陳志豪，李學(xué)軍

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

馬駿教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，首屆全國名中醫(yī)，全國第二、三、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，善于運(yùn)用經(jīng)方治療脾胃病。馬教授針對(duì)脾胃的生理特點(diǎn)及錯(cuò)綜復(fù)雜的病理機(jī)制，結(jié)合自身近五十多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以恢復(fù)脾胃的正常生理狀態(tài)為目標(biāo)，提出了“和法”治療慢性萎縮性胃炎。

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）系指胃黏膜上皮固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。CAG形成病程長(zhǎng)，屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。馬教授認(rèn)為本病病機(jī)根本為本虛標(biāo)實(shí)，因胃陰虛及脾陽虛而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濕等標(biāo)實(shí)產(chǎn)物。

理論依據(jù)

《康熙字典》中對(duì)和的解釋曰：“和為順也，諧也，不堅(jiān)不柔也”?！秲?nèi)經(jīng)》中未有明確提出“和法”。但是內(nèi)經(jīng)中論述了大量以和為指導(dǎo)的治法，《素問·調(diào)經(jīng)論》言： “必先五勝，疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)，而致和平”?！端貑枴ゐ粽摗分^：“調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”。至《醫(yī)學(xué)心悟》則提出并總結(jié)出治療八法，和法為其中之一。

馬教授認(rèn)為和法不能狹義地僅僅理解為和解少陽之意，在診療中，應(yīng)將機(jī)體中有失衡的太過與不及看作一對(duì)矛盾運(yùn)動(dòng)的對(duì)立面，抓住疾病的主要癥狀，即主要矛盾，層層深入調(diào)和，此乃廣義之大和之法，其合汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)于一身，是適用于病機(jī)復(fù)雜的治療大法。如《內(nèi)經(jīng)》所言：“陰平陽秘，精神乃治”，旨在調(diào)和機(jī)體的盛與衰，達(dá)到“正中平和”之狀態(tài)。馬教授根據(jù)CAG患者的發(fā)病特點(diǎn)，或因脾胃燥濕不濟(jì)、寒熱錯(cuò)雜；或因氣機(jī)升降逆亂、納運(yùn)失衡；或因肝胃不和，木郁土壅等，出現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的脾胃失和之病機(jī)，“治中焦如衡，非平不安”，采用調(diào)和寒熱、虛實(shí)、肝脾、升降、潤(rùn)燥及氣血的治療方法，恢復(fù)脾胃正常的生理狀態(tài)。

“和法”的治療特色

1 和寒熱

脾為太陰之陰土，清陽不升，濕傷脾陽，易引起“寒化”；胃為陽明之陽土，失于濡養(yǎng)，易于化熱燥結(jié)，則引起“熱化”，若脾胃同病則寒熱并存。馬教授認(rèn)為CAG單純的純寒或純熱證較為少，以寒熱錯(cuò)雜證居多[2]。在治療CAG中，注重寒熱的辨證與變化。根據(jù)寒熱的性質(zhì)，當(dāng)用黃連等苦寒清熱之品時(shí)，配以吳茱萸、干姜等溫中之藥，寒熱并用，避免苦寒太過，尅傷脾胃。同時(shí)根據(jù)寒熱的部位，用瀉心湯類方藥調(diào)和陰陽，治療寒熱錯(cuò)雜之心下痞硬；用百合配烏藥調(diào)和脾胃寒熱錯(cuò)雜氣機(jī)不暢之脘腹疼痛；黃連配吳茱萸調(diào)和肝胃郁熱之噯氣、吞酸?！侗静菔斑z》言：“烏藥性味辛溫，主惡心腹痛”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“百合性味甘寒，主治腹脹心痛”。馬教授認(rèn)為烏藥雖為止痛良藥，但氣雄性溫，易傷胃陰而熱化，遂將其與甘寒清潤(rùn)之百合相配而用，兩藥溫涼合用，調(diào)和寒熱，潤(rùn)而不滯，辛而不燥，符合脾胃之生理特點(diǎn)，往往在治療CAG寒熱不調(diào)氣機(jī)阻滯久久難愈之胃痛時(shí)，多獲良效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，在CAG大鼠模型中，黃連與吳茱萸相合而用，相對(duì)單味藥物，能顯著提高胃黏膜保護(hù)因子前列腺素的合成與釋放，對(duì)胃黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)和維持胃黏膜完整具有重要作用的胃泌素亦具有明顯的提高[3]。

