潘旭月 王梅青 黃法森 陳兆軍△

跖間神經(jīng)瘤又稱跖骨間神經(jīng)瘤、壓迫性跖痛癥以及Morton跖痛癥等，為趾總神經(jīng)的趾間分支受到刺激或壓迫等因素，產(chǎn)生一系列病理變化而引起疼痛的臨床癥狀群。該病發(fā)病率高，對(duì)日常生活影響大。超聲引導(dǎo)下針刀松解術(shù)是新型的技術(shù)[1]，本研究介紹在超聲引導(dǎo)下用針刀治療跖間神經(jīng)瘤的方法，遵循微創(chuàng)的理念[2]，借助超聲的精準(zhǔn)定位，通過運(yùn)用針刀切毀瘤體并松解神經(jīng)瘤旁組織進(jìn)行減壓，從而緩解跖間神經(jīng)瘤因神經(jīng)卡壓引起的一系列癥狀，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本組74例(81足)病例，均來自于2017年1月至2020年1月就診于本院骨科門診的跖間神經(jīng)瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表方法將患者分為針刀療法組(治療組)和封閉療法組(對(duì)照組)，見表1。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)STKPJ-BZYSY-2017-10)，患者及家屬知情同意并簽字確認(rèn)。

表1 兩組跖間神經(jīng)瘤患者基本資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《足踝外科學(xué)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：疼痛性質(zhì)為燒灼痛和麻木感；部分患者為受累區(qū)的壓痛和擠壓痛，查體時(shí)使跖趾或趾間關(guān)節(jié)過伸可出現(xiàn)疼痛，屈曲關(guān)節(jié)疼痛可緩解，前足橫向擠壓試驗(yàn)(+)；疼痛一般位于第2、3或3、4趾蹼部位。肌骨超聲檢查敏感性較高，一般可見結(jié)節(jié)呈卵圓形，邊界清楚，位于跖骨間隙頭近端的低回聲結(jié)節(jié)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合跖間神經(jīng)瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡≥18歲，性別不限；3)就診前3個(gè)月內(nèi)未接受過其他相關(guān)治療；4)患者同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

1)患有脊神經(jīng)根病、跗管綜合征或其他周圍神經(jīng)疾病；2)患有嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病等；3)存在皮膚感染；4)依從性差，不愿意接受治療及隨訪。

1.5方法

治療組在超聲引導(dǎo)下針刀切毀瘤體并松解神經(jīng)瘤旁組織(跖間橫韌帶以及瘤旁軟組織)進(jìn)行減壓，對(duì)照組采用傳統(tǒng)封閉療法局部注射。兩組具體治療方法如下。

1.5.1治療組 患者仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲45°，應(yīng)用美國索諾公司M-Turbo便攜式超聲診斷儀，頻率13 MHz探頭(見圖1)，于跖骨頭背側(cè)皮膚表面對(duì)神經(jīng)瘤進(jìn)行橫向和縱向掃查，確定瘤體大小、位置、邊界，設(shè)計(jì)穿刺路線，在體表標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)。保持神經(jīng)瘤成像處于屏幕中央位置，取神經(jīng)瘤所在的跖骨間背側(cè)區(qū)，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾(見圖2)，2%利多卡因局部麻醉；術(shù)者超聲引導(dǎo)下應(yīng)用Ⅰ型4號(hào)針刀(見圖3)，刀口線與下肢長軸平行，經(jīng)皮刺入并緩慢進(jìn)針，超聲圖像上看到針尖抵達(dá)瘤體中央位置時(shí)(見圖4-圖5)，上下1 cm切開2～3刀，并縱行疏通，橫行剝離各2～3次，再用超聲定位跖骨，根據(jù)定位用針刀緊貼骨皮質(zhì)稍加用力緩慢向前推進(jìn)，逆行切斷跖骨間深橫韌帶至刀下有落空感。完成操作后出針，術(shù)畢刀口縫合，用無菌敷料包扎，同時(shí)在足底側(cè)、背側(cè)各置—小紗布卷，用繃帶加壓包扎以利止血、分隔。術(shù)后口服抗生素3 d預(yù)防感染，1周及6個(gè)月門診復(fù)查。

圖1 超聲機(jī)器

圖2 超聲定位后標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)

圖3 Ⅰ型4號(hào)針刀

圖4 超聲定位圖1(箭頭為跖骨，三角為跖間神經(jīng)瘤)

圖5 超聲定位圖2(三角為跖骨，箭頭為針刀)

