張豐煦，劉維明

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250001）

《辨證錄》是清代名醫(yī)陳士鐸的重要著作，全書總計15卷，共分為126個疾病門類，涉及內(nèi)外婦兒各科。陳士鐸在這部論著中重視辨癥狀，抓主癥，敘述每一例病證的主要表現(xiàn)時，言簡意賅描述主要癥狀，而略論舌象、脈象。其敘述每一例病證的病機演變時，分析透徹，見解獨到。陳士鐸認為諸類外感邪氣與臟腑內(nèi)傷均可成為嘔吐的病因，嘔吐可以是多種疾病的癥狀表現(xiàn)，所以《辨證錄》中未設嘔吐的專論，而散在于外感病、關格、反胃、妊娠惡阻等不同的疾病門類中，對各類嘔吐病機演變的闡釋各具特色。責之外感者，可傷于風溫、暑熱、寒邪，外邪直中，胃氣沖逆；責之內(nèi)傷者，可傷于飲食與情志致實邪阻于膈上，可傷于陰陽格拒而致關格，亦可因素體腎虛而致腎不能為胃司開闔。雖嘔吐的基本病機為胃氣上逆，但陳士鐸在嘔吐的治療中少用降逆，主以審因論治的同時注重顧護胃氣，而對于素體腎虛或邪陷于腎者，又注意補益命門水火。通讀《辨證錄》中的相關論述，可以體會陳士鐸辨治嘔吐的妙思與妙法。

1 外感致嘔吐，明辨病性病位，散邪健脾并施

1.1 太陰風溫《辨證錄·春溫門》：“春月傷風，身熱嘔吐不止，人以為太陰之傷寒也，誰知是太陰之春溫乎?！盵1]陳士鐸妙在抓住“春月”“傷風”“身熱”3條主要線索，明辨此為外感風溫之邪而非傷寒。度過寒冷的冬季后，春月之時傷風而發(fā)的外感病，需對傷寒和春溫進行鑒別，陳士鐸注意到“身熱”這一癥狀，判斷此為春溫，因其初起即可見以身熱為主癥的里熱證候，為春季感受風邪引動體內(nèi)伏留熱邪而發(fā)。其辨證思路正源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中的“冬傷于寒，春必溫病”[2]及“藏于精者，春不病溫”[2]。然與風寒相比，傷于風溫者為何嘔吐不止？陳士鐸提出風溫之邪犯于脾土導致土失克制的病理變化，風邪為陽邪，溫熱邪氣亦為陽邪，兩陽相合，其邪較風寒邪氣更為剽悍，陳士鐸對此進行取類比象的解讀：“風傷太陰，則土中有風，風在地中，則土必震動而水溢，故令人嘔吐不止，非陰寒之氣入于脾土之內(nèi)而動人嘔吐者可比”[1]。春月風溫屬厥陰風木之氣，治療太陰春溫，不僅要驅(qū)散太陰風溫，還應扶土抑木，故陳士鐸擬方奠土湯。方中選用柴胡、葛根涼解太陰風溫邪氣；人參、白術、茯苓、甘草、神曲共奏健脾之功，脾土牢固，縱使遇風來襲也能巋然不動，嘔吐亦不發(fā)作。

1.2 太陰寒瘧《辨證錄·瘧疾門》：“人有發(fā)瘧之時，先寒后熱，寒從腹起，善嘔，嘔已乃衰，熱過汗出乃已，人以為感邪作瘧，誰知邪盛于太陰之脾經(jīng)乎?！盵1]瘧疾的典型癥狀為寒熱往來，并不難辨，難辨之處在于病位，病位不辨則治療失去方向，故應進一步問診尋找易被忽略的重要兼癥。陳士鐸妙在敏銳地抓住“寒從腹起，善嘔，嘔已乃衰”的兼癥，定病位于“太陰之脾經(jīng)”。此例之瘧，為寒濕之邪在外風的引動之下，自脾而發(fā)，故先有“寒從腹起”，于是相對活躍的胃氣奮起抗邪，胃氣上逆發(fā)為嘔吐，正邪交爭，熱勢起，而后邪氣暫退則諸癥暫緩，嘔吐漸止，熱退汗出。素體脾虛之人，寒濕可伏留于脾，一旦感受風邪，易發(fā)為太陰寒瘧，陳士鐸強調(diào)“脾乃濕土，原易生痰，食即難化，又得風邪合之，自易成瘧”[1]，故治法宜針對素體脾虛與太陰寒濕邪氣而設。據(jù)此陳士鐸自擬溫脾祛瘧湯。方中人參、白術、山藥、芡實補脾氣，又合用肉桂以助命門之火，以橘皮、半夏、白豆蔻之溫燥以祛散伏留于脾的寒濕。補脾與散邪治法相合，正本清源，太陰寒瘧自消，嘔吐自止。

