田楊楊，郝 征，馬曉峰

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

歷節(jié)是指以遍歷關(guān)節(jié)疼痛為主證，甚則腫大變形，不可屈伸，身體羸瘦為特征的一類疾病。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強直性脊柱炎等，因其致病危害廣，嚴(yán)重時可喪失勞動能力，故為歷代醫(yī)家探討之難題?！督饏T要略》在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上闡釋了歷節(jié)病的因機證治，為臨床奠定了堅實基礎(chǔ)。孫思邈于其所著《備急千金要方》（以下簡稱《千金方》）中對《金匱要略》之歷節(jié)病多有發(fā)揮，補充了《金匱要略》所未備，進一步豐富了理論探討和臨床實踐。今擇其要，淺述如下。

1 歷節(jié)病探源

歷節(jié)最早出現(xiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，并載有具體治療藥物。如：薇銜主風(fēng)濕痹，歷節(jié)痛；天雄主大風(fēng)寒濕痹，歷節(jié)痛，拘攣緩急等[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖無歷節(jié)之名，但據(jù)其病機、癥狀可歸屬為“痹證”范疇?！端貑枴け哉撈分^：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”[2]；“榮者水谷之精氣也……衛(wèi)者水谷之悍氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”[2]。歸納《黃帝內(nèi)經(jīng)》總結(jié)痹證的基本病機為：營衛(wèi)虛于內(nèi)，邪氣客于外，兩相雜糅，阻滯經(jīng)脈而為痹，所謂歷節(jié)應(yīng)是痹證遷延不愈而成身體魁羸之重癥。至于治療，《黃帝內(nèi)經(jīng)》多施以針刺，如《素問·繆刺論篇》曰：“凡痹往來行無常處者，在分肉間痛而刺之”[2]。至《金匱要略》始把歷節(jié)作為專有病名，并詳細論述了歷節(jié)病的病因病機及具體治療方藥。后賢亦有因癥狀相似而冠以他名者，如白虎病、白虎歷節(jié)風(fēng)[3]、尪痹[4]等。

2 《千金方》對《金匱要略》辨治歷節(jié)病之繼承與發(fā)揮

孫思邈于《千金方》卷八諸風(fēng)篇對歷節(jié)病進行了專篇論治，梳理相關(guān)內(nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，其不僅繼承了《金匱要略》理法方藥等內(nèi)容，同時結(jié)合臨床實踐提出了很多獨到見解。深化了對歷節(jié)病病因、病機的認識，拓展了思路，創(chuàng)制了諸多有效方劑，療效顯著，為后世醫(yī)家所尊崇。

2.1 病因病機《金匱要略》對于歷節(jié)病的病因可概括為外感、內(nèi)傷兩個層面，外感著重風(fēng)寒濕邪，內(nèi)傷著重氣血不足、肝腎虛損?，F(xiàn)據(jù)其要，歸納如下。（1）陰血不足，復(fù)感外邪。血本精微，奉養(yǎng)生身，莫貴于此。陰血不足，內(nèi)不能養(yǎng)臟腑，外不能濡筋脈。故程門雪先生謂：“讀者能于‘血’字注意，則歷節(jié)之治，思過半矣?！盵5]（2）氣虛濕盛，復(fù)感外邪。氣虛不足，內(nèi)不能運谷化濕，外不能實腠御邪，終致毛腠無所養(yǎng)。腠理不密，風(fēng)濕內(nèi)外相搏，流于肌腠關(guān)節(jié)，痹而不通。（3）肝腎虧損，復(fù)感外邪。肝腎虧損，筋緩骨痿，不任六淫克伐，六淫搏于外，筋骨枯于內(nèi)，賊邪著而不去，久而成痹。潘峰等[6]通過總結(jié)國醫(yī)大師朱良春益腎壯督、蠲痹通絡(luò)法，并結(jié)合奇經(jīng)學(xué)說，認為肝腎虛損是歷節(jié)病變之根本。（4）里熱內(nèi)盛，復(fù)感外邪。里熱內(nèi)盛，汗出入水，不知攝生，寒水之氣趁腠理開泄而痹阻關(guān)節(jié)。