2 和虛實(shí)

《內(nèi)經(jīng)》有“陽道實(shí)，陰道虛”“實(shí)則陽明，虛則太陰”之論。胃腑屬“陽”，宜降則和；胃氣不通，化生痞滿、燥實(shí)等陽明腑實(shí)證。脾臟屬“陰”，宜升則??；脾陽不升，精微不化，則見濕邪內(nèi)阻之病。故胃以通為補(bǔ)，脾以健為運(yùn)。馬教授認(rèn)為CAG多由淺表性胃炎治療不及，病情反復(fù)遷延而成，常因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，純虛者少，虛?shí)夾雜者多，表現(xiàn)為胃脘痞滿、隱痛、噯氣、納差等癥[2]。治療若純用補(bǔ)益之品，則有助邪之弊，宜和虛實(shí)，兼通補(bǔ)，則使氣機(jī)得復(fù)，運(yùn)化復(fù)常[4]。脾虛為主，治療以黨參、白術(shù)、山藥等甘溫之“實(shí)”脾之品，和以砂蔻仁、谷麥芽等醒脾助運(yùn)之“通”胃之藥，補(bǔ)而不滯。胃實(shí)多為氣、血、痰、食、濕、火等郁結(jié)，治療用梔子、蒲公英、黃芩等之苦寒通降之品，和以益氣養(yǎng)陰之北沙參、玉竹、石斛等味，通而不傷正；待胃納開后再進(jìn)補(bǔ)益脾胃類藥，常可起到相輔相成的作用。

3 和肝脾

肝主疏泄，肝氣和暢，“土得木而達(dá)”，助脾胃疏散精微和傳導(dǎo)糟粕；脾主運(yùn)化，脾氣得健，“木得土為榮”，助肝膽疏泄和精血滋養(yǎng)肝陰[5]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“肝脾者，相助為理之臟也?！备纹⑾噍o相成，相互協(xié)調(diào)。CAG患者或因情志不調(diào)，肝木乘土，犯脾克胃；或素體虛弱，脾失健運(yùn)，土虛木乘；或嗜食油膩辛辣，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝胃郁熱。馬教授認(rèn)為氣機(jī)郁閉是CAG形成和發(fā)展的關(guān)鍵因素，“治胃病不理氣，非其治也”，治療上，疏肝理氣應(yīng)貫穿其中。臨證用藥宜忌剛用柔，以輕靈平淡藥性為主。根據(jù)辨證因肝氣犯胃所致脘脅疼痛者，當(dāng)以柴胡疏肝散化裁等為主方，加健脾助運(yùn)之神曲、陳皮、山藥等；因肝胃郁熱致噯氣吞酸者，宜用疏肝理氣、清熱和胃之化肝煎，同時(shí)配合烏貝散、左金丸等化裁；因脾胃虛弱，土虛木乘所致納呆痞滿者，治以四君子湯主為主方，酌加佛手、玫瑰花、綠萼梅、香櫞皮等辛溫香燥之品，不升肝陽，不耗胃陰[5]。柴胡與芍藥乃馬教授常用之調(diào)肝藥對(duì)，柴胡疏肝，白芍柔肝，合用條達(dá)肝木，又防疏泄太過，“治肝可以安胃”，肝氣得舒，則脾氣漸旺。

