吳袁元，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism）簡稱亞臨床甲減，是由各種原因?qū)е碌募谞钕俟δ茌p微受損的內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病，在臨床上以促甲狀腺激素（TSH）增高，而游離三碘甲狀腺原氨（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）正常為主要特點[1]，呈現(xiàn)代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主。早期可沒有特異性癥狀，典型癥狀可見畏寒、乏力、記憶力減退、體重增加、嗜睡、性功能減退等氣陽不足的表現(xiàn)。隨病情進(jìn)展，患者情緒低落、興趣和活動減退、自我評價降低，其情志抑郁癥狀較為突出，治療指征主要是依據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)的實驗室指標(biāo)及甲狀腺腫的程度進(jìn)行確定。中醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，肝體陰而用陽，其用在于溫煦、升發(fā)、疏泄、養(yǎng)筋、藏魂等生理作用，而亞臨床甲減患者的低代謝狀態(tài)及情緒心境不僅與腎陽虧虛、肝氣郁滯失疏有關(guān)，亦與肝氣的虧虛有很大的聯(lián)系，肝氣是肝主疏泄功能的動力，而肝氣虧虛可導(dǎo)致推動化生能力不足而致肝失疏泄，對亞臨床甲減病程的發(fā)生發(fā)展具有重要的影響。

“肝氣虛”理論闡釋及臨床運用

1 古代醫(yī)家“肝氣虛”理論見解及運用

肝氣在《中國醫(yī)學(xué)大辭典》及《簡明中醫(yī)辭典》中所注為肝藏之精氣[2]。氣血陰陽乃構(gòu)成人體的精微物質(zhì)基礎(chǔ)，在人體正常生命活動過程中于閾值區(qū)間內(nèi)上下波動。五臟皆藏氣血陰陽，故肝臟之中亦可以出現(xiàn)氣血陰陽的病理情況，即物質(zhì)虛耗降至閾值以下，肝氣、肝陽亦不例外，且氣虛為陽虛的開端，陽虛為氣虛之深入，兩者界限并不明顯，但有程度之分。肝氣虛證即是由于肝氣虧損，升發(fā)不足，氣機(jī)失調(diào)所導(dǎo)致的一種證候，若肝氣虧虛，則會干擾其他臟腑周身的氣機(jī)升降，降低全身上下之新陳代謝。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》即對“肝氣虛”的生理及病理變化作出了論述[3]，如《靈樞·天年》“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明”，闡明肝氣與肝臟結(jié)構(gòu)、膽汁化生皆隨年齡而衰減；《素問·上古天真論篇》“七八，肝氣衰，筋不能動”是為肝氣與筋脈得養(yǎng)之間關(guān)系的陳說。并且，《內(nèi)經(jīng)》有明確“肝氣虛”所致病理情況的記載，如《靈樞·本神》“肝氣虛則恐，實則怒”，論述了對肝氣虧損易情緒生恐，與肝氣疏泄失常所致的情緒生怒同樣多見，明代李梃在《醫(yī)學(xué)入門》亦表明：“肝氣虛脅痛者，悠悠不止，善恐，如人將逮捕之”。此外，還可見于《素問·臟氣法時論》“虛則目??無所見，耳無所聞”，對五官功能失調(diào)與肝氣虧損進(jìn)行了闡發(fā)，隋代巢元方亦在《諸病源候論·五臟六腑病諸候（凡十三論）》中論肝氣虛云：“肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將捕之，是肝氣之虛也，則宜補(bǔ)之?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》文中記載：“肝主疏泄，肝氣虛則飧泄，遺溺”，記錄了肝氣虛對于脾胃和腎臟、膀胱的影響，清代張志聰于《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》也持此觀點；此外，《素問·方盛衰論》還有關(guān)于人五臟氣虛容易產(chǎn)生妄夢，如“肝氣虛則夢菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”，說明肝氣虛直接影響肝的“藏魂”功能，西晉王叔和[4]與明代張介賓[5]分別于《脈經(jīng)》《景岳全書》中亦對此作出了補(bǔ)充。

