原一帆 盧向東

頸椎間盤退變導(dǎo)致的頸椎病是臨床常見疾病，臨床對癥保守治療無效后多會選擇手術(shù)治療。頸前路的椎間盤摘除融合內(nèi)固定(Anterior Cervical Discectomy and Fusion，ACDF)具有操作簡單、術(shù)后效果明顯等特點(diǎn)，是臨床治療退行性頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但隨著研究的深入及術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)ACDF會造成或加重鄰近節(jié)段的退行性變，且手術(shù)節(jié)段的融合導(dǎo)致一定程度的頸椎活動受限，進(jìn)一步加重鄰椎的退變，頸椎間盤置換術(shù)(Artificial Cervical Disc Replacement，ACDR)應(yīng)運(yùn)而生。ACDR很好地解決了術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動受限的問題，并較好地恢復(fù)及保持頸椎正常生理結(jié)構(gòu)及功能而成為臨床治療頸椎病的新選擇。已有研究表明ACDR與ACDF的臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義[2]。但隨著ACDR治療的普及，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也受到臨床的重視。筆者檢索近年來ACDR術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的研究報道，對術(shù)后常見并發(fā)癥綜述如下。

1 頸椎間盤置換

1956年Van Steebrugghe 第一次提出人工椎間盤的概念，1966年第一個人工頸椎間盤假體應(yīng)用于臨床。經(jīng)過幾十年的不斷改進(jìn)，目前臨床廣泛應(yīng)用的人工椎間盤假體根據(jù)特點(diǎn)主要分為三類：1)限制型假體；2)半限制型假體；3)非限制型假體[3]。包括Bryan，Prestige LP，Pro Disc-C，Secure-C，PCM，Mobi-C等類型。不同類型的假體適用于不同類型的疾病治療。文獻(xiàn)報道顯示ACDR術(shù)后的短期療效及中長期療效與ACDF治療無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。Vaccaro等[4]對380例患者隨訪超過7 a時間的研究顯示單節(jié)段ACDR術(shù)后，在神經(jīng)功能改善、頸椎活動度保留及術(shù)后并發(fā)癥等方面的效果均優(yōu)于ACDF術(shù)。趙學(xué)千等[5]一項回顧性研究分析了48例雙節(jié)段ACDR患者術(shù)后的頸椎矢狀位相關(guān)參數(shù)，顯示ACDR可恢復(fù)頸椎活動范圍，改善頸椎矢狀位參數(shù)。通過文獻(xiàn)回顧，ACDR具有以下優(yōu)勢：1)保留手術(shù)節(jié)段運(yùn)動功能，頸椎更接近生理狀態(tài)；2)改善頸椎活動度，降低鄰近節(jié)段應(yīng)力分布；3)恢復(fù)頸椎間隙高度等[6]。但隨著隨訪時間的延長，ACDR的相關(guān)并發(fā)癥可能成為影響手術(shù)長期臨床療效的重要因素，也成為臨床脊柱外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。

2 頸椎間盤置換術(shù)后常見并發(fā)癥

2.1鄰近節(jié)段退行性病變

鄰近節(jié)段退行性病變是指經(jīng)手術(shù)治療后因各種原因?qū)е锣徑?jié)段發(fā)生退行性改變，可伴有或不伴有神經(jīng)癥狀。相較于ACDF術(shù)治療退行性頸椎病，ACDR較好地保留了術(shù)椎節(jié)段的活動度[7]，因此多數(shù)研究者普遍認(rèn)為ACDR可以有效降低頸椎術(shù)后相鄰節(jié)段的退行性病變的發(fā)生[8]，但關(guān)于ACDR術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率報道差異較大。楊曉等[9]的一項隨機(jī)對照實驗結(jié)果顯示ACDR術(shù)后2 a鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為17.0%，低于ACDF組的31.9%。Guo等[10]的報道顯示ACDR術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為12.77%，低于ADCF組的27.27%。王峰等[11]認(rèn)為ACDR可以較好地保留手術(shù)節(jié)段活動度及頸椎整體活動度以降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。 Zhang等[12]的一項薈萃分析研究顯示單節(jié)段ACDR后相鄰節(jié)段的退變發(fā)生率較低。Davis等[13]隨訪了225例行雙節(jié)段ACDR治療的患者48個月，結(jié)果顯示患者術(shù)后鄰近節(jié)段退行性病變發(fā)生率為27.6%，低于行融合治療患者的64.7%。