1.5.2對(duì)照組 取神經(jīng)瘤所在的跖骨間背側(cè)區(qū)，可選取1～2點(diǎn)；常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，1%利多卡因4 mL+復(fù)方倍他米松1 mL局部注射，每點(diǎn)注入2～4 mL。完成操作后出針，壓迫止血，外敷包扎。術(shù)后1周及12個(gè)月門診復(fù)查。

1.6療效評(píng)定方法

1)觀察治療組與對(duì)照組的足趾疼痛緩解情況以及行走能力改善情況，主要包括疼痛視覺量表評(píng)分(VAS評(píng)分)[4]和美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)功能評(píng)分[5]兩個(gè)指標(biāo)。其中AOFAS評(píng)分總分為100分，包括疼痛評(píng)分40分，功能(包括活動(dòng)動(dòng)受限情況、穿鞋需求、跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)、跖趾及趾間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、跖趾及趾間關(guān)節(jié)胼胝)評(píng)分45分及力線評(píng)分15分。2)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，用優(yōu)、良、一般、差評(píng)估患者的臨床療效。其中：優(yōu)為癥狀完全緩解；良為癥狀大部分緩解，無明顯疼痛等不適；一般為癥狀有所緩解，但有一定程度的疼痛和麻木感；差為癥狀沒有任何緩解?？傆行?[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+一般例數(shù))/(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+一般例數(shù)+差例數(shù))]×100%。3)次要觀察指標(biāo)還包括有無畸形、血管神經(jīng)損傷、腫脹、皮膚色素沉著等并發(fā)癥。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般資料

治療組38例(男18例，女20例)，對(duì)照組36例(男16例，女20例)，兩組患者的平均年齡為(53.50±8.90)歲。兩組患者的一般資料基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS及AOFAS評(píng)分比較

兩組患者在治療后1周VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在6個(gè)月時(shí)兩組患者的VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組評(píng)分仍明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組評(píng)分較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后1周、末次隨訪VAS及AOFAS評(píng)分比較

由表1可見治療組6個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分及AOFAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，而對(duì)照組6個(gè)月時(shí)評(píng)分較術(shù)前改善不明顯。

2.3療效指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月治療組緩解明顯，對(duì)照組較術(shù)前緩解不明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.91，P<0.05)?？傆行史矫嬷委熃M為90.7%，對(duì)照組為68.4%，見表2。

表2 兩組之間療效指標(biāo)對(duì)比(例)

2.4安全性比較

在治療過程中和治療結(jié)束后兩組均未出現(xiàn)畸形、血管神經(jīng)損傷、腫脹、皮膚色素沉著等并發(fā)癥。

3 討論

3.1跖間神經(jīng)瘤診斷及發(fā)病機(jī)制

3.2跖間神經(jīng)瘤病理

跖間神經(jīng)瘤是前足的常見疾病，對(duì)于跖間神經(jīng)瘤發(fā)病原因，Gauthier[11]認(rèn)為在步行狀態(tài)下神經(jīng)會(huì)反復(fù)受到足底跖側(cè)面及跖間橫韌帶擠壓；Shapiro[12]通過局部解剖及內(nèi)鏡觀察、MRI分析后提出，在行走過程中生理力學(xué)機(jī)制作用于骨間肌，會(huì)增加筋膜的僵硬程度，進(jìn)而減少了跖骨間空間，并增加跖間神經(jīng)的束帶作用，引起癥狀。

3.3跖間神經(jīng)瘤治療策略

Morton神經(jīng)瘤的治療主要分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療針對(duì)早期癥狀有一定療效，具體方法包括減少足部活動(dòng)、穿寬松鞋子、支具鞋治療[13]、口服非甾體抗炎藥和類固醇類藥物注射[14]等。但非手術(shù)治療具有一定的局限性，癥狀容易反復(fù)。手術(shù)方法目前報(bào)道比較多的是切開松解或切除神經(jīng)瘤[15-16]，這種術(shù)式看似比較徹底，然而也有局限性，一般需要住院治療，成功率不高[17]，切除不充分或神經(jīng)殘端神經(jīng)瘤受壓，癥狀可能會(huì)復(fù)發(fā)[18]，且存在切口并發(fā)癥，如瘢痕粘連，感染等。