2 現(xiàn)代學(xué)者對“肝氣虛”理論見解及運用

不少現(xiàn)代醫(yī)家通過對有關(guān)肝氣及肝氣虛證的論著及相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集、整理、歸納和總結(jié)，對肝氣虛證之學(xué)術(shù)觀點進(jìn)行研究，總結(jié)出“虛則補(bǔ)之”乃是一切虛損證的治療法則，同樣肝氣虛則補(bǔ)肝氣。如在情志方面，多位學(xué)者[3][6][7]采用補(bǔ)肝氣的方法得到了廣泛認(rèn)可，劉萍[8]、付素雪[9]、宋健[10]通過不同地區(qū)人群的病例觀察發(fā)現(xiàn)以補(bǔ)肝寧神為主要功效的湯劑對于肝氣虛型廣泛性焦慮癥療效可觀；諸多臨證發(fā)現(xiàn)，從“肝氣虛”角度論治女性疾病療效肯定，如李浩[11]等認(rèn)為更年期患者所表現(xiàn)出疲倦乏力、精神倦怠、汗出較多等氣虛表現(xiàn)是肝氣虛的典型癥狀，并且伴有情志調(diào)節(jié)功能異常，巧妙運用不同炮制方法的黃芪為主藥以補(bǔ)肝，對于更年期癥狀緩解明顯；郜亞茹[12]、江泳[13]等認(rèn)為肝氣虛是女性月經(jīng)疾病的共性病機(jī)，運用益氣補(bǔ)肝法治療月經(jīng)病諸如月經(jīng)愆期、崩漏、閉經(jīng)等皆具有很好的療效；胡博等[7]據(jù)長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝氣虛乃黃褐斑病因之本，運用補(bǔ)肝之法可達(dá)到恢復(fù)至正常膚色皮島的效果；此外，王中琳[14][15]、賈懿新[16]、劉頔[17]認(rèn)為肝氣虛可致氣機(jī)疏泄失常，陰陽失其平調(diào)，治療失眠可從調(diào)補(bǔ)肝氣之虛入手。臨床上，肝氣虛證還可見于全身其他疾病的發(fā)生發(fā)展過程，如原發(fā)性膽汁性膽管炎[18]、慢性乙型肝炎[19][20]、血管性頭痛[21]、甚至是惡性腫瘤[22]。

2 從“肝氣虛”論治亞臨床甲減

中醫(yī)將甲減歸屬于“癭病”、“郁證”、“虛勞”等范圍，《圣濟(jì)總錄》指出其本于七情[23]?！睹麽t(yī)指掌》記載“五癭多緣氣與痰，結(jié)于頸項兩頤間”，在傳統(tǒng)的癭病的病機(jī)、證候辨證中肝氣郁結(jié)一直占有較重要的地位，歷代醫(yī)家主要以疏肝理氣為基本法則，亞臨床甲減多兼夾抑郁癥狀，調(diào)理情志無疑可以緩解患者整體狀態(tài)。但古代文獻(xiàn)中缺乏有關(guān)現(xiàn)代甲減及亞臨床甲減所具有特征性的倦怠乏力、情緒抑郁低落、認(rèn)知及行為能力減退的論述，目前關(guān)于亞臨床甲減的辨證分型，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多認(rèn)為[24][25][26][27]，陽虛是甲減發(fā)生的主要病機(jī)，尤其是以先后天的陽虛為主。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，博士研究生導(dǎo)師，安徽省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，首屆安徽省名中醫(yī)，首屆安徽省江淮名醫(yī)方朝暉教授認(rèn)為“肝氣虛”是亞臨床甲減的病機(jī)之一，并需要與肝氣郁結(jié)與腎陽虛衰相互鑒別。