隨著隨訪病例的增大，研究人員發(fā)現(xiàn)ACDR術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生依然存在，因此部分觀點(diǎn)認(rèn)為ACDR術(shù)后鄰椎退行性病變是頸椎自然進(jìn)展結(jié)果，而非ACDR的術(shù)后并發(fā)癥[14]。另一部分觀點(diǎn)認(rèn)為：ACDR雖不能阻止鄰近節(jié)段退行性病變出現(xiàn)，但可一定程度上減緩鄰近節(jié)段退行性病變的發(fā)生[15]。

ACDR術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的：1)術(shù)前鄰近節(jié)段存在潛在退變；2)植入物類型選擇不當(dāng)；3)手術(shù)水平；4)手術(shù)類型選擇(單節(jié)段置換或多節(jié)段置換)[16]。故筆者認(rèn)為相比于ACDF，ACDR一定程度上可以保留手術(shù)節(jié)段椎體活動度以降低鄰近節(jié)段退變可能性，但術(shù)后鄰近節(jié)段的退變可能對術(shù)后長期臨床效果及再手術(shù)發(fā)生率有重要意義，因此臨床醫(yī)師除嚴(yán)格把握ACDR的適應(yīng)人群及適應(yīng)證外，術(shù)后應(yīng)提高患者對術(shù)后鄰近節(jié)段退變危險性因素(日常習(xí)慣、吸煙、飲酒等)的意識，以期降低鄰近節(jié)段退變發(fā)生率及再手術(shù)率。

2.2異位骨化

2.2.1異位骨化危害 異位骨化(Heterotopic Ossification，HO)是指ACDR術(shù)后軟組織中出現(xiàn)成骨細(xì)胞并形成骨組織，是ACDR術(shù)后常見的并發(fā)癥。但臨床對于ACDR術(shù)后異位骨化的發(fā)生率報道差異較大，多數(shù)研究顯示隨著隨訪時間的延長，頸椎間盤置換術(shù)后異位骨化的發(fā)生率明顯增高[17]。Kong等[18]的一項薈萃分析研究顯示ACDR術(shù)后異位骨化總體發(fā)病率為46.4%，重度異位骨化總體發(fā)病率為17.0%。異位骨化可導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段活動度降低，頸椎生理曲度喪失，改變頸椎載荷應(yīng)力分布[19]。有文獻(xiàn)報道嚴(yán)重異位骨化會導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段發(fā)生自發(fā)性融合[20]，這些不良結(jié)果都與ACDR可保留頸椎活動度的目標(biāo)相違背，因此臨床對ACDR術(shù)后異位骨化的研究與防治仍需不斷加強(qiáng)。

2.2.2異位骨化機(jī)制 異位骨化的發(fā)病機(jī)制目前暫不明確，臨床主流觀點(diǎn)包括：1)Urist[21]提出脫鈣骨基質(zhì)誘導(dǎo)異位骨化，并提出骨形態(tài)誘導(dǎo)蛋白(BMP)通過與絲氨酸/蘇氨酸激酶受體結(jié)合介導(dǎo)胞內(nèi)信號傳遞來促使組織周圍的細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。2)Chalmers等[22]認(rèn)為異位骨化的發(fā)生條件如下：(1)成骨誘導(dǎo)物；(2)成骨的前體細(xì)胞；(3)允許成骨的組織環(huán)境。炎癥因子刺激下軟組織周圍或血液中成骨前體細(xì)胞聚集，從而促使周圍組織發(fā)生異位骨化。3)未定向分化的骨髓間充質(zhì)細(xì)胞(MSCs)在不同誘導(dǎo)條件下可分化為不同組織結(jié)構(gòu)，如骨、軟骨、肌腱等[23]。但上述理論均需進(jìn)一步研究證實。

