方朝暉

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

糖尿病是人類慢性疾病中患病人數(shù)最多的疾病之一，糖尿病前期（pre-diabetes） 被認(rèn)為是相關(guān)診斷數(shù)據(jù)未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者的血糖數(shù)值卻超過正常人的標(biāo)準(zhǔn)這一階段，機(jī)體正常的血糖調(diào)節(jié)發(fā)展為血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）狀態(tài)，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT），二者可單獨出現(xiàn)，或者合并出現(xiàn)[1]。糖尿病前期，其具有雙向性，這一階段是完全可逆的，只要加強(qiáng)干預(yù)，降低其發(fā)展成糖尿病的概率完全是可行的[2]。目前早期糖尿病的診療管理只注重出現(xiàn)臨床癥狀的患者，忽略了在發(fā)展成為糖尿之前這一階段的診療管理在糖尿病的發(fā)生發(fā)展中所起的作用，從而使得流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)向我們展現(xiàn)了一個糖尿病患病人數(shù)持續(xù)高速增長的態(tài)勢。建立基于糖尿病前期患者的特定科研模式，以新的理論指導(dǎo)臨床，以臨床驗證新的理論，有助于發(fā)展中醫(yī)藥治療糖尿病前期的理論與創(chuàng)新，從而延緩糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的趨勢。

理論溯源，未病先防

生產(chǎn)力的不斷提高帶來的是人民生活水平的不斷改善，曾經(jīng)的富貴病也變得大眾化，糖尿病作為我國三大慢性疾病之一已成為了無數(shù)家庭的嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[3]。糖耐量減低 （Impaired Glucose Tolerance，IGT） 是患者發(fā)展成糖尿病之前所處的一個階段，這一群體是未來的糖尿病大軍的“預(yù)備役”，并且該群體發(fā)生心腦血管風(fēng)險的概率也較正常人偏高[4]。中醫(yī)理論中“治未病”的思想一直以來都是臨床指南的常客，該思想與現(xiàn)今對IGT群體提早干預(yù)的共識不謀而合。采用中醫(yī)藥手段干預(yù)IGT人群的研究不勝枚舉，并且此類研究已充分證實了中醫(yī)藥在降低IGT轉(zhuǎn)化向糖尿病的概率上的功效。

1 闡發(fā)脾癉

糖尿病前期可以被認(rèn)為是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中所稱的“脾癉”“消癉”等概念?！端貑枴て娌≌摗罚骸暗墼唬河胁】诟烧?，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰‘脾癉’。”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同的是，該處所提及的“脾”并非單純指的是有型器官，而是將有型器官脾與胰腺以及一些功能性的概念皆納入了進(jìn)去。如《難經(jīng)·四十二難》：“脾重二斤三兩，有散膏半斤?！鄙⒏嘞狄认俳M織，而《懸壺漫錄》中則認(rèn)為散膏是脾癉發(fā)病核心。

憂思過度，肥甘傷脾或是肥胖等多種因素皆可引起此類疾病的發(fā)生。該病的病機(jī)為脾運(yùn)失調(diào)，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)滯澀。此類患者一般具有較為明顯的臨床特征：肥胖臃腫、神疲乏力、肢體困重、胸悶痞滿、大便粘膩難泄、苔厚膩、脈滑等一眾脾虛濕盛之象。

2 重視未病

“治未病”首見于《素問·四氣調(diào)神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎!”。中醫(yī)外感疾病中有“伏邪”的概念，指的是感而不隨即發(fā)病，而伏藏于體內(nèi)的病邪，也指這一類發(fā)病類型。此處的“伏邪”階段便可認(rèn)為是“未病”階段，以此拋磚引玉，文中所說“未病”其實指的便是染病之邪，無外乎外感內(nèi)傷，卻未發(fā)的階段。

《素問·奇病論》云：“有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名為脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”IGT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為：餐后2h血糖在140 mg/dL（7.8mmol/L）和199 mg/dL（11.0 mmol/L）之間。IGT 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。學(xué)界對于IGT的發(fā)生原因普遍的共識是其可能與機(jī)體出現(xiàn)的胰島素抵抗現(xiàn)象有關(guān)。因胰島素抵抗而出現(xiàn)的葡萄糖毒性損害了胰島β細(xì)胞的功能，從而對胰島素的分泌產(chǎn)生不利影響，最終出現(xiàn)IGT癥狀[6]。