孫思邈歸納病因時亦強調(diào)外感風(fēng)寒濕邪，如“治風(fēng)拘攣不可屈伸”“臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得”“夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者……此是風(fēng)之毒害者也”[7]。書中不僅繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》“風(fēng)寒濕致痹說”，同時闡明了疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、愈后。又提出如熱毒說、脾虛說等內(nèi)容。

2.1.1 熱毒致歷節(jié)《千金方》謂：“夫痹……其陽氣多而陰氣少者，則痹且熱也?！盵7]其或直接感受熱邪，或由風(fēng)寒濕郁而化熱所致?；馃嶂?，流竄關(guān)節(jié)，最易阻遏氣血、耗傷陰津、焦骨傷筋，致皮湊枯而失養(yǎng)，氣血遏而不周。熱阻氣機，滯而不通；熱傷血脈，澀而不流。氣血郁遏，不通則痛?；馃醿?nèi)耗，津血不足，不榮亦痛。其或不通或不榮，皆使氣血失和，而現(xiàn)關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛、手不可觸，甚則屈伸不利。熱毒致痹說，發(fā)前人所未備，為臨床治療拓展了思路，孫思邈所論可謂獨樹一幟。

2.1.2 脾虛致歷節(jié)《千金方》謂：“至陰遇病為肌痹，肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，體癢淫淫，如鼠走其人身上，津液脫，腠理開，汗大泄?！盵7]脾胃納運有序則四肢得其濡養(yǎng)而柔勁靈活，脾胃者，土也，土旺則氣血生化有源，營衛(wèi)周流不休，意流水不腐，戶樞不蠹之意。若脾失健運則氣血竭而腠理開，復(fù)感于邪，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛，臨證多見關(guān)節(jié)酸軟疲乏之癥。若脾為濕滯，流注關(guān)節(jié)，氣血滯而不暢，易致關(guān)節(jié)腫大，伴重墜之感。

2.1.3 肝腎虛損致歷節(jié)《千金方》謂：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也……為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹。”[7]久病精血虧耗，筋骨失養(yǎng)，皮腠失煦，復(fù)為外邪所痹，故而肢節(jié)疼痛纏綿。

2.2 治法發(fā)揮 法隨證立，治法的確立、調(diào)整應(yīng)以病機為依據(jù)。病機是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理，包括病性、病位、病勢、病傳及預(yù)后等[8]?！督饏T要略》針對病因病機特點，如：風(fēng)濕漸次化熱傷陰者，治以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱；寒濕留于關(guān)節(jié)，治以溫經(jīng)祛寒、除濕解痛。

《千金方》結(jié)合歷節(jié)病病癥特點，適時調(diào)整，分外治法、內(nèi)治法，使治療更趨完善。如針對風(fēng)寒濕所致歷節(jié)，多承習(xí)仲景溫經(jīng)散寒，活血止痛法；針對熱毒所致歷節(jié)，創(chuàng)制清熱解毒，通絡(luò)止痛法；針對正虛所致歷節(jié)，治法著重甘溫補益。針對病程遷延者，側(cè)重艾灸、酒劑、散劑等，使治療方式更加多樣。

2.3 方藥對比《金匱要略》針對風(fēng)寒濕所致歷節(jié)，創(chuàng)烏頭湯和桂枝芍藥知母湯，選藥時著重辛溫、苦溫，適時輔以甘溫。辛以行散，溫以祛寒，苦以燥濕，甘以補益緩急。辛溫輔以苦溫，外散風(fēng)寒，內(nèi)化濕濁，表里同治；辛溫輔以甘溫，外散風(fēng)寒，內(nèi)運中焦，祛邪不傷正。針對寒濕歷節(jié)，以麻黃開腠理之痹，烏頭散經(jīng)絡(luò)之寒，芍藥通血脈之滯，黃芪、甘草補中焦而實腠理，且防麻黃、烏頭宣散耗氣之弊。針對風(fēng)濕歷節(jié)，以麻黃、桂枝透達營衛(wèi)，白術(shù)、防風(fēng)、生姜祛表里之濕，芍藥除血痹，附子溫振陽氣；若風(fēng)濕日久漸次化熱，又以甘草、知母清熱育陰。

方雖精簡，理法完備，烏頭與黃芪相伍，雖發(fā)汗而不至太過；麻黃與芍藥相和，可氣血兩兼；白術(shù)與防風(fēng)相須，并行表里，分消濕邪；附子與知母相佐，則寒熱兼顧。