2.2.3異位骨化分級和分類 根據(jù)ACDR術(shù)后異位骨化的形態(tài)，并參考Brooker等[24]對髖關(guān)節(jié)異位骨化的評價標(biāo)準(zhǔn)，McaFee等[25]提出了異位骨化的分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，無異位骨化；Ⅰ級，有骨化形成，但未進(jìn)入椎間隙；Ⅱ級，異位骨化超過椎間隙水平，影響頸椎活動度，但不完全阻礙椎體活動；Ⅲ級，異位骨化進(jìn)一步增大，阻礙了椎體活動；Ⅳ級，異位骨化導(dǎo)致頸椎椎體融合，相鄰椎體見骨橋形成，頸椎活動度<3°。目前McaFee分級標(biāo)準(zhǔn)已被臨床廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。

根據(jù)ACDR術(shù)后X線檢查所示異位骨化形態(tài)及位置，Jin等[26]將異位骨化分為3型：Ⅰ型，位于椎間隙后角，從終板向后下生長；Ⅱ型，從高于終板水平向前下生長至椎間隙前角；Ⅲ型，孤立的小骨塊，與椎體不連。

2.2.4異位骨化形成的危險因素 目前臨床較為認(rèn)同的導(dǎo)致ACDR術(shù)后異位骨化的危險因素包括年齡因素、骨贅增生、韌帶骨化、碎骨片殘留、假體類型、術(shù)中對頸長肌的牽拉、假體位置、置換節(jié)段等[27]。Zeng等[28]的回顧性實驗結(jié)果顯示假體的寬度及深度不能較好覆蓋終板時更容易導(dǎo)致異位骨化的發(fā)生。Hu等[29]認(rèn)為ACDR術(shù)后手術(shù)節(jié)段頸椎間盤角升高大于5°時更容易發(fā)生異位骨化且異位骨化的等級更高。周非非等[30]認(rèn)為術(shù)前手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度及術(shù)后手術(shù)節(jié)段的活動度與ACDR術(shù)后異位骨化的發(fā)生存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)系。Yi等[31]對170例ACDR患者術(shù)后隨訪2～3 a，發(fā)現(xiàn)使用不同假體異位骨化發(fā)生率不同：Bryan假體21.0%，Mobi-C假體52.5%，ProDisc-C假體71.4%。雖然同一類型假體術(shù)后異位骨化發(fā)生率差異存在差異，但整體來看Bryant型假體置換術(shù)后較其他類型假體的異位骨化發(fā)生率低，這可能與非限制型假體(Bryant型)較半限制型假體(Mobi-C型、ProDisc-C型)術(shù)后頸椎活動度大有關(guān)。曹碩等[32]研究70例行ACDR術(shù)患者5 a發(fā)現(xiàn)術(shù)前鉤椎關(guān)節(jié)退變程度與術(shù)后異位骨化發(fā)生呈正相關(guān)?；谟嬎銠C(jī)斷層掃描，Tian等[33]發(fā)現(xiàn)ACDR術(shù)后高分級異位骨化在鉤椎關(guān)節(jié)部位的發(fā)生率明顯較高。Chang等[34]研究認(rèn)為C3～4節(jié)段的ACDR術(shù)后較其他單節(jié)段術(shù)后異位骨化發(fā)生率明顯增高?？傊瓵CDR術(shù)后異位骨化的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的結(jié)果，脊柱外科醫(yī)師應(yīng)以更高的標(biāo)準(zhǔn)要求術(shù)中相關(guān)操作及假體類型和合適尺寸的選擇，以降低異位骨化的發(fā)生率。