3 三早防治

“治未病”作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)預(yù)防理論的核心，透其本質(zhì)有三：一乃未病先防，二乃欲病救萌，三乃既病防變。也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中的 “早預(yù)防、早干預(yù)、早防變”。新安醫(yī)學(xué)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，歷史上的名醫(yī)在“治未病”領(lǐng)域提出的超前觀點數(shù)不勝數(shù)，如清代新安醫(yī)家葉天士曾提出：“先安未受邪之地”；又如新安醫(yī)家徐大椿在所言：“善醫(yī)者，知病勢之盛而必傳也，豫為之防，無使結(jié)聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也”。諸多理論都要求在治療疾病時要提早進(jìn)行干預(yù)治療，將疾病的防治關(guān)口前移，等到已病再治，萬般皆晚，乃是應(yīng)了扁鵲口中的“下醫(yī)”是也。由此我們建議針對IGT患者及早建立“三早防治體系”：預(yù)防糖尿病高危人群發(fā)展為IGT（早預(yù)防） ；干預(yù)IGT人群，使其轉(zhuǎn)為正常人或穩(wěn)定在IGT階段（早干預(yù)）；治療IGT人群，防止發(fā)展為糖尿?。ㄔ绶雷儯?。

診療探索，治方創(chuàng)新

古今生活環(huán)境雖大相徑庭，但導(dǎo)致脾胃功能損傷的原因卻又有相似之處，如飲食不節(jié)、水土變化、肥胖等因素皆可致病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臟腑“脾”在水谷運(yùn)化方面起主導(dǎo)作用。如前文所述，中醫(yī)理論中的“脾”包含了有形器官“脾”、“胰腺”以及一些非實質(zhì)器官的功能性的概念，而水谷中所包含的精微物質(zhì)要想被人體消化吸收，必然會在人體各種消化器官的共同作用之下才能完成。由此可以看出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的糖尿病前期與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論中脾失運(yùn)化進(jìn)而發(fā)展為脾癉所表現(xiàn)出的臨床癥狀是吻合的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中，“糖”是人體能量的第一來源，亦是食物中人體所需的必要成分。而就傳統(tǒng)理論來說，水谷經(jīng)口如胃，在脾的運(yùn)化功能作用下，水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)，這種精微物質(zhì)就包含了糖類，也包含了可被測得的“血糖”，而一旦脾胃受損，脾不運(yùn)化，精微物質(zhì)便積聚于中焦，積聚于脈管，而需要此類精微物質(zhì)的臟腑、骨骼、肌肉等組織卻無法獲得足夠的物質(zhì)，從而便會出現(xiàn)神疲乏力等癥狀。此種情況下機(jī)體對自身的保護(hù)機(jī)制便被激活，體內(nèi)無法消耗的糖分只得通過尿液排出，便出現(xiàn)了尿甜，尿糖呈陽性等表現(xiàn)。

“從脾胰論治”應(yīng)當(dāng)成為中醫(yī)人診治“脾癉”的首要原則。自脾氣虧虛，脾不運(yùn)化著手，以補(bǔ)脾生氣、消濁布精為治療原則，結(jié)合病與證，把握糖尿病前期這完全可逆的關(guān)鍵特征，著重施展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，充分結(jié)合中醫(yī)與西醫(yī)各自的優(yōu)勢，互相補(bǔ)充，使得糖尿病前期干預(yù)亦或使糖尿病的防治出現(xiàn)更加美好的發(fā)展。

針對此理論，我科在本院進(jìn)行了一次中醫(yī)藥療法干預(yù)治療糖尿病前期的臨床觀察實驗。實驗根據(jù)需要選取了適當(dāng)人數(shù)的患者，并隨機(jī)分為治療組與對照組，兩組均采用飲食控制，同時進(jìn)行生活方式干預(yù)，并將可能對血糖水平產(chǎn)生影響的藥物停用。兩組患者執(zhí)行糖尿病低鹽、低脂飲食方案，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)分別計算個人單日所需熱量值并限制高熱量飲食的攝入，同時給予中醫(yī)食療方進(jìn)行飲食控制。根據(jù)患者年齡、性別、身體狀況及個人愛好，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)貐⒓舆\(yùn)動鍛煉，包括中醫(yī)傳統(tǒng)八段錦進(jìn)行干預(yù)。對照組：僅給予調(diào)整飲食及輔助運(yùn)動干預(yù)。治療組：在對照組方案上增加參術(shù)調(diào)脾顆粒（ 組方：黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮等，由安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥物制劑中心免費(fèi)提供）口服，1 袋/次，3次/d。兩組均隨訪1年，采用門診隨訪及電話隨訪的方式每3月評估1次。