2.1 亞臨床甲減的病因病機(jī)及主要癥候

2.1.1 亞臨床甲減的病因病機(jī) 亞臨床甲減從五臟病機(jī)分析，肝與其之關(guān)系最為密切，目前中醫(yī)領(lǐng)域較為公認(rèn)的病機(jī)有肝氣郁結(jié)、腎陽虛衰、肝腎陽虛等。而受各種因素的影響，肝氣虛這一病機(jī)經(jīng)常被忽略，即使臨床上客觀可見也往往被諸如脾腎陽虛、脾氣虧虛等其他診斷所替代，基于此，亞臨床甲減所表現(xiàn)出肝氣虛證型者亦然。肝氣虛屬于氣虛范圍，全身癥狀明顯，如氣短乏力，少氣懶言，精神倦怠，常自汗出，動則尤甚，舌淡胖或有齒印、脈虛弱無力。然而，因肝為剛臟、肝主疏泄，與肺、脾胃共主機(jī)體一身之氣機(jī)，肝氣不足與一般氣虛又可見很大的不同，亞臨床甲減的肝氣虛證與他臟的氣虛證相比，最大的區(qū)別在于其出現(xiàn)了肝經(jīng)循行部位的癥狀與相應(yīng)的情志癥狀，而這些癥狀的出現(xiàn)絕大多數(shù)又與肝氣不暢相關(guān)，即肝氣虧虛乃肝之推動功能不足。肝氣虧虛在全身氣的運動方面體現(xiàn)在肝氣升發(fā)不足，進(jìn)一步導(dǎo)致鼓舞之動力不足，如大河之水，水涸日淺則無以有奔騰入海之勢，肝氣虛除氣機(jī)流動無以充盈，關(guān)鍵在于無力推動。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，亞臨床甲減屬于自身免疫性疾病，需要針對紊亂的自身免疫功能進(jìn)行糾正、治療，才會收到較好的療效。然自身免疫屬于中醫(yī)學(xué)體質(zhì)稟賦的范疇，乃基于先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來的一種相對穩(wěn)定的特質(zhì)?，F(xiàn)代人群工作和生活壓力日增，晝夜節(jié)律紊亂，受情緒、周圍環(huán)境的影響，導(dǎo)致勞逸失度、長期熬夜或長期失眠，先后天不能得到很好的養(yǎng)護(hù)，諸如“以酒為漿，以妄為?！眰跋忍熘饾u出現(xiàn)肝腎陰虛；隨著飲食結(jié)構(gòu)和烹飪方式的的“飲食自倍”影響胃腸道功能吸收精微物質(zhì)，長此以往，先后天不能得以充養(yǎng)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝。”吳昆注其為：“髓生肝，即腎生肝，水生木也?！备文I同源，腎精的不足則引起肝精的虧耗；后天乏源，脾胃不能吸收及布散精微，引起肝精的補(bǔ)給匱乏而斷流?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚醒裕骸瓣幷卟鼐鹭健?，陰精乃陽氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，陰陽互根互用，肝之精氣不足，肝精不足以化為肝氣，故臨床中可見部分患者在病程初期所表現(xiàn)為脾腎不足的臨床癥狀，日久轉(zhuǎn)變?yōu)楦窝怀洹⒏侮幉蛔?，漸而病情趨穩(wěn)，表現(xiàn)為肝氣不用，疏泄無力，施展無權(quán)。

2.1.2 亞臨床甲減的主要癥候 秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中有論肝虛癥候乃：“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等，可以理解為肝氣虛表現(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯，漸而發(fā)展，轉(zhuǎn)化為肝陽虛的證候。陳家旭[28]將肝氣虛的表現(xiàn)歸納為一般氣虛的臨床癥狀，肝疏泄無力導(dǎo)致情志及思維活動異常的臨床癥狀，肝經(jīng)循行路線表現(xiàn)出的局部不適，大便性狀改變及婦科月經(jīng)不調(diào)的癥狀。這些論述與亞臨床甲減所表現(xiàn)的低代謝狀態(tài)及情志障礙癥狀相合。亞臨床甲減患者在情志上的出現(xiàn)癥狀多為虛像，如情緒低落，興致不高，表情淡漠，易悲恐、太息，而非怒火不宣、胸脅脹滿，即是肝氣虧損與氣機(jī)郁滯的區(qū)別，患者往往病情進(jìn)展緩慢，而非氣機(jī)郁滯癥起快速；亞臨床甲減患者可出現(xiàn)汗出減少、干燥脫屑，甚至引起局部的水腫，乃由于肝氣虛損在水液代謝方面氣虛不能布津，無力推動致水液運行障礙，痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停聚為患，進(jìn)一步體重增加、肌肉痙攣，結(jié)于厥陰肝經(jīng)循行之頸前即為頸項腫大；亞臨床甲減患者可出現(xiàn)脾胃失于健運，出現(xiàn)大便溏薄或大便秘結(jié)、納減腹脹，原因是由于木不疏土所致在胃腸功能紊亂，并非肝氣太過克制脾土；肝氣升發(fā)不足，清陽不升，腦失溫養(yǎng)，引起患者記憶力減退、嗜睡倦怠；肝藏血，肝為血海，心主血脈，肝氣不足則所藏不充或氣虛血瘀，心血亦失溢蓄[29]，在心可為心動過緩；肝腎同源，在生殖為月經(jīng)不調(diào)、性欲減退，引起諸病。日久亦可出現(xiàn)肝臟陽氣虧虛的癥狀，肝腎同為相火之位，不僅會有畏寒肢冷、神疲乏力、面色淡白、腰膝酸軟、小便清長的表現(xiàn)，尤其以巔頂疼痛、睪丸脹痛、性功能低下等肝經(jīng)循行部位的癥狀較為突出。

