韓林 李磊 吳昊 田世坤 陳崇陽 姚勇

腘窩囊腫又叫Baker’s 囊腫，臨床較為常見，是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌的滑囊膨脹而成[1]，可引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限。成人腘窩囊腫常常合并膝關(guān)節(jié)病變，如膝關(guān)節(jié)游離體、老年性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷等疾病，嚴重者可能因囊腫壓迫神經(jīng)血管，進而引發(fā)神經(jīng)血管疾病。臨床上治療方式包括保守治療及手術(shù)方式，保守治療以注射激素及局部穿刺抽吸囊液為主。當保守治療欠佳時，應選擇手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方式多選擇完整切除囊壁。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越成熟，關(guān)節(jié)鏡下囊腔內(nèi)引流術(shù)加完整切除囊壁取得較好臨床療效，進而使囊腫與關(guān)節(jié)腔液體雙向流通，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱黏附閉合，大大降低囊腫復發(fā)[2-3]。本科2018年4月至2019年7月收治腘窩囊腫患者33例，采用關(guān)節(jié)鏡下清理探查，囊腫內(nèi)引流加囊內(nèi)壁切除，取得了較好臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

回顧本科2018年4月至2019年7月腘窩囊腫33例患者，平均年齡(46.4±7.5)歲；所有入組患者術(shù)前均行膝關(guān)節(jié)腘窩處局部彩超，膝關(guān)節(jié)磁共振及膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，評估囊腫與周圍組織的關(guān)系，及關(guān)節(jié)有無其他病變，所有患者均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫。

1.2入選標準

1)患膝局部可觸及包塊，腫脹疼痛不適；2)術(shù)前行患膝MRI及局部彩超診斷為腘窩囊腫；3)患者無明顯手術(shù)禁忌證；4)患者愿意行手術(shù)治療。

1.3排除標準

1)嚴重的膝關(guān)節(jié)退行性改變，并伴有關(guān)節(jié)畸形；2)有深靜脈血栓病史；3)腘窩囊腫術(shù)后復發(fā)；4)膝關(guān)節(jié)既往有類風濕關(guān)節(jié)炎、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等疾病。

2 方法

2.1手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)師操作，麻醉起效，手術(shù)消毒鋪巾，常規(guī)髕前建立前內(nèi)、前外入路長約8 mm，插入關(guān)節(jié)鏡探查關(guān)節(jié)內(nèi)各個腔室，根據(jù)探查的具體情況作相應的處理(滑膜切除、半月板成形、游離體取出等)。極度屈曲膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)鏡從前外側(cè)入路緊貼后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進入后內(nèi)側(cè)室。觀察后內(nèi)側(cè)間室，患膝采取“4”字體位，借助關(guān)節(jié)鏡在腰椎穿刺針引導下做后內(nèi)側(cè)入路長約8 mm，插入關(guān)節(jié)鏡，置入刨刀清理后內(nèi)側(cè)間室，尋找腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及關(guān)節(jié)囊反折處，此處即為囊腫關(guān)節(jié)內(nèi)開口。擴大囊腫開口，在擴大開口時要緊貼腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，避免神經(jīng)及血管損傷，可見淡黃色囊液流出，沿后內(nèi)側(cè)入路將交換棒放置于囊腔內(nèi)。在交換棒引導下插入關(guān)節(jié)鏡，再建立后內(nèi)側(cè)輔助操作入路(離后內(nèi)側(cè)入路遠端約3 cm)，擴大開口，將刨刀放置于囊腔內(nèi)，刨刀從囊腫底部向內(nèi)口逐漸清理，完整切除囊壁，并將囊壁送病理檢查。

2.2術(shù)后處理

術(shù)后當日局部冰敷患膝關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)腔積血；予藥物行止痛、補液等對癥處理，術(shù)后第2天即可囑患者行股四頭等長收縮、踝泵鍛煉及關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連，并加強對深靜脈血栓預防護理。