1 參術(shù)調(diào)脾顆粒

參術(shù)調(diào)脾顆粒以黨參為君藥，補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺，養(yǎng)血生津，白術(shù)燥濕利水做臣藥，茯苓佐助以利水，陳皮入肺脾以理氣化痰，山藥平補(bǔ)肺脾腎三臟；甘草調(diào)和諸藥為使，六藥合用，性平溫和，不溫不燥不寒不涼，尤為適宜脾癉患者?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，黨參多糖對血糖升高有明顯的抑制作用，能抑制糖異生，升高血清胰島素水平，改善胰島素抵抗，降低TC、TG水平，提高血清超氧化物歧化酶的活性，減少丙二醛產(chǎn)生；而大鼠灌胃白術(shù)煎劑可加速體內(nèi)葡萄糖的代謝從而使血糖下降；最后甘草甜素對膽固醇和三酰甘油的降低作用表現(xiàn)明顯。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的治療是以單一特定靶點的激活與抑制為主的，這種治療手段的獨到之處在于對于靶點明確的疾病的確有較為突出的療效，但對多因素所致的多靶點紊亂疾病的治療方面卻存在明顯缺陷。本次經(jīng)過與單純飲食及運(yùn)動方式干預(yù)比較發(fā)現(xiàn)，參術(shù)調(diào)脾顆粒具有降糖、降脂作用，并且對于臨床療效的改善明顯，提示中藥可能是通過多角度調(diào)節(jié)證候和改善糖、脂代謝的紊亂來逆轉(zhuǎn) IGT 向糖尿病的轉(zhuǎn)化，符合祖國醫(yī)學(xué)“不治已病治未病”的學(xué)術(shù)思想，具有防治IGT的作用，值得深入研究與推廣。

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。IGT是介于正常血糖與糖尿病之間的一種糖代謝異常，即糖尿病的早期階段，此階段主要以餐后血糖升高為主，其病理生理機(jī)制主要是由于第二時相胰島素分泌降低，與胰腺的功能密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰腺由中醫(yī)的脾所主，通過單舉，調(diào)理脾胃功能，正常輸布精微于全身，可使餐后血糖降低。

程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟 醫(yī)門八法》中言：論治病之方，則以汗、和、下、消、溫、補(bǔ)八法盡之。補(bǔ)法是以虛則補(bǔ)之為知道原則，對人體失調(diào)的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，以補(bǔ)促平衡。后世將補(bǔ)法劃分，包括平補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)、清補(bǔ)、溫補(bǔ) 、峻補(bǔ) 。IGT 屬中醫(yī)脾癉，但臨床表現(xiàn)較少，僅以無特異性的癥狀為主，病機(jī)多為脾氣虛，無力運(yùn)化水谷，輸布精微，故而形成濁邪，引起血糖升高，而補(bǔ)法之平補(bǔ)則尤為適用于IGT患者。用于平補(bǔ)的藥物多選擇氣味甘淡、其性平和之品。。在遵循《傷寒論》“虛者補(bǔ)之”，“損者益之”、“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！奔啊爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的原則下，將補(bǔ)法中平補(bǔ)法引用到 IGT的治療中，收到良好效果。參術(shù)調(diào)脾顆粒由黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、山藥、炙甘草組成。因糖尿病屬慢性疾病，特制成散劑，不急于求成，即所謂 “虛則緩補(bǔ)”，或叫平補(bǔ)?？v觀全方，方中六藥，甘淡平和，以補(bǔ)脾為主，不僅補(bǔ)脾陽，同時兼顧脾陰，強(qiáng)健后天之本。通過對機(jī)體上中下三焦的調(diào)理，正氣充盈，御邪有力，則百病消。