2 陽厥關格吐逆，重視清中養(yǎng)陰，兼以疏調(diào)各臟

《辨證錄·關格門》：“人有吐逆不得飲食，又不得大小便，此五志厥陽之火太盛，不能營于陰，遏抑于心胞之內(nèi)，頭上有汗，乃心之液外亡，自焚于中也。”[1]患者五志過極化火，火邪盛極，胃氣沖逆，發(fā)為嘔吐；煎灼陰津，頭上汗出而無小便，大腸失濡無大便；火熱過盛，阻絕營陰，陰陽之氣難以順接，發(fā)為陽厥，故陳士鐸云：“存亡之機，間不容發(fā)，此關格最危之癥”[1]。證尚不難辨，而在治療當中，能否見厥開竅？陳士鐸予以否定，“人以為氣之不通也，欲用麝香、片腦之類，以劫開其門，必至耗散真氣”[1]。陽厥者，營陰本瀕于消亡，若強施開竅法，則愈加耗散真陰，孤陽不生，終致陰陽離決。此例治療當中，陳士鐸妙在重視和解中焦。中焦脾胃為一身之氣升降的樞紐，為后天之本，中焦陰陽調(diào)和，不僅能使關格吐逆自止，更有利于恢復一身陰陽之氣的運行，相互順接，厥證亦可愈。為此陳士鐸擬和中啟關散。方中的和解中焦之品為麥冬、天花粉、滑石、柏子仁、白芍。麥冬、天花粉以其甘寒之性清中養(yǎng)陰生津；滑石甘寒入膀胱經(jīng)、胃經(jīng)，使中焦之火得以自下清泄而少有耗氣傷陰之弊，《神農(nóng)本草經(jīng)》亦言滑石“蕩胃中積聚寒熱”[3]。柏子仁辛潤入肝，白芍酸苦寒入肝，兩者相伍清肝、養(yǎng)肝、疏肝而和解中焦。又以黃連、桂枝伍用，既能平中焦之沖氣，又取交泰丸之意，交通心腎降心火。陳士鐸治陽厥關格吐逆，清脾胃心肝之火的同時養(yǎng)陰生津，調(diào)和陰陽，“陰陽既和，而上下二焦安能堅閉乎，此和解之善于開關也”[1]。

3 寒邪入少陰而吐逆，通陽散寒解陰陽格拒

《辨證錄·關格門》：“人有一時關格，大小便閉結(jié)不通，渴飲涼水，少頃即吐，又飲之又吐，面赤唇焦，粒米不能下胃，飲一杯吐出杯半，脈亦沉伏，人以為脈絕也，誰知是格陽不宣，腎經(jīng)寒邪太盛之故乎?！盵1]此例中陳士鐸妙在慧眼獨識陰盛格陽之關格嘔吐，而筆者認為，原文未道明患者的陰盛格陽經(jīng)過怎樣的病理變化而來，若不抓住“渴飲涼水，少頃即吐”這一兼癥，則易與熱厥相混淆。熱厥者，里熱盛極，煎灼陰津，陰津本虧，渴欲飲冷，不拒涼水；陰盛格陽者，陽氣衰微，無以蒸化水液，水液失去布散于上的動力，故見口渴，陰盛者本不喜冷，拒涼水則吐。“寒邪入腎則陽無所附，陽欲杜陰而不能，陰且格陽而愈勝，于是陽不敢居于下焦，而盡逆沖于上焦咽喉之間?！盵1]按照陳士鐸的思路，患者大小便閉結(jié)不通乃少陰寒邪阻滯致腎之竅不啟，患者嘔吐因陰盛格陽致虛陽上越?jīng)_逆，治以破陰回陽則嘔吐自止。對于此病證，陳士鐸先選用《傷寒論》白通加豬膽汁湯治療，正與《傷寒論》原方條文“厥逆無脈，干嘔煩者”[4]相合，方中附子、干姜破陰寒之邪而回陽，蔥白以其辛竄之性宣通陽氣破陰陽格拒之勢，陰盛格陽者遇大辛大熱之附子、干姜不易接受，故用豬膽汁、人尿咸苦寒反佐防患者拒不受藥。而后陳士鐸投以大劑量的八味湯，陰中求陽溫補命門之火以固本，“永不至關再閉而吐再發(fā)也”[1]。

