孫楠，張嘉員，王俊峰

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州646000

2020年2月18日，中國中醫(yī)藥管理局首次在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）中提出治療新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）輕癥、普通型、重癥的基礎(chǔ)方清肺排毒湯［1］。隨著清肺排毒湯的推廣應(yīng)用，中醫(yī)學(xué)術(shù)界基于不同的學(xué)術(shù)背景，對此方展開了廣泛的討論?？v觀各文獻(xiàn)，有從麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯和五苓散4個(gè)基本方對清肺排毒湯進(jìn)行分析的，也有從“護(hù)陽理論”“易通元陽”和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)來論述的，各有精華。本文基于焦絡(luò)理論對清肺排毒湯的組方機(jī)制提出思考，希望在新冠肺炎的診治和學(xué)術(shù)研討中提供參考。

1 何為焦絡(luò)理論

焦絡(luò)理論是國醫(yī)大師孫光榮中和派學(xué)術(shù)傳人王俊峰教授在臨床實(shí)踐及學(xué)術(shù)研究中不斷總結(jié)升華而凝練出來的一套辨證方法，并在此基礎(chǔ)上提出了中和柴萸基礎(chǔ)方。該理論以吳以嶺院士的絡(luò)病理論、吳鞠通的三焦辨證體系為基礎(chǔ)，涉及醫(yī)門八法、六經(jīng)辨證、玄府學(xué)說、圓運(yùn)動(dòng)等思想，形成一套理法方藥完整，適用于臨床工作的辨證體系。焦絡(luò)理論認(rèn)為三焦不通、腎水不足、玄絡(luò)不暢是機(jī)體發(fā)病的病理基礎(chǔ)，提出了“通三焦、補(bǔ)腎水、開玄絡(luò)”的治療大法［2］。臨床上，王俊峰教授運(yùn)用焦絡(luò)理論在治療慢性阻塞性肺疾病及慢性咳嗽方面均取得了顯著療效。在這次疫情中，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)治療團(tuán)隊(duì)援鄂一線醫(yī)療人員，前期運(yùn)用該理論聯(lián)合中和柴萸方辨證加減，成功治愈6名普通型新冠肺炎患者，2月18日后改為以清肺排毒湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行治療。筆者經(jīng)過反復(fù)思考和分析認(rèn)為，清肺排毒湯體現(xiàn)了焦絡(luò)理論的基本思想，可以用該理論來探討其組方機(jī)制。

2 從焦絡(luò)理論探析新冠肺炎

2.1 病因：外感“疫癘”，其性偏“濕”新冠肺炎發(fā)生以來，表現(xiàn)出明顯的傳染性，故而應(yīng)隸屬于中醫(yī)“瘟疫病”范疇。在第7版診療方案中，新冠肺炎的中醫(yī)病名確定為“疫病”，病因?yàn)楦惺堋耙甙O”之氣［3］，但并未明確指出其病性。正如周銘心［4］指出:“凡疫癘之發(fā)，須有天時(shí)之異情，氣候之乖常，方域之異稟，欲知天時(shí)氣化，當(dāng)從五運(yùn)六氣以求?！惫识鍤獾男再|(zhì)與五運(yùn)六氣有關(guān)。此次疫情發(fā)生在己亥年末，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“己亥上厥陰木，中少宮土運(yùn)，下少陽相火，風(fēng)化清化勝復(fù)同，災(zāi)五宮?！卑础堵鍟艑m圖》所示，“災(zāi)五宮”即中原地區(qū)易發(fā)溫病。同時(shí)己亥年歲土不及，土運(yùn)不及，反不制水，寒水大勝侮土，脾病寒中；秋后金氣來復(fù)，金氣主收，陽氣隨之降斂，使得濕氣聚集人體內(nèi)外，纏綿難化，從而易生濕毒疫邪。目前學(xué)術(shù)界大多認(rèn)可“濕邪”在病機(jī)中的地位，但在兼夾的病理因素上仍存在爭議。國家方案制定者仝小林堅(jiān)持“寒濕疫”的觀點(diǎn)［5］；首都國醫(yī)名師姜良鐸認(rèn)為本病更偏“熱”象，還提出了“氣不攝津”的觀點(diǎn)［6］；范伏元等［7］依據(jù)五行致病理論，認(rèn)為肺金燥太過故傷及脾土，“子病及母”是“燥”與“濕”毒均盛；而顧植山［8］根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說認(rèn)為本次疫情燥、火、寒、風(fēng)皆有。是故病理因素之偏性，寒、熱、風(fēng)、燥、痰、虛、瘀皆可有，當(dāng)因時(shí)、因地、因人制宜。