2 飲食調(diào)控

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”。由此可見中華民族千年之前便對食物配伍的原則有所研究。與此同時，也強(qiáng)調(diào)了食物性味在飲食的合理配比中的重要性。中醫(yī)講藥食同源，食物的性味與藥物的行為一樣，都以四氣五味為主。五味的歸經(jīng)如下：酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入腎。飲食不節(jié)是導(dǎo)致糖尿病前期、糖尿病發(fā)病的重 要因素之一，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。是糖尿病綜合治療的重要組成部分。通過合理的飲食控 制，可以調(diào)整機(jī)體代謝失衡。對于IGT人群，若對 飲食調(diào)理依從性好的患者將得到理想的代謝控制。承中醫(yī)因時制宜的治療原則，根據(jù)時令氣候節(jié)律特 點，進(jìn)食不同性味的食物。相對于冬季而言，夏季 可食偏寒或涼性的食物，然而在早晨可偏平，中午、傍晚進(jìn)餐可偏涼。如 《食療本草》中言：羊肉，六月勿食，傷神。此外，由于食物的不同 部位其性質(zhì)可能不同。如羊肉，溫；其頭肉，平；肝，性冷；羊骨，熱。所以，IGT群體在吃羊肉時應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身的體質(zhì)而進(jìn)行選擇。食物的 “味”在不同季節(jié)也會對人有不同的影響，如春三月，飲食之味，宜減酸增甘（甜），以養(yǎng)脾氣，防肝過旺克脾，如：菠菜、空心菜、黃瓜、西葫蘆、蕎麥 等；夏三月，飲食之味，宜減苦增辛，以養(yǎng)肺氣，防心過旺克肺，如：芹菜、洋蔥、辣椒等；秋三月，飲食之味，宜減辛增酸，以養(yǎng)肝氣，防金過旺克木，如：蛋黃、面條、魚籽等；冬三月，陽氣在內(nèi)，陰氣在外，飲食之味，宜減咸增苦，以養(yǎng)心氣，防水克火，如：苦瓜、菊芋、香菇等。依五味，講配食，則五臟條達(dá)，繼則正氣存內(nèi)，邪不可干。

3 運(yùn)動療法

運(yùn)動能夠顯著增強(qiáng)胰島素的敏感性，對血糖的控制起到一定程度的幫助。而IGT群體，應(yīng)在自身身體狀態(tài)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。其中提倡中等強(qiáng)度的活動，如：太極拳、八段錦、六字訣等。八段錦是我國古代的一種傳統(tǒng)醫(yī)療保健功法。相傳為岳飛所傳，因有八節(jié)運(yùn)動，故稱八段，其練軍時亦用八段錦。本套功法編排精練，動作完美。八段錦的動作是：雙手托天理三焦；左右開弓似射雕；調(diào)理脾胃須單舉；五勞七傷往后瞧；搖頭擺尾去心火；兩手攀足固腎腰；攢拳怒目增氣力；背后 七顛百病消。八段錦的每個動作的功效的側(cè)重點都不同。如：篡權(quán)怒目增氣力，雙腿下蹲呈馬步姿勢，腰背挺直，目視前方，雙手抱拳在腰兩側(cè)，呈對抗姿勢緩慢向前出圈并目視出拳，然后目視其緩慢回收，每組6次，該動作對下肢力量及呼吸吐納之法的要求較高，在鍛煉的同時能夠提高心肺功能，長期練習(xí)對心肺功能即中醫(yī)所說的氣力有極大幫助。而八段錦功法結(jié)合呼吸吐納之法在舒展筋骨，疏通經(jīng)絡(luò)的同時，也可對五臟陽氣起到生發(fā)之效。

4 針灸配合[7-8]

取穴：在循經(jīng)取穴的指導(dǎo)下可近部取穴、遠(yuǎn)部取穴、隨證取穴。

主穴：中脘、胃脘下俞、脾俞、太沖、肝俞、太溪、腎俞等。

方義：中脘和胃消食，改善多食癥狀，以及可消痞脹；胃脘下俞可升清降濁，可改善胰腺分泌分泌功能異常；脾俞健脾和胃，利水除濕，改善津液輸布障礙；太沖、太沖可行氣解郁；太溪、腎俞可滋陰養(yǎng)腎；曲池清熱瀉火。