4 實邪阻于膈上，以吐法治嘔吐

《辨證錄·翻胃門》：“人有食后必吐出數(shù)口，卻不盡出，膈上時作聲，面色如平人，人以為脾胃中之氣塞也，誰知是膈上有痰血相結(jié)而不散乎?！盵1]此例陳士鐸亦妙在明辨病位在膈上。通過后文“夫膈在胃之上，與肝相連，凡遇怒氣，則此處必痛”[1]，可推斷該患者可有長期情志不暢、肝氣不舒的病史，導致膈上氣滯血瘀痰結(jié)，進食后水谷經(jīng)膈上入于胃中，則膈上氣機受阻程度加重，此時胃氣上逆動膈激發(fā)膈上氣運以自救，發(fā)為嘔吐。病位不在脾胃，氣血化生無明顯異常，可正常上榮于面，故“面色如平人”；脾胃本身的受納、運化功能亦無明顯異常，故“吐出數(shù)口，卻不盡出”。吐法適用于膈上實邪的治療，因勢利導，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》“其高者，因而越之”[2]的治則，故陳士鐸擬加味瓜蒂散。方中除用瓜蒂作涌吐藥之外，針對膈上的痰、食、瘀血，陳士鐸選用蘿卜子、枳殼、半夏、天花粉、韭菜汁配合瓜蒂予以祛除。病本不在脾胃，過用吐法恐傷胃氣，故稍用人參、甘草予以顧護。

5 妊娠惡阻，循其本源，補氣血養(yǎng)肝脾

《辨證錄·妊娠惡阻門》：“婦人懷妊之后，惡心嘔吐，思酸解渴，見食則憎，困倦欲臥，人以為妊娠之惡阻也，誰知肝血之太燥乎。”[1]此例中陳士鐸妙在耐心推演妊娠的生理變化，判斷其中容易發(fā)生的病理變化，而不滿足于“妊娠惡阻”這一表面現(xiàn)象。任脈為陰脈之海，沖脈為血海，二者同源于胞宮，妊娠期陰血聚于沖任以養(yǎng)胞宮，則導致肝之陰血的相對不足，失去對肝陽的制約，肝陽亢動則肝之虛火易生，犯于胃則使胃氣上逆，發(fā)為嘔吐。另一方面，妊娠惡阻頻發(fā)，耗傷水谷精微及脾胃之氣，脾胃為后天之本，后天之本傷則氣血生化乏源，血虧則肝之虛火易生，形成惡性循環(huán)。為此陳士鐸擬順肝益氣湯。方中以人參、茯苓、白術、陳皮、神曲、砂仁固后天之本，理中焦之氣。此方養(yǎng)肝之法亦甚妙，藥用當歸、白芍、熟地黃、麥冬，集滋養(yǎng)肝血、滋水涵木、佐金平木法于一體。肝、腎、脾、胃、肺五經(jīng)同調(diào)，補氣養(yǎng)血，肝之虛火得制，惡阻自止，故陳士鐸方后注：“凡胎不動而少帶惡阻者，俱以此方投之，無不安靜如故，有益于孕婦不淺，實勝于四物之湯也”[1]。