4 和升降

脾胃同居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐。胃主受納，胃氣通降，飲食物通過消化下傳，化為糟粕；脾主升清，脾氣健旺，水谷精微得以上輸心肺，濡養(yǎng)全身。馬教授認(rèn)為CAG病程遷延，脾胃虛弱，升降失司，出現(xiàn)脘脹、噯氣、呃逆等氣機(jī)升降不暢之癥候。治療上，宜和升降，根據(jù)辨證，若中氣下陷致納差、腹脹，用黃芪、黨參等藥物升陽補(bǔ)氣，酌加枳殼、萊菔子等降氣之品；若胃氣上逆之呃逆、噯氣，常用枳實(shí)、旋覆花、刀豆殼，甚者加代赭石以降逆胃氣，同時(shí)酌加白術(shù)、桔梗、葛根等升降同調(diào)，療效甚佳。枳實(shí)與白術(shù)乃馬教授常用升降同調(diào)之藥對(duì)，枳實(shí)味辛、苦主通降，白術(shù)味甘、溫主升陽，一升一降，調(diào)和中焦氣機(jī)?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，枳實(shí)、白術(shù)單味藥對(duì)正常大鼠胃腸無明顯作用，但兩藥合用能促進(jìn)大鼠胃動(dòng)素的分泌，提高血漿和腸組織的P物質(zhì)，皆能促進(jìn)其胃腸運(yùn)動(dòng)。[6-7]

5 和潤(rùn)燥

脾喜燥而惡濕；胃喜潤(rùn)而惡燥。此乃脾胃不同的生理特性，其病理變化亦相互影響。馬教授認(rèn)為CAG病程較長(zhǎng)，往往中焦失衡，脾胃燥潤(rùn)失和，脾被濕困，胃陰灼傷，若重用苦寒燥濕之藥，則傷及脾陽；若過予辛香大熱之藥，則劫奪胃陰；若重用滋陰生津之品，則礙脾胃氣機(jī)之運(yùn)化，處理不當(dāng)皆有違“和而治之”之理[8]?！杜R證指南醫(yī)案》言：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安?！瘪R教授認(rèn)為濕在中焦者，宜調(diào)和潤(rùn)燥，當(dāng)以辛溫宣透，化濕寬中治之。常選用蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭等辛溫之品，芳香化濕，同時(shí)和以甘寒的滑石、冬瓜皮，以利水滲濕，使燥而不傷胃陰[2]。若胃陰不足，陰傷燥生，當(dāng)以甘涼濡潤(rùn)之藥為主，常用沙參、石斛、玉竹等甘寒柔潤(rùn)之品，益胃養(yǎng)陰。然而大量滋陰養(yǎng)津之品，易滋膩胃腑，使氣機(jī)不通，受納不能，須和以炒扁豆、炒谷芽、佛手等理氣和運(yùn)、醒脾消導(dǎo)，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩，潤(rùn)燥相調(diào)，方能脾胃相和。半夏與麥冬是馬教授常用的和潤(rùn)燥之藥對(duì)，現(xiàn)代藥理學(xué)證明，半夏與麥冬的潤(rùn)燥相和而用，能明顯減輕CAG大鼠的萎縮，對(duì)逆轉(zhuǎn)腸化生及不典型增生亦有良好的效果[9]。

6 和氣血

《內(nèi)經(jīng)》謂：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”馬教授認(rèn)為CAG病程日久，初病在氣，久必入血，或因中氣虛弱，鼓動(dòng)無力，凝滯成瘀；或因治療不及，氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀。治療須調(diào)和氣血，若以氣虛為主，治療以益氣健脾藥為主，血為氣之母，酌加當(dāng)歸、赤芍、雞血藤等藥物，養(yǎng)血益氣；若以瘀血為主，治療以膈下逐瘀湯、丹參飲等方藥理氣活血祛瘀。大量祛瘀藥物易耗傷正氣，可加入太子參、白術(shù)等益氣健脾之藥，以防耗氣之憂，氣為血之帥，又具調(diào)氣和血健胃之功。馬教授認(rèn)為，CAG瘀血日久化生瘀毒，還可酌加蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒之品，協(xié)助調(diào)和氣血，往往事半功倍。大黃與花椒乃馬教授常用調(diào)氣血之藥對(duì)，《類正本草》有言：“大黃為將軍，主下瘀血，破癥瘕積聚”。將苦寒之大黃，與辛溫行氣之花椒合用，既可防大黃凝瘀，又加強(qiáng)了活血祛瘀，行氣止痛之效。應(yīng)用于血瘀日久之CAG脘腹刺痛治療中，每獲奇效。