2.2 病機(jī)：三焦不通、肺絡(luò)痹阻《溫疫論》云:“傷寒之邪自毫竅而入，時(shí)疫之邪自口鼻而入。”吳鞠通集溫病衛(wèi)氣營血?jiǎng)?chuàng)三焦辨證，提出:“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦。”概括出疫癘之氣（濕）從口鼻而入，先受上焦心肺，進(jìn)而中阻腸胃，終困下焦肝腎的病機(jī)演變規(guī)律。“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，是人體元?dú)?、水液通運(yùn)之門戶。新冠肺炎之疫癘之氣（濕）入體，首犯上焦，肺位高亦嬌，最易受邪，致使氣機(jī)阻滯，失于宣降，肺不散津；同時(shí)濕易困脾，加之歲土不及、內(nèi)濕蘊(yùn)結(jié)，外邪內(nèi)濕合而發(fā)病，彌漫三焦；三焦不通，運(yùn)化失司。這與仝小林院士武漢實(shí)地考察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在疾病早中期表現(xiàn)出周身酸痛、咳嗽、胸悶、氣短、乏力、嘔惡、納差、腹脹、大便不爽、舌質(zhì)淡胖、齒痕、苔多白而厚膩或腐、脈滑或濡等一身氣滯濕阻之象一致［5］。

肺之絡(luò)脈稱肺絡(luò)，包括氣絡(luò)和血絡(luò)［9］，具有滲灌氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑的作用。陳云等［10］認(rèn)為肺絡(luò)與下呼吸道、肺毛細(xì)血管、淋巴系統(tǒng)及從屬神經(jīng)等結(jié)構(gòu)功能高度相似，表明肺絡(luò)是參與肺正常生理功能的基本單位，反之也是病理變化的基礎(chǔ)。絡(luò)病的重要病機(jī)為絡(luò)脈不通，其因可為熱毒、氣郁、瘀阻、損傷、不榮等［11］。疫癘（濕）傷人，傳變最為迅速，濕氣壅滯，可兼化熱化燥、成瘀成閉成虛。疫癘（濕）從口鼻入上焦走肺，濕阻肺絡(luò)，導(dǎo)致肺絡(luò)之氣血運(yùn)行不暢，痰熱瘀毒漸生，使得肺生理功能失常?；虮憩F(xiàn)為咳嗽、喘息、咳血或痰中帶血等肺絡(luò)受損、肺主氣功能失調(diào)；或?yàn)榉问е喂?jié)，不能助心行血，瘀毒閉阻包絡(luò)，病重者，可出現(xiàn)神昏、煩躁不安或四肢厥冷，呼吸淺促，冷汗淋漓，脈細(xì)微欲絕等內(nèi)閉外脫證［5］。正如《臨證指南醫(yī)案》云:“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中，震動(dòng)君主，神明欲迷。”此外，確診為新冠肺炎的患者具有典型胸部CT特征［3］:早期多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變。進(jìn)一步為病位在肺絡(luò)提供了影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，新冠肺炎病位在三焦和肺絡(luò)，疫癘（濕）由口鼻入，上焦先受，瘀濁內(nèi)生，困阻肺絡(luò)，疫邪傳變迅速，可及中焦脾胃、下焦肝腎，蘊(yùn)結(jié)三焦。因此結(jié)合焦絡(luò)理論“通三焦、補(bǔ)腎水、開玄絡(luò)”的核心思想，筆者認(rèn)為三焦不通、肺絡(luò)痹阻為新冠肺炎主要病機(jī)，治則治法大抵以通利三焦、解毒通絡(luò)為主，以祛濕為要。若邪犯上焦，則宣肺解毒；次入中焦，則化濕透邪；末傳下焦，則淡滲利水，兼以通絡(luò)以除穢濁瘀毒。

3 用焦絡(luò)理論探析清肺排毒湯組方機(jī)制

清肺排毒湯共21味藥，可以拆分為麻黃湯、麻杏石甘湯、射干麻黃湯（去五味子、大棗）、大青龍湯（去大棗）、小青龍湯（去五味子、芍藥）、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯、二陳湯（去烏梅）、五苓散、藿樸夏苓湯（去淡豆豉、厚樸、白豆蔻、薏苡仁、通草）、小柴胡湯（去人參、大棗）等方劑。全方針對寒、熱、濕、毒、虛等邪氣，多法齊下，既辛溫又辛涼，既甘淡又芳香，重在疏不在堵，旨在給邪氣以出路［12］。這與焦絡(luò)理論回歸陰陽本質(zhì)，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)升降出入，以通為用，以通為補(bǔ)，以通為順［13］的思想不謀而合。