2.2.5異位骨化的預(yù)測及防治 ACDR術(shù)后異位骨化的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的結(jié)果，雖然已有部分研究顯示，無論單節(jié)段間盤置換或雙節(jié)段置換，異位骨化的發(fā)生僅對患者頸椎活動度造成影響，對患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)及影響不大[35]。但對頸椎活動度的改變有悖于ACDR的初衷而加重鄰椎退變風(fēng)險和鄰椎再手術(shù)可能。鑒于異位骨化發(fā)生后對手術(shù)治療效果的影響，盡早的預(yù)測及防治十分必要。趙寅等[36]研究發(fā)現(xiàn)Pfirrmann退變評分對ACDR術(shù)后異位骨化發(fā)生有預(yù)測意義，Pfrirmann評分越高，異位骨化發(fā)生率越高，McAfee等級越高，頸椎活動度越低。Makhni等[37]認(rèn)為術(shù)中對頸長肌的牽拉損傷會影響ACDR后異位骨化的發(fā)生。韓驍?shù)萚38]研究發(fā)現(xiàn)頸椎間盤假體矢狀面覆蓋比與ACDR術(shù)后高等級異位骨化發(fā)生率存在相關(guān)性。臨床實踐證明使用NSAIDs類藥物可有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化的發(fā)生[39]，因此目前臨床常在ACDR術(shù)后應(yīng)用NSAIDs類藥物以降低異位骨化發(fā)生率[40]。但Tu等[41]的研究認(rèn)為術(shù)后是否使用NSAIDs類藥物對異位骨化的發(fā)生率降低無明顯效果，但NSAIDs組中使用選擇性COX-2類藥物能明顯降低異位骨化的發(fā)生。臨床醫(yī)師有必要以更全面的眼光看待HO的影響，并采取相關(guān)手段，包括綜合的術(shù)前危險性因素評估及病人選擇、術(shù)中避免不規(guī)范的操作(注意保護(hù)頸長肌、徹底充分的術(shù)野沖洗以避免殘留骨屑)、選擇合適大小及類型人工間盤假體及術(shù)后規(guī)范的藥物預(yù)防措施等一系列手段，以降低或減緩異位骨化的發(fā)生。

2.3假體相關(guān)并發(fā)癥

2.3.1假體下沉 假體下沉是指假體下沉進(jìn)入研磨過的椎體終板，從而導(dǎo)致置換節(jié)段活動度的降低并加重其他節(jié)段的退變[42]。ACDR術(shù)后假體下沉發(fā)生率的臨床報道差異較大，報道顯示發(fā)生率從0%～33%不等[16]。假體下沉可能的原因包括：1)假體大小與椎體不契合;2)終板處理不當(dāng)，導(dǎo)致椎體難以支撐假體;3)不適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇等。從患者角度來看，具有潛在骨質(zhì)疏松風(fēng)險(T<-1.5)和骨質(zhì)疏松(T<-2.5)或骨質(zhì)代謝異常的患者，不適合進(jìn)行ACDR治療[43]。婁紀(jì)剛等[44]隨訪276例行頸椎間盤置換術(shù)的患者后發(fā)現(xiàn)：當(dāng)術(shù)后板-骨界面間隙>1.5 mm時，發(fā)生假體下沉的可能性明顯增大。一旦出現(xiàn)假體下沉，部分患者被迫行假體取出并轉(zhuǎn)為融合術(shù)式治療。因此術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行綜合評估是否可行ACDR治療，術(shù)中注意終板打磨處理的程度，避免過度打磨導(dǎo)致終板抗壓能力不足，也應(yīng)注意終板打磨不足導(dǎo)致的板-骨界面間隙過大。另外選擇合適高度和大小的假體，避免假體高度過高或無法完美覆蓋終板以降低下沉風(fēng)險[44]。