病案舉隅

某男，31歲。2019年5月23日初診。主訴：反復(fù)上腹部疼痛半年余?；颊呒韧新晕秆撞∈?。近半年多來反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛，經(jīng)多家醫(yī)院診治，未見明顯療效。2019年5月16日胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁反流。病理示：胃竇中度萎縮性胃炎伴腸化。刻下癥：胃脘脹痛，反酸噯氣，時(shí)燒心，口干苦，體倦，大便3d未解。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痛。辨證：脾胃虛弱、氣機(jī)阻滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：健脾理氣，清熱化濕，活血止痛。方藥：百合烏藥湯合丹參飲加減：百合30g，烏藥10g，香附10g，太子參10g，五靈脂10g，丹參15g，檀香5g，砂仁6g，赤芍20g，枳殼10g，炙甘草6g，蒲公英20g，黃芩10g，海螵蛸15g，浙貝8g，瓦楞子20g，玄胡10g，白及10g，乳香6g，竹茹15g。4劑，1劑/d，水煎400mL，分早晚兩次溫服。

二診（2019年5月27日）：藥后癥狀明顯減輕，胃疼好轉(zhuǎn)，二便正常。脈沉稍弦，舌淡苔白。仍宗上方加制大黃3g，炒花椒2g。7劑，煎服法同前。

三診（2019年6月4日）：藥后癥再減，病情穩(wěn)定，胃時(shí)不適，納可，二便調(diào)，脈弦緩，舌淡苔白。宗二診方，去乳香、玄胡，加黃芪15g，郁金10g。14劑，煎服法同前。后諸癥消除，胃納佳，二便調(diào)，仍宗三診方再服14劑以鞏固療效，于2020年1月6日復(fù)查胃鏡示慢性淺表性胃炎；病理：中度慢性淺表性胃炎。

按：《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛?！被颊呶竿慈站茫瑲鈾C(jī)不暢，而產(chǎn)生一系列氣滯為主兼有血瘀、痰濕，阻滯中焦的虛實(shí)夾雜癥候。治療以百合烏藥湯合丹參飲加減，健脾理氣，清熱化濕，活血止痛。方中百合解氣郁，烏藥順氣機(jī)，二藥合用，泄熱不損胃，理氣不破氣，潤(rùn)燥不滋膩。五靈脂、赤芍活血散瘀，香附、枳殼、玄胡行氣止痛，太子參益氣健脾，體現(xiàn)氣血同調(diào)。丹參飲活血定痛，養(yǎng)血、醒脾兼調(diào)胃?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分^：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！庇命S芩、海螵蛸、浙貝母、瓦楞子清熱制酸，和胃止痛。竹茹清胃火，化痰濕。蒲公英解熱毒。白及、乳香可活血止血，消腫生肌。全方合用健脾理氣，清熱化濕，活血止痛。二診，患者藥后癥狀好轉(zhuǎn)明顯，考慮患者病程纏綿日久，如《臨證指南醫(yī)案》言：“久痛入絡(luò)”，加入少量活血祛瘀、推陳出新之大黃，伍以行氣止痛之花椒，活血祛瘀，行氣止痛。三診，患者胃脘無明顯疼痛，去辛溫之乳香、玄胡，加入郁金、黃芪，疏肝健脾?？v觀全方，平調(diào)寒熱，氣血兼顧，健脾疏肝，相得益彰，充分體現(xiàn)了馬教授“和法”治療CAG之思想。

結(jié) 語

馬教授針對(duì)慢性萎縮性胃炎的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合自身近五十多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“和法”治療慢性萎縮性胃炎。“和法”是兩種對(duì)立治法之合用，通過“調(diào)寒熱，調(diào)虛實(shí)，調(diào)肝脾，調(diào)升降，調(diào)潤(rùn)燥，調(diào)氣血”這些綜合治療方法，進(jìn)一步恢復(fù)脾胃正常的生理平衡功能，這不僅增加了治療效果，也給我們帶來許多思考與感悟。