6 以“胃為腎之關”為理論基礎，妙治嘔吐

6.1 觀點涵蓋《黃帝內(nèi)經(jīng)》本意“胃為腎之關”在《辨證錄》中共有12次出現(xiàn)，分散在不同的篇章中，是為陳士鐸所重視的觀點。陳士鐸在“種嗣門”中言：“胃為腎之關，非腎為胃之關，《內(nèi)經(jīng)》年久訛寫誤傳，世人錯認腎為胃之關門?！盵1]從他的其他論述與臨證應用來看，此論既涵蓋《內(nèi)經(jīng)》腎司胃之開闔的本意，也包括了后天水谷精微滋養(yǎng)下元的功能屬性，豐富了“胃腎相關”理論。所以他在“痿證門”中提到“胃之開闔腎司之也”[1]，在“血證門”又提到“腎衰則胃不為腎以司開闔”[1]。結(jié)合“中滿門”中提到的“腎火既虛，而土失其剛堅之氣”[1]以及“癆瘵門”中提到的“胃為腎之關，胃土能消，而腎水始足”[1]，可以看出，陳士鐸雖素來重視命門學說，但他同樣明白胃與腎之間存在先后天相互資生的關系，在二者之間并不偏于一隅。陳士鐸提出的“胃為腎之關”看似與《內(nèi)經(jīng)》相悖，實則二者殊途同歸，均來源于臨床，反過來又指導臨床，形成了現(xiàn)在的“胃腎相關”理論[5]。病理狀態(tài)下，腎若無以為胃司開闔，下可發(fā)為泄瀉、便秘，上可發(fā)為嘔吐、痞滿。

6.2 腎水不足之噎膈嘔吐，治以蓄水行舟《辨證錄·翻胃門》：“而無如人以為胃病也，雜用香砂消導之劑，反傷胃氣，愈增其吐；又改用下藥不應，復改用寒涼之味，以降其火，不獨胃傷而脾亦傷矣；又改用辛熱之藥，以救其寒，又不應，始悟用和解之法，解郁散邪，然已成噎膈之癥矣?！盵1]此例患者因反復誤治而大耗胃氣，胃受納腐熟失職，水谷精微無以化生，下不能涵養(yǎng)腎水，致腎水不足?！拔笧槟I之關門，腎中有水，足以給胃中之用”[1]，而咽、大腸又可視為腎系、胃系的組成部分，腎足少陰之脈循咽喉，魄門為腎之竅，“腎水不足，力不能潤灌于胃中，又何能分濟于咽喉乎”[1]，“腎水不足，不能下注于大腸，則大腸無津以相養(yǎng)，久必瘦小而至艱澀”[1]。腎水不足，則咽喉、大腸亦失津液的濡潤，如水枯舟停之理，則水谷不行，胃氣不通，水谷積而上泛，發(fā)為噎膈嘔吐。為此陳士鐸擬濟艱催挽湯。方中以熟地黃、玄參、當歸分別滋養(yǎng)精、陰、血，則腎水得生；伍用山茱萸使腎水得固；牛膝、車前子性下行，寓補于瀉，腎之濁陰得降則腎之清陽得升，鼓動腎水散布濡潤。此方大補腎水，腎水蓄溢則終使水谷得通，噎膈嘔吐自愈，正如陳士鐸所喻：“大舸巨舶，得以裝載糗糧，自然人情踴躍，關門大開，聽其轉(zhuǎn)運，而無所留難也”[1]。

6.3 腎中之火不足而反胃，陰中求陽《辨證錄·翻胃門》：“人有朝食暮吐，或暮食朝吐，或食之一日至三日而盡情吐出者，雖同是腎虛之病，然而有不同者：一食入而即吐，一食久而始吐也。食入而即吐者，是腎中之無水；食久而始吐者，乃腎中之無火也?！盵1]陳士鐸首先將本例與食入即吐之噎膈進行了鑒別，從癥狀表現(xiàn)來看，本例屬中醫(yī)“反胃”范疇。一般認為，反胃多為脾胃虛寒所致，而陳士鐸素來重視命門學說，進一步指出命門之火在脾胃受納腐熟和運化作用中的關鍵之處：“脾胃之土，必得命門之火以相生，而后土中有溫熱之氣，始能發(fā)生以消化飲食”[1]。命門之火不足，無以溫助脾土，水谷不化，積而上泛，發(fā)為反胃嘔吐。關于補命門之火以生土在反胃治療中的重要性，明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書·雜證謨·反胃》就已指出：“非補命門以扶脾土之母，則火無以化，土無以生，亦猶釜底抽薪，不能腐熟水谷，終無濟也”[6]。但需要注意的是，反胃日久致水谷大量流失，則水谷精微無以涵養(yǎng)腎水，腎水亦不足，純用溫補腎陽，反致腎水愈燥，火不獨生，故陳士鐸強調(diào)：“補火而不兼補其水，焚燒竭澤，必成焦枯之患，濟之以水，毋論火得水而益生，而水亦得火而更生”[1]。方擬兩生湯，此方既有附子、肉桂溫腎火，又有熟地黃、山茱萸滋腎水，水火既濟，陰中求陽，溫補命門之火以生土。

