李停 徐紅輝 宋建東 李長文 萬震宇 余德民 羅威

經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是近年發(fā)展起來的一種微創(chuàng)脊柱手術(shù)，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快[1]，對于一些損傷相對較輕的胸腰椎骨折取得了滿意的療效[2-3]。但對于損傷相對較重的爆裂性骨折，椎體壓縮明顯，骨折塊部分突入椎管，同時(shí)合并部分后凸畸形的患者，由于脊柱的穩(wěn)定性下降，對此類患者是采用開放內(nèi)固定手術(shù)還是微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，一直存在爭議[4-5]。為進(jìn)一步評估經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，選取我院自2018年8月至2020年1月收治的30例胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1)單節(jié)段胸腰椎骨折，無合并傷；2)骨折位于胸11-腰2節(jié)段；3)AO分型中的A3型骨折；4)傷后1周內(nèi)；5)骨量正常。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1)陳舊性骨折；2)多節(jié)段骨折；3)AO分型中的B、C型骨折；4)病理性骨折；5)骨質(zhì)疏松；6)有神經(jīng)癥狀；7)手術(shù)耐受性差。

1.2一般資料

自2018年8月至2020年1月收治的30例無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，符合標(biāo)準(zhǔn)，入選本研究。男19例，女11例；年齡21～58歲，平均(42.82±4.77)歲。受傷節(jié)段：T11節(jié)段3例，T12節(jié)段11例，L1節(jié)段12例，L2節(jié)段4例。根據(jù)術(shù)前椎管侵占率不同，分為低侵占率組(<50%)和高侵占率組(≥50%)，分別經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療。低侵占率組共19例，男11例，女8例，平均年齡(42.35±5.16)歲。高侵占率組共11例，男8例，女3例，平均年齡(44.89±4.62)歲。所有患者在傷后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后進(jìn)行臨床隨訪觀察，比較各組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)(傷椎前緣高度比、后凸Cobb角、骨折塊的椎管侵占率)、術(shù)后功能恢復(fù)情況(VAS評分、ODI評分)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療，由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。內(nèi)固定器械采用威高UPASS-Ⅱ胸腰椎微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)。具體方法：體表定位后，用經(jīng)皮穿刺針在C臂機(jī)透視下經(jīng)椎弓根穿入椎體內(nèi)，取出內(nèi)套管，插入導(dǎo)針，取出穿刺針外套管，縱向切開皮膚2 cm，將擴(kuò)張管沿導(dǎo)針依次放入，攻絲，擰入椎弓根螺釘，傷椎上下及傷椎均擰入椎弓根釘(傷椎上下為單向釘、傷椎為萬向釘)，安裝縱向連接棒，利用撐開復(fù)位器于體表撐開復(fù)位，擰緊螺帽、固定，沖洗傷口，逐層縫合。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.4觀察指標(biāo)

1)影像學(xué)評價(jià)：測量術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 a各組患者傷椎前緣高度比、后凸Cobb角度、骨折塊的椎管侵占率，椎體前緣高度比=椎體前緣高度/[(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]，后凸Cobb角度為傷椎上位椎體上終板線和下位椎體下終板線兩垂直線夾角，椎管侵占率由椎管正中矢狀徑變化的比值來表示，侵占率=(1-傷椎椎管正中矢狀徑/傷椎上下椎管正中矢狀徑平均值)×100%。

2)功能評價(jià)：采用VAS評分評價(jià)各組患者術(shù)前、術(shù)后1 a時(shí)的腰痛程度，采用ODI評分評價(jià)各組患者術(shù)前、術(shù)后1 a時(shí)的日常生活功能情況。

3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及安全性評價(jià)：術(shù)后并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、傷口滲液、傷口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂等，統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1各組術(shù)前術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較

低侵占率組中，術(shù)后3 d、術(shù)后1 a與術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)比較均有明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 a椎體前緣高度比、Cobb角與術(shù)后3 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 a骨折塊的椎管侵占率與術(shù)后3 d比較有減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。高侵占率組中，術(shù)后3 d、術(shù)后1 a與術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)比較均有明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 a椎體前緣高度比、Cobb角與術(shù)后3 d比較有部分丟失，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 a骨折塊的椎管侵占率與術(shù)后3 d比較有減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 低侵占率組術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后1 a影像學(xué)指標(biāo)比較

表2 高侵占率組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1 a影像學(xué)指標(biāo)比較

2.2各組術(shù)前術(shù)后功能評估指標(biāo)比較

低侵占率組和高侵占率組中，術(shù)后1 a VAS評分、ODI評分與術(shù)前比較均明顯改善(P<0.05)，見表3。

表3 各組術(shù)前術(shù)后功能評估指標(biāo)比較分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥及安全性

全部病例均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷、感染、術(shù)后螺釘松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

胸腰椎骨折是臨床上比較常見的脊柱損傷，常由高能量暴力所致，后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折已廣泛應(yīng)用于臨床，取得了較為滿意的臨床療效，但也存在一些問題，例如手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等。近年來經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)已逐步應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療，經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)無需對椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離，不會(huì)對關(guān)節(jié)囊及脊神經(jīng)后支造成損傷，術(shù)后不易出現(xiàn)椎旁肌失營養(yǎng)和萎縮，術(shù)后腰痛和腰部僵硬等癥狀發(fā)生率較低，取得了較好的臨床效果。