2.3.2假體松動移位 假體移位是指：ACDR術(shù)后根據(jù)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)較術(shù)中或術(shù)后早期假體位置出現(xiàn)偏差，一般常發(fā)生向前移位。臨床報道顯示ACDR術(shù)后假體松動移位后常無明顯癥狀[45]，患者多數(shù)是在日常檢查中對比發(fā)現(xiàn)，部分研究者以假體移位>3 mm作為移位標(biāo)準(zhǔn)[46]。目前臨床關(guān)于頸椎間盤置換術(shù)后假體移位的報道研究較少，可能的原因包括：1)終板處理不當(dāng)導(dǎo)致假體與界面吻合不當(dāng);2)骨質(zhì)增長慢導(dǎo)致假體與終板結(jié)合不良;3)磨損導(dǎo)致無菌性松動；4)大小不合適的假體置入等。手術(shù)部位感染為椎體置換后假體移位的罕見因素[47]。頸椎間盤假體移位后雖無明顯癥狀及體征，但長期的移位會造成假體旋轉(zhuǎn)中心及局部應(yīng)力改變，最終導(dǎo)致節(jié)段不穩(wěn)及異位骨化。因此脊柱外科醫(yī)師有必要提高自身手術(shù)能力并嚴(yán)格把握手術(shù)禁忌證，以避免不良結(jié)果發(fā)生。

2.3.3后凸畸形 后凸畸形是指ACDR術(shù)后置換節(jié)段的椎間盤角度改變而導(dǎo)致頸椎喪失生理性前凸，出現(xiàn)后凸畸形。頸椎術(shù)后的后凸畸形與不同類型的假體設(shè)計差異密切相關(guān)，還與終板的不當(dāng)處理及病人選擇有關(guān)[48]。

ACDR術(shù)后后凸畸形會使后方韌帶、肌肉、小關(guān)節(jié)承受更多應(yīng)力，代償性運(yùn)動增大而極易導(dǎo)致退變。因此為防止或減少術(shù)后后凸畸形的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者頸椎曲度選擇適合的假體，如已存在后凸的患者應(yīng)避免使用Bryant型假體；術(shù)中保持患者頸椎處于中立位，并精細(xì)處理終板，盡可能保證假體與椎間隙的平行[49-50]。

綜合來看，ACDR術(shù)后假體的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生多與術(shù)中的相關(guān)操作及假體的選擇密切相關(guān)。Martin等[51]研究發(fā)現(xiàn)ACDR術(shù)后再手術(shù)率高達(dá)15%，且大多為植入物相關(guān)并發(fā)癥所致。因此在滿足ACDR的良好效果同時，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)的適應(yīng)證，注意術(shù)中相關(guān)操作的精細(xì)化及準(zhǔn)確化，選擇適合患者的個性化假體來達(dá)到滿意的治療效果和結(jié)局。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，及時行ACDF翻修手術(shù)。

2.4吞咽困難

頸椎間盤置換術(shù)后吞咽困難是指頸椎間盤置換術(shù)后出現(xiàn)吞咽食物時功能障礙或吞咽時出現(xiàn)咽部、食管及胸骨后的梗阻、燒灼等不適，是頸椎前路手術(shù)后的常見并發(fā)癥，但關(guān)于ACDR術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率差異較大，部分研究者認(rèn)為吞咽困難是頸椎前路術(shù)后的必然結(jié)果而非并發(fā)癥[47]。目前報道顯示頸椎間盤置換術(shù)后吞咽困難發(fā)病率為2%～67%[52-54]，但多數(shù)患者可在術(shù)后1 a左右緩解[55]。