6.4 暑熱引動腎火而嘔血，治以大補腎水《辨證錄·暑癥門》：“中暑熱，吐血傾盆，純是紫黑之色，氣喘作脹，不能臥倒，口渴飲水，又復不快，人以為暑熱之極而動血也，誰知是腎熱之極而嘔血乎?！盵1]此例中陳士鐸妙在將暑熱引動腎火的過程以“龍雷之火”闡釋，充分體現(xiàn)了中醫(yī)思維的天人相應觀?！叭松硪嘤旋埨字?，下伏于腎，其氣每與天之龍雷相應。暑氣者，亦天之龍雷火也?！盵1]中醫(yī)關于龍雷之火的論述源遠流長，眾說紛紜，明代趙獻可綜合各家之見，在其著作《醫(yī)貫》中專設“相火龍雷論”，并指出：“龍雷何以五、六月而啟發(fā)，九、十月而歸藏？蓋冬時陽氣在水土之下，龍雷就其火氣而居于下；夏時陰氣在下，龍雷不能安其身而出于上”[7]。腎為水火之臟，腎中之火為相火，得腎水的蟄守而安其位，猶如伏龍潛藏于水中，可謂之“龍火”；夏季主氣為少陽相火之氣，且雷電頻作，暑熱之勢如同霹靂之火，可謂之“雷火”。若患者素體腎水不足，又適逢暑熱盛行之時，“龍火”本缺少腎水的制約，又遇“雷火”引動，同氣相求，則“龍火”僭越于上，形成了病理狀態(tài)下的“龍雷之火”，腎無以為胃司開闔，火勢洶洶，上犯于胃，攻竄胃氣，灼傷胃絡，則發(fā)為嘔血。那么如何與胃熱灼傷者相鑒別？陳士鐸亦妙用取象比類思維加以闡釋：“胃血宜紅，而色變紫黑者，正顯其龍雷之氣也。凡龍雷所劈之處，樹木必變紫黑之色，所過臟腑何獨不然?！盵1]此嘔血雖是感受暑熱而發(fā)，但終非因胃火熾盛，且嘔血大作耗傷胃氣胃陰，故不宜用諸如大黃黃連瀉心湯等大寒敗胃之劑，宜大補腎水制龍雷之火，主治其本。陳士鐸為此證自擬沛霖膏。方中重用咸寒之玄參、甘寒之生地黃，既能大補腎水，又能清熱涼血；嘔血大作，耗傷胃氣胃陰，故以麥冬甘寒入胃經(jīng)、肺經(jīng)，既能濡養(yǎng)胃陰，又能滋肺金以生腎水，以人參顧護胃氣；以炒黑的荊芥止血，急則治標；用牛膝祛瘀使止血不留瘀，引血下行，又能引僭越于上的龍雷之火下行。雖以補法為重，但切中病機，起效亦速，“一劑血止，二劑喘脹消，三劑口亦不渴，四劑全愈”[1]。愈后續(xù)服六味地黃丸，補素體腎水之不足以善后。

7 小 結(jié)

通讀陳士鐸《辨證錄》關于辨治嘔吐妙法的論述，筆者發(fā)現(xiàn)陳士鐸尤長于辨證，抓住疾病的主要矛盾，并仔細推演其中的病理變化過程，一一得出病變的臟腑經(jīng)絡定位、寒熱虛實病性、氣血津液因素，配合應用天人相應、取象比類思想，重視外界氣候變化與素體體質(zhì)的相關性，另外從每例均帶有的“人以為……誰知……乎”句式又可看出陳士鐸非常注意進行病證鑒別。辨證明確，治療方能有的放矢。治療少見降逆之法，主以審因論治，用藥不拘一格，配合多種佐治法使治療過程事半功倍?？傊?，陳士鐸《辨證錄》辨治嘔吐的妙法，可以幫助我們拓寬中醫(yī)思維，為我們辨治嘔吐提供更多的新思路、新方法。