配穴：氣滯痰阻證可加豐隆、陰陵泉、行間，行氣、利水、除痰濕；濕熱蘊(yùn)脾可加曲池、陰陵泉、豐??；氣虛痰濕可加氣海、脾俞；氣陰兩虛可加氣海、三陰交。

5 穴位敷貼

主穴：胰俞、脾俞、三陰交、足三里。配穴：肺俞、腎俞、胃俞、膈俞。

熱點問題，應(yīng)對策略

1 理論探討，求同存異

中醫(yī)藥能夠通過平衡陰陽，整體調(diào)節(jié)的方式，多靶點，多角度的干預(yù)人體的內(nèi)環(huán)境，在IGT的基礎(chǔ)上使還未發(fā)展到不可逆階段的血糖值恢復(fù)到正常水平，中醫(yī)學(xué)的八綱辨證，臟腑辨證，氣血陰陽辨證，六經(jīng)辨證，體質(zhì)學(xué)說等辯證法法在中醫(yī)藥治療糖尿病前期領(lǐng)域互相補(bǔ)充，從不同角度看待IGT的致病因素，發(fā)病機(jī)理，能夠更好的更多方法的治療IGT，但因為理論的繁多，也造成了在治療上的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法形成高級別的共識，指導(dǎo)臨床治療上存在一定的障礙，雖然說一人一方，辨證論治，但不同醫(yī)生如果提出的治療方案大相徑庭的話，對業(yè)內(nèi)人士而言容易產(chǎn)生較多的爭議，而對于患者而言更容易表現(xiàn)出對中醫(yī)藥的不信任，讓然詬病不斷，這是未來需要解決的重點之一。

2 癥不明顯，精準(zhǔn)診斷

相較于中國2型糖尿病防治指南 （2017年版）[9]所定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上所遇見的患者并非完全符合，而且糖尿病前期患者除了相關(guān)生化指標(biāo)以外，能夠確診的臨床特征又不具有較強(qiáng)的特異性，且無明顯癥狀患者的大量存在使得無法通過有限的普查大范圍的找尋此類患者，這給臨床醫(yī)生的診斷以及糖尿病關(guān)口前移以預(yù)防糖尿病的發(fā)生帶來顯著的困難。但根據(jù)相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)[10]可知：形體肥胖或超重，或腹部肥厚，或見倦怠乏力、食欲亢盛或納差、口干多飲、大便或黏或溏或干，或便干結(jié)，小便多，心煩易怒、善太息，失眠，五心煩熱，頭暈?zāi)垦５缺憩F(xiàn)，是診斷脾癉的主要依據(jù)，但有的患者的確各方面癥狀皆無法納入糖尿病前期范疇，此時應(yīng)當(dāng)注意患者平素是否多食肥甘厚味、久坐少動、情志抑郁，存在ED癥狀，如果存在以上癥狀又有糖尿病的家族史，也應(yīng)當(dāng)考慮可能是糖尿病前期患者。

3 降糖弱效，勿忘量效

雖然糖尿病的診斷是一個較為復(fù)雜的臨床問題，但是血糖水平仍然是反應(yīng)病情波動的關(guān)鍵指標(biāo)之一。不論何種方案，最終的療效指標(biāo)之一便是血糖的控制水平。令人遺憾的是，中醫(yī)藥在降糖方面的的確確無法與西藥相比。其中一個很大的問題便出現(xiàn)在中醫(yī)藥的弱效性之上。

3.1 降糖還是升糖 要解決中醫(yī)藥降糖的弱效性問題，首先得明確為何會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象?，F(xiàn)有研究顯示，該現(xiàn)象可能與補(bǔ)益類中藥所產(chǎn)生的皮質(zhì)激素樣作用、藥物本身所含糖分以及錯誤的辨證論治有關(guān)[11]。臨床所用具備降糖功效的中藥主要有黃連、黃芪、地黃、葛根、苦瓜、人參等藥物[12-13]。但是中藥降糖的優(yōu)勢同時也可能是劣勢，不同于西藥的單一靶點單一作用，中藥存在多靶點多作用的特點，部分中藥成分在降糖的同時還能防止低血糖的發(fā)生，這在臨床上使得醫(yī)生較難把握該如何使用中藥降血糖，在降糖的同時可能出現(xiàn)升糖效應(yīng)，從而出現(xiàn)副作用或是成為弱效性問題。