2.3評價指標

對所有患者進行隨訪，記錄有無血管神經(jīng)損傷及復發(fā)病例；記錄手術(shù)前與術(shù)后6個月患膝疼痛視覺模擬評分(VAS)、Lysholm 得分、Rauschning 和 Lindgren分級結(jié)果，評估手術(shù)治療的臨床療效[4]。

2.4統(tǒng)計學方法

3 結(jié)果

本研究病例均獲得了隨訪，無神經(jīng)血管損傷者，術(shù)后行膝關(guān)節(jié)磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例，手術(shù)前后不同時間的VAS、 Lysholm 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。手術(shù)前后按 Rauschning 和 Lindgren 腘窩囊腫分級，0 級 29例，Ⅰ級 3例，Ⅱ級1例，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后不同時間的Lysholm 評分

表2 手術(shù)前后的 Rauschning 和 Lindgren 分級結(jié)果

4 討論

腘窩囊腫發(fā)病機制：對于腘窩囊腫形成的機制，國內(nèi)外比較流行的觀點是單向流通的“單向瓣膜閥門機制”[5]，囊腫通過一小口與關(guān)節(jié)腔相通連，但兩者之間存在薄弱區(qū)，關(guān)節(jié)液可以通過這個“薄弱區(qū)”單向進入囊腫內(nèi)，但大部分腘窩囊腫沒有與關(guān)節(jié)囊相通，而不能回流至關(guān)節(jié)腔內(nèi)；如各種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)炎性改變，致關(guān)節(jié)內(nèi)液體增加，導致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，使關(guān)節(jié)液持續(xù)不斷地從高壓的關(guān)節(jié)腔流到低壓的腘窩囊腔，關(guān)節(jié)液不可逆增多，因此腘窩囊腫會逐漸增大從而形成囊腫[6]。隨著囊腫逐漸增大，進而壓迫腘窩處神經(jīng)血管，并相應并發(fā)神經(jīng)血管方面疾病，加重膝關(guān)節(jié)功能活動受限，一旦腘窩囊腫破裂可導致腘窩內(nèi)出血，腘窩處壓力進一步加大，患膝關(guān)節(jié)受限及疼痛加劇[7]。

腘窩囊腫的治療選擇：腘窩囊腫多見于老年患者，對于無癥狀患者無需處理，如癥狀較重，在保守治療效果欠佳情況下，需行手術(shù)治療，手術(shù)切除囊腫，解除腘窩處局部壓迫；手術(shù)方案很多，需根據(jù)患者的要求及疾病分型而決定[8]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式多采取關(guān)節(jié)后方入路做Z或S形切口，容易導致神經(jīng)血管損傷，手術(shù)殘留較長疤痕，不符合現(xiàn)代人心理要求及容易導致關(guān)節(jié)粘連，同時由于囊腫與關(guān)節(jié)腔相通內(nèi)口不易發(fā)現(xiàn)，無法處理囊腫基底部的“單向閥門”，容易造成術(shù)后復發(fā)，復發(fā)率高達42%～63%[9]，關(guān)節(jié)內(nèi)合并其他病變，難以處理，影響臨床療效。

腘窩囊腫多見于老年患者，常伴有老年骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、半月板撕裂疾病，采用關(guān)節(jié)鏡切除囊腫的同時，能對關(guān)節(jié)疾病進行診斷及治療，大大提高患者臨床療效。本科采用關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流加囊壁完整切除，鏡下尋找到囊腫通向關(guān)節(jié)腔閥門口并直接將其周邊滑囊部分去除，擴大通向關(guān)節(jié)腔內(nèi)口，變單向瓣膜閥門流通為雙向活瓣流通[10]。用刨削及射頻去除腘窩囊腫的內(nèi)壁，有利于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌肌腱黏附閉合，大大降低了囊腫復發(fā)概率；患者住院時間相對較短，減輕了患者的經(jīng)濟負擔；關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫創(chuàng)傷小、安全、操作簡單，有利于患者早期恢復[11-12]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理探查，囊腫內(nèi)引流加囊內(nèi)壁切除是一種行之有效的方法，創(chuàng)傷小、操作方便安全，術(shù)后隨訪效果良好，復發(fā)率較開放手術(shù)低，值得臨床推廣應用。