目前認(rèn)為術(shù)后吞咽困難的危險因素包括年齡、糖尿病、吸煙、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)前合并慢性肺疾病等[56-58]。于杰等[55]隨訪98例行頸椎間盤置換術(shù)患者，術(shù)后吞咽困難的發(fā)病率為5.1%，低于前路減壓融合組的12.8%，并認(rèn)為C2～C7角(即下頸椎曲度)>5°時吞咽困難發(fā)病率明顯增高。下頸椎曲度增大會導(dǎo)致咽后壁向前突出，從而減小咽喉部容積并影響進(jìn)食時咽部擠壓運(yùn)動、導(dǎo)致吞咽困難。

脊柱外科醫(yī)師有必要采取一些措施以降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，包括術(shù)前氣管推移鍛煉，術(shù)中更加細(xì)致的止血，避免長時間持續(xù)的撐開椎間隙，術(shù)中使用皮質(zhì)類固醇激素，以及選取合適的假體以避免頸椎術(shù)后的過度前屈[16，59-60]。

2.5再手術(shù)

再手術(shù)是指ACDR術(shù)后手術(shù)節(jié)段及鄰近節(jié)段因各種原因需再次行手術(shù)治療。關(guān)于ACDR術(shù)后再手術(shù)的發(fā)病率差異較大，Zigler等[61]報道的ACDR術(shù)后再手術(shù)率為2.9%，低于ACDF組的14.5%。Loumeau等[62]的一項隨訪7 a的研究報道ACDR的術(shù)后再手術(shù)率為0%。Loumeau等[63]的薈萃分析顯示總體來看，ACDR術(shù)后的再手術(shù)發(fā)生率低于ACDF組，ACDR是一種更好的手術(shù)干預(yù)措施，可以降低頸椎退變患者二次手術(shù)率。

ACDR術(shù)可有效保留手術(shù)節(jié)段的頸椎活動度并改善椎間隙高度，以降低鄰近節(jié)段的退行性病變發(fā)生。但ACDR術(shù)后鄰近節(jié)段的再手術(shù)的主要原因為有癥狀的鄰近水平退變。手術(shù)節(jié)段再手術(shù)是ACDR術(shù)后再手術(shù)的主要原因，導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段需要二次手術(shù)的原因主要為ACDR術(shù)后并發(fā)癥所致。近期原因多為手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥如腦脊液漏及血腫等。遠(yuǎn)期原因多為假體相關(guān)并發(fā)癥，包括假體松動、下沉、異位骨化、置換節(jié)段后凸畸形等。ACDR術(shù)后因各種原因?qū)е率中g(shù)節(jié)段及鄰近節(jié)段需二次手術(shù)時，多采用取出頸椎間盤假體，并行椎間隙植骨融合治療，這無疑都加重了患者及臨床醫(yī)師的負(fù)擔(dān)。

3 結(jié)語

ACDR作為頸椎前路手術(shù)治療的非融合術(shù)式，在臨床療效方面已得到廣泛肯定，保留手術(shù)節(jié)段活動度的非融合優(yōu)勢為臨床解決頸椎融合固定的并發(fā)癥提供了較好的解決方案，但ACDR術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥研究顯示ACDR術(shù)后的并發(fā)癥之間亦可能存在互相影響或協(xié)同影響作用，可能對長期療效造成不利影響。

雖然ACDR術(shù)目前已在國內(nèi)外廣泛開展，但多數(shù)患者隨訪時間較短，相關(guān)研究多基于短期隨訪結(jié)果，相關(guān)術(shù)后療效、并發(fā)癥的機(jī)制及治療等多無明確共識，因此未來還需更多大樣本、多中心、前瞻性的研究來進(jìn)一步明確頸椎間盤置換術(shù)后并發(fā)癥的病因、相關(guān)危險因素、長期影響及對癥措施。臨床醫(yī)師仍需不斷提高手術(shù)技術(shù)能力及對相關(guān)問題的認(rèn)識，從而降低術(shù)后并發(fā)癥并提高其臨床接受率和滿意度。