3.2 純中藥治療對超高血糖的影響依然乏力 《本草衍義》記載：凡服藥多少，雖有所說，一物一毒，服一丸如細(xì)麻之列，今更合別論。緣人氣有虛實，年有老少，病有新久，藥有多毒少毒，更在逐事斟量，不可舉此為列。由此可知古人便知藥物的劑量是決定邁過藥效與毒效的關(guān)鍵，更充分證明了中醫(yī)的不傳之秘在于量。這在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論上可歸納入量效關(guān)系的范疇，即藥物所產(chǎn)生的作用與藥物的劑量并非是絕對正比關(guān)系，當(dāng)超過一定劑量，藥物所產(chǎn)生的的作用可能會增強(qiáng)，也可能會減弱，甚至出現(xiàn)副作用。時至今日，中藥的量效關(guān)系任然沒有擺脫理論探索與經(jīng)驗積累的階段。中醫(yī)藥的古代著作是需要我們不斷發(fā)覺的寶庫，現(xiàn)有研究顯示，古代一兩與當(dāng)今計量單位換算應(yīng)當(dāng)為13.8g[14]，這從標(biāo)準(zhǔn)化角度給了臨床醫(yī)生在參考古代醫(yī)書時如何確定方藥劑量的標(biāo)準(zhǔn)。如黃連的有效成分小檗堿的降糖作用一直是研究的重點。相關(guān)研究顯示[15]：黃連生物堿在0.2～5 mg/L之間，小檗堿最佳濃度介于0.1～100μmol/L之間時，黃連所產(chǎn)生的降糖效果最好，而根據(jù)動物實驗及體外細(xì)胞實驗研究換算后可知，一名60公斤的成年患者，當(dāng)每日使用的黃連用量處于14.64～21.18g之間時，便能獲得較好的降糖效果[16]。未來，對于中藥所存在的量效關(guān)系仍然是值得研究的重點之一，需要具有不同領(lǐng)域背景的人才參與進(jìn)來，故此類研究應(yīng)當(dāng)積極發(fā)展多學(xué)科領(lǐng)域的合作，為中藥現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程添磚加瓦。

3.3 氣功產(chǎn)生降糖作用的量效關(guān)系 除了藥物治療所存在的量效關(guān)系，中醫(yī)理論下氣功能產(chǎn)生的降糖作用也可能存在量效關(guān)系。八段錦是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)眾多瑰寶之一，而糖尿病患者習(xí)練八段錦的好處更是多有報道[17-20]。相關(guān)研究[21]顯示：干預(yù)3個月后，八段錦2次組、八段錦3次組和步行組的血糖以及糖化血紅蛋白降低明顯；當(dāng)干預(yù)達(dá)到6個月時，八段錦1次組、八段錦2次組、八段錦3次組和步行組的血糖以及糖化血紅蛋白降低更加明顯。通過以上數(shù)據(jù)可以知道，隨著提高八段錦的每周次數(shù)，糖尿病患者的血糖水平控制獲得了更好的收益。

夯實基礎(chǔ)，砥礪前行

1 病證結(jié)合，推廣指南

中醫(yī)古籍中經(jīng)典方劑及名老中醫(yī)經(jīng)驗方為廣大中醫(yī)內(nèi)分泌科醫(yī)生所接受，在臨床廣泛應(yīng)用，但在目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)中歸屬于個人經(jīng)驗，證據(jù)級別較低。在指南制定過程中由于受到人員、時間和資源等方面的限制，本指南證據(jù)來源僅納入了證據(jù)級別較高、能證明中醫(yī)藥診治糖尿病前期有效的系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對照研究、自身前后對照的病例系列觀察、專家經(jīng)驗、病例報告、隊列研究等文獻(xiàn)，古籍文獻(xiàn)及名老中醫(yī)和一些專家的有效經(jīng)驗并未納入。

此外，需要指出的是，本指南并不是醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)，而僅僅是依據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)、特定的方法制做出的一個基于系統(tǒng)評價且對各種備選干預(yù)方式進(jìn)行利弊評估后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見，其具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或豐富的臨床實踐經(jīng)驗，療效確切，并能夠充分體現(xiàn)中醫(yī)的 “簡、便、驗、廉”，旨在幫助臨床醫(yī)生針對特定的臨床情況進(jìn)行恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策。隨著臨床研究的深入開展，新的證據(jù)不斷產(chǎn)生，指南所提供的建議亦會隨之不斷地修正。采用指南推薦的方法并不能保證所有患者都能獲得理想的臨床結(jié)局。同時就指南本身而言，并不能包括所有有效的療法，也不排斥其他有效的療法。最終臨床治療措施的抉擇需要臨床醫(yī)生根據(jù)臨床的具體情況，結(jié)合自身的經(jīng)驗及患者的意愿做出。