3.1 清肺排毒湯與治三焦

3.1.1 上焦如霧，升而逐之疫戾（濕）從口鼻先入上焦，不論變證如何，兼夾哪種邪氣，輕型、普通型、重型患者臨床上均見:發(fā)熱（或兼惡寒或低熱、身熱不揚(yáng)或大熱）、咳嗽（或干咳少痰、或有黃痰）、胸悶（緊）氣促（或喘憋）、咽（干）痛等［3］濕郁肺衛(wèi)證。治療當(dāng)以麻黃類方為首，宣肺化濕，利氣止咳，濕氣除則寒熱消，邪去正安，蓋《濕氣論》言:“以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化濕自化，即有兼邪，亦與之俱化?！笨v觀全方，可劃分為5個(gè)麻黃類方，其中共同藥物麻黃，辛、微苦，性溫，入肺、膀胱經(jīng)，除有發(fā)汗解表、宣肺平喘之功效外，還可利水消腫［14］。濕邪阻滯，用藥過燥則易損陰，過寒則易助邪，因此若兼表寒宜用麻黃湯、小青龍湯，其中麻黃桂枝相配以發(fā)表解?。换療釀t加善清肺火之石膏，用麻杏石甘湯、大青龍湯，以麻黃、石膏為伍宣肺瀉熱。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云:“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！庇纱耍笮∏帻垳徽J(rèn)為是麻黃類方中治療水病的代表方，其發(fā)汗意不在解表，而在于逐水，去皮下水飲［15］。

新冠肺炎病理改變表現(xiàn)為［3］:肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白滲出物及透明膜形成……肺內(nèi)支氣管腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。此處漿液、滲出物、透明膜、黏液（栓）與中醫(yī)所說痰飲水濕密切相關(guān)，痰濕阻于肺，氣道壅塞，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)循環(huán)衰竭，是本病致死的根本原因［16］。射干麻黃湯出自《金匱要略》，臨床上主治痰飲郁肺之咳而上氣，喉中有水雞聲的喘咳證。此處宣肺化飲、祛痰降氣，防治結(jié)合，避免重癥患者在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，防止肺泡塌陷，提高肺的可復(fù)張性，保持肺通氣正常。故治上焦，乃以宣為主，開水之上源。而此處釋義清肺排毒湯的上焦部分未論及心（包），是以“逆?zhèn)餍陌彼鶎傥Ｖ匕Y，不宜單純用此方治療。

3.1.2 中焦如漚，疏而逐之上焦疫癘之邪不解，則傳入中焦。上焦肺陽郁閉，中焦脾陽不運(yùn)，水液不得充分通調(diào)。故而出現(xiàn)氣逆喘急，嘔惡痞滿之癥?！督饏T要略》云:“胸中氣塞、短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之?！避蜍咝尤矢什轀谥鹚⒔Y(jié)，下氣和中，主治在肺之短氣喘急；橘枳姜湯偏于寬胸利氣，行陽散逆，主治在脾之痞滿氣塞［17］。清肺排毒湯中兩方合用，上中二焦同治，使得氣機(jī)通暢，濕毒可除。

濕困脾胃、脾失運(yùn)化，患者就會(huì)出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、泄瀉等癥狀。同時(shí)濕邪蘊(yùn)積中焦，易聚濕成痰，當(dāng)醒脾健脾以助運(yùn)化水液，可通過二陳湯燥濕化痰，理氣和中而解。

3.1.3 下焦如瀆，決而逐之上中二焦?jié)穸静怀瑒t傳入下焦。腎者主水，下焦水濕內(nèi)盛，陽為濕遏，則腎陽不足，脾失溫煦，水液代謝失常加重。然通陽不在溫，而在利小便。五苓散中澤瀉主入下焦、同豬苓、茯苓共赴滲利之用；桂枝輔以助陽化氣；白術(shù)、茯苓合制中焦，符合《靈樞經(jīng)》“下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒”的通利特點(diǎn)。

除了從三焦分治濕毒的方劑外，清肺排毒湯中也包含三焦同治的方劑。藿樸夏苓湯出自《醫(yī)原》，芳香宣散，滲利濕邪，主治濕溫初起，濕重?zé)彷p者［18］。此處的藿樸夏苓湯雖減去了淡豆豉、厚樸、白豆蔻、薏苡仁、通草，但仍保留了同時(shí)從上、中、下焦治濕的特點(diǎn)。方中去掉了除煩熱的淡豆豉，使其利濕的特點(diǎn)更為突出。同時(shí)用藿香“化濕”，半夏“燥濕”，澤瀉、豬苓、茯苓“利濕”，治濕三法同用，共驅(qū)內(nèi)外表里濕毒，符合清肺排毒湯以“祛邪”為第一要義，以“疏利透達(dá)”為關(guān)鍵的治法［19］。