2.2 以調(diào)補(bǔ)肝氣為主要治療法則 損者益之”，針對肝正氣逐漸被消耗而相對不足，通過及時補(bǔ)養(yǎng)，可使亞臨床甲減患者陰陽調(diào)和，以改善低代謝狀態(tài)及情志障礙。在臨床上，方朝暉教授強(qiáng)調(diào)整體把握，選方擇用黃芪、五味子為主藥調(diào)補(bǔ)肝氣，寓補(bǔ)于暢，常用藥有黃芪、五味子。肝氣乃肝之氣機(jī)升發(fā)，黃芪長于補(bǔ)氣升陽，順應(yīng)少長春生之氣，故乃補(bǔ)肝氣的要藥。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[30]提出：“黃芪之性溫而上升，以之補(bǔ)肝原有同氣相求之妙用，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之復(fù)杯即見效驗?！狈浇淌谡J(rèn)為黃芪在補(bǔ)肝氣的臨床用量需要在30g以上，補(bǔ)氣效應(yīng)才能顯見，亞臨床甲減的低代謝及淡漠情緒乃氣虛明顯，必速補(bǔ)峻補(bǔ)，方能速捷力顯，若用量偏小，則藥力不足，杯水車薪，延誤病情；補(bǔ)肝氣同時要注重肝腎同補(bǔ)，《本草備要》言：“（五味子）五味兼?zhèn)洌嵯虨槎唷?，而《金匱要略》中治肝之法“： 補(bǔ)用酸，助用焦苦，益以甘味藥調(diào)之”，故擇五味子藥簡力豐，乃兼具精、氣、神三大補(bǔ)益的藥味，五臟以五味同補(bǔ)，又酸咸二味入于肝腎，故補(bǔ)腎的同時又助肝體豐盈，然吾師遵認(rèn)為《素問· 臟氣法時論》所言“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，五味子味酸，為肝之體味需輕用，補(bǔ)肝氣遣方時量在8g～12g足矣；肝氣以調(diào)暢為要，須佐入理氣之品，但不可太過以耗散肝氣；此外，陰陽乃互根互用，陰損及陽則陽無所藏，所以需兼顧防止肝之陰血耗傷，避免補(bǔ)氣太過而使肝氣升發(fā)太過、上散于外。

3 臨證驗案舉隅

患者，女，26歲，學(xué)生。2018年11月2日初診，以發(fā)現(xiàn)頸部腫大1天，雙下肢水腫半月余為主訴。患者訴半月前雙下肢不明原因水腫，活動后未見明顯好轉(zhuǎn)，近期自覺疲乏，嗜睡明顯，稍有活動后汗出增多，情緒低落，室友昨日發(fā)現(xiàn)其頸部腫大明顯，近半年體重增加3kg（原體重50kg，身高168cm），為求進(jìn)一步診治特來我科門診。LMP：2018年10月10日，月經(jīng)周期正常，月經(jīng)末期有小腹墜脹，痛經(jīng)（-），色淡量可，血塊較少?？滔拢杭{可，夜寐多夢易驚，醒后難以入睡，白天嗜睡，怕冷明顯，小便頻，大便每日一行偶不成形，舌淡、苔薄白、脈緩。輔助檢查：（我院）2018.11.3甲狀腺功能及抗體：FT3 3.19pmol/L，F(xiàn)T4 9.89pmol/L，TT3 1.42nmol/L，TT4 104.78nmol/L，TSH 6.967 mIU/L ↑，TGAb 32.32 IU/L，TPOAb 64.87 IU/L↑。甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大。西醫(yī)診斷：亞臨床甲狀腺功能減退癥；中醫(yī)診斷：虛勞；證型：肝腎不足，氣陽兩虛。治法：補(bǔ)益肝氣，溫腎助陽。方藥組成：炙黃芪30g，五味子 12g，山藥 20g，當(dāng)歸12g，白芍12g，百合12g，合歡12g，山萸肉15g，陳皮 12g，荊芥10g，浮小麥20g，炙甘草8g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。西藥口服左甲狀腺素鈉片每次50μg，每日1次，囑患者禁食辛辣刺激物和煎炸食物，規(guī)律作息，晚上11點前入睡。二診：2018年11月14日復(fù)診，患者訴雙下肢水腫乏力好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)較前明顯改善，自汗減輕，正值經(jīng)期，痛經(jīng)（-），自覺腰酸，近日自覺咽部有痰，難以咯出，飲食可，夜間睡眠時間較前延長，二便調(diào)。復(fù)查甲狀腺功能及其抗體示：FT3 2.90pmol/L，F(xiàn)T4 9.96 pmol/L，TT3 1.19nmol/L，TT4 113.95 nmol/L，促甲狀腺激素TSH 4. 012 mIU/L，TGAb 29.38 IU/L，TPOAb 56.75 IU/L。調(diào)整上方，去浮小麥、炙甘草，山萸肉調(diào)整為20g，加用前胡12g、杏仁10g、澤瀉10g、，杜仲12g，法半夏10g理氣化痰，繼續(xù)服用21劑，西藥口服左甲狀腺素鈉片每次25μg，每日1次。三診：2018年12月5日復(fù)診，患者連續(xù)服上藥21劑后無明顯不適，飲食睡眠可，二便正常。復(fù)查甲狀腺功能及抗體示TSH正常，予以小金膠囊（武漢健民藥業(yè)）4粒早晚各一次服用1月。后隨訪半年漸愈，彩超提示甲狀腺彌漫性腫大減輕。

