服藥1周后出現(xiàn)胃部不適，治療組1例服藥2 d后出現(xiàn)顏面部水腫，停藥后自行緩解，上述3例脫落。

3 討論

腰背肌筋膜炎在中醫(yī)學(xué)上可歸于“腰痛”“痹證”“筋傷”等范疇。臨床中寒濕型患者較多，清代李用粹提出“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急先治本”的治療原則[6]，同時(shí)應(yīng)注重筋骨并重[7]，黃桂成教授指出本病大多本虛標(biāo)實(shí)，腰為腎之府，腎陽(yáng)虧虛，加之外傷勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲，風(fēng)善行而數(shù)變，寒凝滯收引，濕重濁黏滯，導(dǎo)致腰背氣血痹阻故而發(fā)病。西醫(yī)認(rèn)為腰背肌筋膜炎多因扭傷勞損、感受風(fēng)寒濕冷等導(dǎo)致肌肉筋膜水腫，炎性滲出，痛點(diǎn)激活后產(chǎn)生局部疼痛及牽涉痛[8]。同時(shí)，多項(xiàng)研究表明基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛治療是必要的，故而筆者選用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥美洛昔康作為對(duì)照組治療[9]。但是非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥療效持續(xù)時(shí)間短，副作用較大。黃桂成教授之經(jīng)驗(yàn)方溫經(jīng)通絡(luò)湯由小活絡(luò)丹[10]合桂枝附子湯[11]加減而得，筆者根據(jù)導(dǎo)師運(yùn)用本方的經(jīng)驗(yàn)針對(duì)寒濕型腰背肌筋膜炎本虛標(biāo)實(shí)的病因病機(jī)，認(rèn)為本虛宜溫養(yǎng)，標(biāo)實(shí)重通利：寒濕為陰邪，非溫不化，故宜補(bǔ)腎溫陽(yáng)，陽(yáng)氣盛則寒濕之邪自化，體現(xiàn)了“益火之源，以消陰翳”的治法[12]。葉天士指出“久病必入絡(luò)，氣血不行”，痹久入絡(luò)，化生痰瘀，加重本病?！短交菝窈蟿┚址健氛J(rèn)為小活絡(luò)丹[13]之本義即化痰除濕，祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛。故而溫陽(yáng)活血通經(jīng)、化痰通絡(luò)止痛即本方治療寒濕型腰背肌筋膜炎的方義所在。本研究表明溫經(jīng)通絡(luò)湯治療該病不良反應(yīng)少，療效也更持久，標(biāo)本兼顧，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，溫經(jīng)通絡(luò)湯治療后，患者的ODI、VAS評(píng)分均明顯降低，表明該方法能夠緩解腰背部疼痛等臨床癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量；且治療總有效率顯著升高，表明該方法能在整體上增強(qiáng)寒濕型腰背肌筋膜炎的臨床治療效果，是一種可行性強(qiáng)、值得推廣的治療手段。據(jù)筆者臨床診治經(jīng)驗(yàn)，本方同樣適用于寒濕型腰椎間盤突出癥，所以針對(duì)寒濕型的腰痛，排除其他疾病引起后，均可使用溫經(jīng)通絡(luò)湯。遇苔厚膩者加佩蘭、白術(shù)；舌苔黃膩者可加黃柏、黃芩；伴膝關(guān)節(jié)冷痛者，可加杜仲、牛膝；兼有納呆食少欠香者，加焦山楂、六神曲；兼睡眠不佳者，加炒酸棗仁、茯神、夜交藤。值得注意的是若辨證為濕熱型，則本方不適用。臥床休息以往是眾多教科書及專家認(rèn)為腰背肌筋膜炎的首要基礎(chǔ)治療，但是過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臥床或腰圍固定，常導(dǎo)致腰肌萎縮，同時(shí)應(yīng)注意腰背肌筋膜炎的功能鍛煉指導(dǎo)，通過(guò)核心肌群穩(wěn)定訓(xùn)練，能緩解患者的疼痛情況，提高腰椎穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性，保持腰椎的生理曲度。黃少敏等[14]研究顯示腰背肌筋膜痛患者疼痛側(cè)核心肌群肌纖維分布類型的轉(zhuǎn)變，與耐疲勞程度下降呈相關(guān)性。長(zhǎng)期的、反復(fù)的肌肉疲勞得不到完全恢復(fù)，導(dǎo)致腰背部疼痛患者工作、生活受限，針對(duì)腰部核心肌群進(jìn)行有針對(duì)性的耐力訓(xùn)練，可以防止癥狀復(fù)發(fā)。胡零三等[15]研究顯示強(qiáng)筋功法能改善多裂肌的厚度，而多裂肌是維持腰椎穩(wěn)定的主要來(lái)源。掌握手法的醫(yī)家可以同時(shí)采用手法進(jìn)行綜合治療，由于長(zhǎng)期的姿勢(shì)不當(dāng)，以及肌肉肌筋膜的勞損，腰背肌筋膜炎患者常常合并腰椎小關(guān)節(jié)的紊亂從而繼發(fā)炎癥，可予腰椎斜扳法[16]或彎腰挺立法[17]糾正小關(guān)節(jié)的紊亂[18]，再予中方溫經(jīng)活血通絡(luò)，效果更佳。

綜上所述，溫經(jīng)通絡(luò)湯與常用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥相比，緩解寒濕型腰背肌筋膜炎患者的疼痛更有效，改善其生活質(zhì)量，且相對(duì)安全有效，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用；同時(shí)指導(dǎo)和叮囑患者行正確的腰背肌功能訓(xùn)練，避免口服藥物后復(fù)發(fā)出現(xiàn)的結(jié)締組織粘連、攣縮及瘢痕化，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腰背肌筋膜炎的特色，為中西醫(yī)結(jié)合治療腰背肌筋膜炎提供了思路。本研究不足之處在于病例數(shù)相對(duì)較少，家庭背景、工作強(qiáng)度及工種等工作生活因素對(duì)疾病的影響尚不統(tǒng)一，且缺乏較為長(zhǎng)期的隨訪，故而其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步探究。