孫思邈在繼承仲景方藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合歷節(jié)病急則治標(biāo)，緩則治本的原則，針對風(fēng)寒濕之致病特點，仍沿用桂枝芍藥知母湯和烏頭湯等方劑，并創(chuàng)制防風(fēng)湯、羌活湯、防己湯等方；針對熱毒致病特點，創(chuàng)制犀角散；針對脾腎不足之證，分別施以大棗湯和獨活寄生湯等，并輔助艾灸、酒劑、散劑，以上諸多辨治方藥展現(xiàn)了孫氏師古而不泥古。

2.3.1 歷節(jié)急性期

2.3.1.1 寒濕致歷節(jié)《金匱要略》制烏頭湯：病歷節(jié)不可屈伸，疼痛[9]。藥用麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草、川烏?！肚Ы鸱健穭?chuàng)防己湯：治歷節(jié)風(fēng)，四肢疼痛，如槌鍛不可忍者[7]。藥用防己、茯苓、白術(shù)、桂心、生姜、烏頭、人參、甘草。兩方相較，頗有靈活化裁之意。本證因寒而痛、因濕而腫，防己湯將烏頭加至7枚，增其散寒止痛之力；以生姜易麻黃緩其宣透之性；以桂枝易芍藥去其陰柔之性，增其溫通之能，以人參易黃芪增其補氣健運之功；以防己、茯苓、白術(shù)分消經(jīng)絡(luò)臟腑之濕。本證寒、濕、虛均較烏頭湯為重，要在仿仲景之法，而靈活調(diào)制其方，可用于關(guān)節(jié)沉重疼痛、腫大變形之急性發(fā)作階段。

2.3.1.2 熱毒致歷節(jié)《千金方》創(chuàng)犀角散，藥用犀角、羚羊角、前胡、梔子、黃芩、射干、大黃、升麻、淡豆豉等。《藥性賦》謂：“犀角解乎心熱，羚羊清乎肺肝”[10]。此二味可長驅(qū)直入涼血散熱，以清內(nèi)熱之源；大黃、梔子既入氣分，又走血分，氣血兩清；火熱之邪易煉液成痰，而現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，治以射干、黃芩清熱祛痰；升麻、淡豆豉、前胡清熱宣透，意為“火郁發(fā)之”。諸藥合用，共奏清熱蠲痹之效?，F(xiàn)代臨床治療熱痹多據(jù)此方加減化裁，如：趙梁[11]運用犀角散加減化裁并聯(lián)合三棱針穴位點刺放血治療濕熱瘀阻痛風(fēng)，效果滿意。

2.3.2 歷節(jié)緩解期

2.3.2.1 脾虛致歷節(jié)《千金方》創(chuàng)大棗湯：治兩節(jié)疼痛[7]。藥用大棗、黃芪、附子、生姜、麻黃、甘草等。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“大棗：主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補少氣少津液，身中不足等?！盵1]以大棗安中，培土治本；輔以黃芪、甘草益氣，升清陽而實四肢；佐以附子、麻黃、生姜宣痹通陽。本方意在緩補，先復(fù)中焦之健運，后議御邪于邊陲。故適用于歷節(jié)病緩解期，以中焦虛餒為主。汪悅呈習(xí)此法以參苓白術(shù)散為基本方，通過健脾實營衛(wèi)、后天養(yǎng)先天、健脾助運化等思路論治歷節(jié)，著重提高機體抗邪能力，俾血氣充，腠理實，則正氣存內(nèi)，邪不可干[12]。

2.3.2.2 肝腎虛損致歷節(jié)《千金方》創(chuàng)獨活寄生湯：腰背痛者，皆由腎氣虛弱……或腰痛攣，腳重痹，宜急服此方[7]。藥用獨活、桑寄生、杜仲、牛膝……干地黃等。本方以獨活、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)止痛；桑寄生、杜仲、牛膝、細辛等溫腎散寒。久病腎損，要在填精，腎精足方可化氣調(diào)陰陽。地黃一味，質(zhì)重而降，味厚而補，暖腎益精，即“精不足者,補之以味”[2]。佐以人參、當(dāng)歸等味薄之品，益氣養(yǎng)血，陰陽并調(diào)。本方藥性平和，肝腎兼顧，填精益髓，可以作為歷節(jié)病緩解期下焦虛損常用方。后賢多效法其用，已故名醫(yī)焦樹德提出補腎祛寒法治療尪痹、大僂等歷節(jié)重癥，并創(chuàng)制補腎祛寒治尪湯等方劑，可顯著緩解病情[13]。肖強等[14]證實運用加味獨活寄生湯聯(lián)合塞來昔布治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果確切。