按語：方教授指出，女子以肝為先天，夜寐多夢易驚，符合“肝氣虛則恐”；情緒低落，雙下肢輕度水腫，乃肝氣虛疏泄無力，因虛致郁，因虛水停；肝氣虛，無以升發(fā)，清陽不升，故疲乏嗜睡；肝氣虛則木不疏土，故致大便溏?。蛔院挂嗍菤馓摕o力固攝所致，氣虛日久則陽虛，肝臟氣虛日久則必累及癸水之臟，腎陽虛衰，故怕冷尿頻。肝臟之氣，亢不可，衰亦不可，故方中重用補(bǔ)肝之黃芪為君藥，且黃芪除補(bǔ)氣之外還可以利水，緩解患者的腫脹表現(xiàn)。補(bǔ)肝氣雖要條達(dá)，但不可舒張?zhí)^，加以五味子益氣補(bǔ)不足，山茱萸補(bǔ)益肝腎；佐以適量荊芥，荊芥味辛，為風(fēng)藥通肝性，又為風(fēng)中之潤劑，不會燥傷陰血，配合適量陳皮，寓補(bǔ)于暢；五味子、山萸肉配以白芍，皆酸收入肝，與當(dāng)歸補(bǔ)血以氣陰并補(bǔ)[31]，防止補(bǔ)氣太過而使肝氣升發(fā)太過[32]；浮小麥養(yǎng)心除煩、止汗，與合歡、百合解郁安神，又不似柴胡恐“截肝陰”；山藥平補(bǔ)肺脾腎三臟，助益后天，供源一身之氣。肝虛得補(bǔ)，肝氣得暢，脾氣健運，復(fù)診時諸癥減輕，對癥加重補(bǔ)腎之味以緩腰酸，澤瀉泄腎中濁氣，前胡、杏仁，法半夏降氣化痰。待整體向愈后，予成藥小金膠囊理氣化痰，散結(jié)消癭。

結(jié) 語

綜上可以看出，“肝氣虛”致病具有一定的普遍性，雖然目前“肝氣虛”的證治機(jī)理尚未得到統(tǒng)一規(guī)范，各位中醫(yī)學(xué)家對于該理論在不同疾病的辨治有著不同的看法，但都表現(xiàn)出肝氣與肝陰、肝血的虛耗同樣應(yīng)受到重視。筆者基于“肝氣虛”理論對甲狀腺功能減退癥進(jìn)行分析后，認(rèn)為肝氣之虛證，雖言臟腑之虛，并不僅僅是物質(zhì)基礎(chǔ)，更多的是對臟腑功能衰退、在外表現(xiàn)出虛象的歸納總結(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“邪之所湊，其氣必虛”，通過調(diào)補(bǔ)肝氣以恢復(fù)疏泄功能可以切實緩解亞臨床甲減患者的情志及低代謝癥狀，于臨床其他肝氣虛損疾病亦有一定的參考價值。