2 加強(qiáng)篩查，早防早控

2.1 篩查與應(yīng)對 積極主動的努力改善成果，找出可能有風(fēng)險的個人，要求患者參加糖尿病風(fēng)險測試，根據(jù)結(jié)果確診患有糖尿病或糖尿病前期的患者，同時給出評估和建議，預(yù)防再次評估時糖尿病風(fēng)險再現(xiàn)。測評結(jié)果：高風(fēng)險即風(fēng)險評分大于等于5分，注冊本地或在線糖尿病預(yù)防計劃；低風(fēng)險即風(fēng)險評分小于5分，給予健康的生活信息和計劃，給予工具包和服務(wù)，提供工具，定期篩查。預(yù)計到2025年希望確保2000萬人完成在線風(fēng)險測試，250萬人參與糖尿病預(yù)防計劃，旨在覆蓋最易患糖尿病前期和二型糖尿病的人群和社區(qū)。

2.2 風(fēng)險因素評估 糖尿病或糖尿病前期患者具有心血管風(fēng)險因素，包括不可改變因素，如年齡、種族、民族、性別、家族史；以及可改變因素，包括缺乏體力活動，超重或肥胖。高血壓、吸煙、脂質(zhì)代謝異常、高血漿葡萄糖水平、脂聯(lián)素可以作為糖尿病前期的生物標(biāo)記物，脂聯(lián)素每降低1μg/mL，糖尿病前期的風(fēng)險增加5%[22-29]。

2.3 相關(guān)指標(biāo)及研究 將患者的各種癥狀和可能的原因進(jìn)行收集歸納，并結(jié)合觀察表格，以判斷就診患者的中醫(yī)學(xué)體質(zhì)及證候，從而對體質(zhì)與證候之間所存在的相關(guān)性進(jìn)行研究，進(jìn)而采取中醫(yī)辨證論治的發(fā)放對糖尿病前期患者進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防糖尿病的發(fā)生發(fā)展。

3 健康教育，綜合管理

糖尿病前期防治的關(guān)口前移，重心下移，糖尿病及并發(fā)癥防治中心向社區(qū)基層的下沉，是糖尿病有效預(yù)防與控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[30-33]。中醫(yī)藥防治糖尿病歷史悠久，是具有中國特色的原創(chuàng)性優(yōu)勢，科技資源。因此如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥的原創(chuàng)性優(yōu)勢，科技資源如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥在糖尿病社區(qū)防治中的優(yōu)勢，實現(xiàn)糖尿病防治戰(zhàn)略前移，關(guān)口前移的策略是當(dāng)前亟待解決的關(guān)鍵問題。

我們的研究將糖尿病前期篩查之后，作為第一階段，然后是糖尿病前期的洗脫期，入組治療作為第三階段，我們的對照組是一般生活方式干預(yù)組，治療組是一般生活方式加中藥組，主要的觀察指標(biāo)是胰島功能逆轉(zhuǎn)正常值，其次是IGT穩(wěn)定率，還有轉(zhuǎn)化為二型糖尿病的發(fā)生率，次要指標(biāo)是臨床癥狀、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)。同時對生活方式和二型糖尿病因果關(guān)系做了假設(shè)，即基因易感性。老齡營養(yǎng)過剩，體力活動少，導(dǎo)致β細(xì)胞功能受損，胰島素抵抗，糖耐量減低，最終每年有10%到左右的轉(zhuǎn)化率會發(fā)展為糖尿病。那么在基因治療可能是遙遙無期的現(xiàn)狀下，藥物治療尚無定論，需要通過強(qiáng)化生活方式干預(yù)來驗證是否對糖尿病前期進(jìn)行有益性治療是否可行。