2.4 輔助療法

2.4.1 艾灸《千金方》謂：“夫歷節(jié)風(fēng)著人久不治者……但于痛處灸三七壯佳?！盵7]艾灸不僅可以溫經(jīng)散寒、活血通脈，更在于直達病所，借艾灸之溫通藥性，蠲痹散邪。即《靈樞·刺節(jié)真邪》所謂：“火氣已通，血脈乃行?！盵2]譚炎金等[15]通過灸藥并用的方式，艾灸雙側(cè)足三里溫振中焦、艾灸腎俞補腎固本，同時聯(lián)合通痹湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，對于緩解癥狀及改善血清炎性因子、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉等效果明顯。曹芊等[16]通過將艾灸與中藥熏蒸相結(jié)合，以阿是穴為艾灸重點，治療活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，可以有效緩解疼痛癥狀、減輕炎性反應(yīng)、抑制疾病活動程度，療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

2.4.2 酒劑 《千金方》杜仲酒：主腰腳疼痛不遂，風(fēng)虛方[7]。因酒為糧食所釀制，其發(fā)酵過程與胃主腐熟相似，經(jīng)發(fā)酵后性味醇厚，適量加入方藥之中，有活血通絡(luò)、易于發(fā)散和助長藥效的特性，且具有祛邪不傷正的特點。若與祛風(fēng)散寒之藥相伍則助其溫散之性；若與苦寒清熱之品相和則緩其涼遏之弊，功兼佐使。臨證采用酒劑，即溫通血脈、協(xié)助藥力，又針對歷節(jié)病不易速除的特點，緩緩微飲，以期愈病于飲饌之間。郭林峰等[17]通過對膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠進行對照試驗，使用利節(jié)通痹酒劑與雷公藤多苷對照，連續(xù)給藥3周，結(jié)果顯示利節(jié)通痹酒能顯著降低膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎大鼠的AI評分，并改善足腫脹度。

2.4.3 散劑《千金方》創(chuàng)內(nèi)補石斛秦艽散：主風(fēng)虛腳弱，手足拘攣，疼痹不能行……皆由五勞七傷，腎氣不足，受風(fēng)濕故也[7]。藥如：石斛、秦艽、附子、杜仲、烏頭等。散者散也，取其走竄透達之性，可直抵病所，透散邪氣。孫思邈謂：“余毒未除，不可便止，宜服此散，推陳致新，極為良妙?！盵7]同時因散劑攜帶方便，故患者依從性高。劉芳等[18]通過對散劑最佳粉碎粒度優(yōu)選，通過對照試驗證實，使用蘄蛇煮散劑，可提高4種主要氨基酸煎出量，具有誘導(dǎo)人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成纖維樣滑膜細胞凋亡的作用。

3 結(jié) 語

《千金方》謂：“在皮間亦易愈，在筋骨則難痊也，久痹入深，令榮衛(wèi)澀，經(jīng)絡(luò)時疏，則不知痛。”[7]歷節(jié)病病程長且病情重，究其根本為病及血分。其病久邪入血脈，常見頑痰敗血阻于肌肉經(jīng)脈之間，雖血肉有情之品、破血逐瘀之藥亦難攻伐，故病程長而難瘳；再者病之即久，肝腎精血虧損者十之八九，一則無力奮起抗邪，二則無法濡養(yǎng)筋脈，其經(jīng)絡(luò)之虛，恰為容邪之所。孫思邈注重調(diào)理脾腎兩臟切合病機，所創(chuàng)之方療效顯著。同時結(jié)合病癥特點，靈活調(diào)整劑型，如散劑久服、適時輔以灸法、充分運用酒劑等治療方式，不僅符合病情需要，又簡便易施，患者依從性高。通過梳理、總結(jié)孫思邈診療經(jīng)驗，有助于更好的繼承先賢智慧，提升臨證辨治水平，以期更好的運用于臨床。