Gauthier[11]用開放手術(shù)對(duì)206名患者的跖間深橫韌帶進(jìn)行松解，且沒有切除神經(jīng)瘤，平均隨訪21個(gè)月，83%的患者癥狀得到了“迅速并且持久”的改善，其中又有14.5%的患者疼痛得到了明顯緩解；Gauthier認(rèn)為這種減壓術(shù)式可以通過移除在步行過程中神經(jīng)與跖間韌帶前緣的摩擦刺激，從而緩解癥狀。Victor認(rèn)為神經(jīng)被跖間韌帶等捆住，造成神經(jīng)壓迫癥狀，唯有松解可以緩解癥狀[16]。

Barrett等[19]及Gauthier[11]意識(shí)到應(yīng)該尋找一種破壞性更小的手術(shù)方式來治療跖間神經(jīng)瘤，這樣可以減輕術(shù)后并發(fā)癥，包括血腫、感染及切口延遲愈合；隨后有研究者開發(fā)出內(nèi)鏡技術(shù)來治療跖間神經(jīng)瘤，但因?yàn)閮?nèi)鏡松解跖間橫韌帶技術(shù)學(xué)習(xí)曲線太長，此項(xiàng)技術(shù)還沒有推廣開來。

傳統(tǒng)封閉療法雖然相對(duì)簡(jiǎn)單，見效快，可緩解局部疼痛，但效果不確定，療效維持時(shí)間相對(duì)較短，容易反復(fù)，此次研究中術(shù)后半年患者癥狀反復(fù)便可證實(shí)，且封閉存在局部色素沉著、皮下脂肪增生、毛細(xì)血管擴(kuò)張等并發(fā)癥。

近幾十年來針刀技術(shù)已在國內(nèi)推廣開來，針刀技術(shù)操作方便，局部創(chuàng)傷很小，其尖端呈刀刃狀，可以很輕松切割、松解組織，在國內(nèi)已經(jīng)推廣使用，被報(bào)道用于治療網(wǎng)球肘、狹窄性腱鞘炎以及腕管綜合征等疾病，在門診便能進(jìn)行治療，可以緩解局部組織緊張狀態(tài)，改善局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)病變組織的吸收與修復(fù)[20]。有研究者將小針刀技術(shù)用于治療跖間神經(jīng)瘤，療效顯著[21]，但因?yàn)閷?duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧要求較高，很難普及。本研究在超聲引導(dǎo)下用針刀治療跖間神經(jīng)瘤的方法，遵循微創(chuàng)的理念，借助超聲的精準(zhǔn)定位，通過運(yùn)用針刀切毀瘤體并松解神經(jīng)瘤旁組織(跖間橫韌帶及瘤旁軟組織)進(jìn)行減壓，從而緩解跖間神經(jīng)瘤因神經(jīng)卡壓引起的一系列癥狀。

超聲檢查具有靈活性、定時(shí)性、多切面等優(yōu)勢(shì)，可對(duì)瘤體進(jìn)行定位、定性檢查[22]，并可為跖間神經(jīng)瘤治療方案的確定盡早提供重要依據(jù)[23]，目前已成為診斷跖間神經(jīng)瘤的首選影像學(xué)檢查方法。

本研究考慮跖間神經(jīng)瘤病灶位置較深，且神經(jīng)瘤位置多變，神經(jīng)瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此采用超聲引導(dǎo)的方法，操作簡(jiǎn)單易學(xué)，術(shù)者可以切割神經(jīng)瘤及松解跖間橫韌帶，從而較徹底改善跖間神經(jīng)瘤癥狀。從本研究看，針刀治療組與封閉治療組在術(shù)后1周時(shí)癥狀均得到明顯改善，但術(shù)后6個(gè)月封閉治療組療效下降，而針刀治療組仍保持著令人滿意的療效，說明針刀治療跖間神經(jīng)瘤相對(duì)于封閉治療更加徹底，療效持久。

3.4開放手術(shù)作為補(bǔ)救手段

兩組患者中有2例最終行開放性手術(shù)，病史均較長，考慮神經(jīng)可能已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重變性，很難再生，所以針刀微創(chuàng)松解療效不明顯，對(duì)于此類患者，切開手術(shù)也許是目前唯一有效的方法。

3.5不足之處

本研究缺乏長時(shí)間隨訪，對(duì)于超聲引導(dǎo)下針刀治療跖間神經(jīng)瘤的長期療效需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下針刀治療可精確定位神經(jīng)瘤，操作簡(jiǎn)單方便，短中期療效令人滿意，相對(duì)于封閉治療更加徹底，療效持久，又可避免開放性手術(shù)的缺點(diǎn)，是一種很好的可選方案。