早期經(jīng)皮椎弓根螺釘多為萬向中空螺釘，復(fù)位及把持力有限，在恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形方面的作用不及開放內(nèi)固定手術(shù)[6]。在跨傷椎的內(nèi)固定手術(shù)中，無論是開放手術(shù)還是微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)，在后期都有一定程度的傷椎Cobb角和椎體高度的丟失[7-8]。在進(jìn)行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折時(shí)，結(jié)合經(jīng)傷椎椎體內(nèi)人工骨或骨水泥注射椎體成形術(shù)，能夠維持傷椎的高度，獲得良好的臨床療效[9-10]。另外，通過經(jīng)傷椎置釘?shù)姆绞剑部梢跃S持椎體的高度[11-12]。

胸腰椎爆裂性骨折損傷相對較嚴(yán)重，椎體壓縮明顯，骨折塊突入椎管，同時(shí)合并部分后凸畸形。此類骨折的治療原則是恢復(fù)脊柱序列、重建脊柱的穩(wěn)定性、減少脊柱后凸畸形和神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的全部病例中均采用經(jīng)傷椎固定，即傷椎上、下椎體采用單向中空螺釘固定，傷椎采用萬向中空螺釘固定。結(jié)果顯示無論是在低侵占率組還是在高侵占率組中，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)都能夠?qū)⒐钦蹚?fù)位，術(shù)后3 d、術(shù)后1 a的椎體前緣高度比、Cobb角、骨折塊的椎管侵占率三項(xiàng)指標(biāo)都較術(shù)前明顯恢復(fù)。在高侵占率組中，椎體前緣高度比、Cobb角術(shù)后1 a與術(shù)后3 d相比有部分丟失，提示在骨折塊的椎管侵占率超過50%的情況下，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)后傷椎椎體高度會(huì)有部分丟失，但對術(shù)后1 a的功能恢復(fù)沒有明顯影響。

本研究所有病例骨折分型均為AO分型中的A3型，椎體的后柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，而且所有病例均采用經(jīng)傷椎固定，因此術(shù)后沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的情況。若同時(shí)出現(xiàn)椎體后柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，手術(shù)需延長固定節(jié)段，開放手術(shù)建議術(shù)中植骨，術(shù)后佩戴支具或延長臥床時(shí)間，以減小術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

胸腰椎爆裂性骨折的骨折塊常突入椎管，手術(shù)治療時(shí)需對骨折塊進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位方式分為直接復(fù)位和間接復(fù)位。直接復(fù)位需切除部分椎管后壁結(jié)構(gòu)，在直視下將突入椎管的骨折塊復(fù)位；間接復(fù)位主要是利用后縱韌帶對骨折塊進(jìn)行復(fù)位[13-14]，對椎管侵占率≥50%的患者也可以通過后路進(jìn)行間接復(fù)位[15]。有研究指出在手術(shù)或非手術(shù)的患者中，突入椎管的骨折塊在骨折愈合的過程中會(huì)被吸收，不會(huì)引起嚴(yán)重的椎管狹窄[16-17]。目前也有研究報(bào)道，對有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，通過開放或者微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)對突入椎管的骨折塊間接復(fù)位，從而對椎管起到間接減壓的作用[18]。本研究結(jié)果證實(shí)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)能夠?qū)⑼蝗胱倒軆?nèi)的骨折塊進(jìn)行間接復(fù)位。各組骨折塊的椎管侵占率術(shù)后1 a與術(shù)后3 d相比，均有不同程度減低，提示在骨折愈合的過程中，椎管也在進(jìn)行重塑，突入椎管的骨折塊被部分吸收，骨折塊對神經(jīng)的影響進(jìn)一步減小。

經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)需在透視下進(jìn)行，術(shù)者需熟練掌握椎弓根穿刺技術(shù)。隨著手術(shù)操作技術(shù)的不斷成熟，透視的時(shí)間會(huì)逐步減少。對于損傷程度較重的胸腰椎爆裂性骨折，在進(jìn)行傷椎置釘時(shí)，術(shù)中穿刺針的方向、導(dǎo)針的位置不易控制，需謹(jǐn)慎操作，否則容易出現(xiàn)置釘失誤，損傷內(nèi)臟、血管、神經(jīng)。在穿刺置釘過程中，同側(cè)椎弓根螺釘?shù)耐庹菇菓?yīng)盡量保持一致，這樣方便安放縱向連接棒。術(shù)中可以通過調(diào)整連接棒的弧度和椎弓根釘?shù)姆较颍构钦勰軌蜻_(dá)到比較理想的復(fù)位狀態(tài)。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折能夠取得滿意的臨床療效，在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，可以作為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折的主要治療方法。另外，本研究存在一些不足之處：樣本量偏少，隨訪時(shí)間較短，對于長期的治療效果仍需要大樣本及更長時(shí)間的隨訪證實(shí)。