4 體質(zhì)證型，合理著眼

正如開國領(lǐng)袖毛澤東所說：“中醫(yī)藥學(xué)是個偉大的寶庫，應(yīng)當(dāng)努力發(fā)掘，加以提高”。以現(xiàn)代科技手段傳承創(chuàng)新中醫(yī)藥的開發(fā)與利用，研制出真正經(jīng)得起檢驗的中醫(yī)藥診療手段，是我們傳承開發(fā)創(chuàng)新中醫(yī)藥的根本目的，更是廣大患者迫切的需求。

5 心理干預(yù)，情志調(diào)節(jié)

中醫(yī)五志分別藏于五臟之中，肝藏怒，心藏喜，脾藏思，肺藏憂，腎藏恐。《內(nèi)經(jīng)》：“百病生于氣也。怒則氣上；喜則氣緩；悲則氣消；恐則氣下；驚則氣亂；思則氣結(jié)?！鼻榫w的失調(diào)會導(dǎo)致氣機(jī)的運(yùn)行障礙，從而影機(jī)體的代謝，影響體重。所以面對疾病要注意鎮(zhèn)定自若，冷靜地對待，不要過度憂慮、恐慌、暴躁。《內(nèi)經(jīng)》：“精神內(nèi)守，病安從來？”所以應(yīng)該樂觀向上，積極面對疾病，聽從醫(yī)生遺囑，按時服藥；積極適量的運(yùn)動，既能控制體重，又能放松身心。

保持初心，傳承守正

發(fā)掘祖國醫(yī)藥瑰寶、傳承創(chuàng)新中醫(yī)藥精華，以科技創(chuàng)新推進(jìn)中藥研發(fā)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，研制出“有效、優(yōu)質(zhì)”的中藥新藥，是解決和保障臨床疾病治療需求的根本目的。

根據(jù)最新的調(diào)查研究顯示：依照美國糖尿病協(xié)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)，中國成年人總糖尿病患病率為12.8%，估計糖尿病患者總數(shù)為1.298億（男性為7040萬，女性為5940萬）；糖尿病前期患病率為35.2%。僅我國糖尿病前期患者便超過了4億人，而我國糖尿病患病率自2007年以來持續(xù)不斷的升高，仍然是我國重要的公共衛(wèi)生問題，如不能自糖尿病前期開始持續(xù)不斷的監(jiān)測和有效控制，未來我國因糖尿病引起的患者及醫(yī)保等負(fù)擔(dān)將變得更加嚴(yán)峻。而基于DPP研究以及DPS研究，我們可以清楚的認(rèn)識到糖尿病前期患者的流行病學(xué)特征及臨床特征，為糖尿病關(guān)口前移提供有力支撐。結(jié)合國內(nèi)特色的三甲醫(yī)院的雄厚實力，與社區(qū)管理相結(jié)合，以醫(yī)聯(lián)體模式改善社區(qū)糖尿病前期患者的生活方式及治療方案，延緩患者由糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的進(jìn)程[34]。而建立基于糖尿病前期患者的特定科研模式，以新的理論指導(dǎo)臨床，以臨床驗證新的理論，形成良性循環(huán)的科研-理論-臨床環(huán)節(jié)，更進(jìn)一步的發(fā)展中醫(yī)藥治療糖尿病前期的理論與創(chuàng)新，從而在現(xiàn)有的龐大患者基數(shù)情況下，延緩糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病的趨勢。

對于糖尿病前期的患者而言，治療往往并不是最重要的一環(huán)，充分發(fā)揮行為干預(yù)與認(rèn)知干預(yù)在糖尿病前期干預(yù)措施中的重要作用可以起到較藥物治療更為滿意的效果[35-37]?？蒲信c臨床是一對“連體嬰兒”，科研不能脫離臨床，不然就成了空中樓閣；而臨床亦不能脫離科研，否則終會成為爛尾樓。中醫(yī)藥發(fā)展科研與臨床干預(yù)糖尿病前期要充分發(fā)揮中醫(yī)理論的特色，更要虛心接受現(xiàn)代科技所帶來的對于“望聞問切”的延伸[38-40]。不同于建立于還原論的西醫(yī)，中醫(yī)理論建立于整體論之上，因此發(fā)展至今日，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所形成的理論體系的相融仍然處于起步階段；而科研的摸索，不同于幾百年來不斷發(fā)展形成的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研體系，所有適用于中醫(yī)藥的體系都需要重新摸索，而不斷推倒重建的過程中難免碰壁或走彎路。借此希望本文對于臨床醫(yī)生和科研工作者有所幫助。