而對于小柴胡湯的使用，謝鳴［20］對此提出疑問，認(rèn)為小柴胡湯主治外感熱病邪犯少陽或內(nèi)傷雜病少陽不和證，而此次病機(jī)并不涉及少陽膽腑?！吨胁亟?jīng)》云:“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫過于此也?！碧崾救故侨梭w上下、內(nèi)外、表里的樞紐，是人體圓運(yùn)動(dòng)的重要組成部分。小柴胡湯為《傷寒論》中和解少陽方，主治少陽樞機(jī)不利，同時(shí)三焦歸屬少陽，故而小柴胡湯可治少陽而治三焦；加之其中包含的小半夏湯（半夏、生姜）本身具有祛痰化飲的功效，符合三焦運(yùn)調(diào)水液的功能特點(diǎn)。因此清肺排毒湯中使用小柴胡湯，可燮理少陽，和解表里，通調(diào)上下，使三焦通利，氣機(jī)升降正常，水液運(yùn)調(diào)通暢。這與張立山等［21］認(rèn)為“水濕之邪除了溫化，還應(yīng)注意疏利”的觀點(diǎn)一致。此外若邪氣侵襲，三焦可運(yùn)行周身正氣至受邪之處。此次新冠肺炎為濕毒留戀，可輕可重，小柴胡湯通利少陽樞機(jī)，起到截?cái)?、扭轉(zhuǎn)局面的作用，防止輕癥向重癥發(fā)展，正氣至則邪氣除，故而機(jī)體可愈。

3.2 清肺排毒湯與治絡(luò)因濕為邪首，化濕為通絡(luò)關(guān)鍵，故以藿樸夏苓湯等芳香化濕、辛以通絡(luò)，五苓散等淡滲利水。濕易化痰，郁而化熱化燥，熱毒壅肺者，在化濕通絡(luò)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用辛潤透邪之品，以麻杏石甘湯，射干麻黃湯，大青龍湯等宣肺瀉熱、化飲利水、祛瘀通絡(luò)。其中麻黃發(fā)散，善達(dá)肌表腠理，通氣絡(luò)；桂枝辛甘性溫，可助心陽通血脈，走血絡(luò)；細(xì)辛辛散溫通，芳香透達(dá)［14］。《本草正義》云:“細(xì)辛，芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達(dá)巔頂，通利耳目，旁達(dá)百骸，無微不至，內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚?！币嗤辄S善通氣絡(luò)，三者與石膏辛寒相配，使其辛而不熱，共取清透肺絡(luò)熱毒之道。同時(shí)陸鵬等［22］認(rèn)為肺泡（肺氣絡(luò)）-肺氣血屏障（肺玄府）-肺毛細(xì)血管（肺血絡(luò)）共同維持人體氣血的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，肺絡(luò)功能正常，肺氣血屏障得以滋養(yǎng)，才可避免玄府開闔失常導(dǎo)致肺部水腫或者肺纖維化，符合焦絡(luò)理論“開玄絡(luò)”之思想。

清肺排毒湯由四大經(jīng)方（麻杏石甘湯、射干麻黃湯、五苓散、小柴胡湯）組成［23］。除去了人參、大棗、五味子3味，增加山藥、藿香、陳皮、枳實(shí)4味。在去除的3味藥中，人參、大棗補(bǔ)益中氣，五味子斂肺氣不宜宣散，去除此3味藥，更加突出“祛邪開閉”［20］的立法思路。增加的4味藥中，枳實(shí)、陳皮、藿香均已在上文提及方劑中出現(xiàn)，而加入的山藥因其性偏于陰柔滋膩，謝鳴［20］對其使用理由表示懷疑。山藥的使用正好對應(yīng)焦絡(luò)理論中“補(bǔ)腎水”這一治法。山藥益氣養(yǎng)陰，可補(bǔ)腎氣，兼能滋腎陰［14］，使腎水充足。一則三焦通于腎，腎水充足，一身氣機(jī)升降有序，肺氣得舒；又有金水相生，腎水足則肺氣宣降恢復(fù)如常，氣機(jī)和暢［13］?？v觀清肺排毒湯，宣上、疏中、決下，以通散為主，輔以補(bǔ)益，使散不傷正，補(bǔ)不留邪，則三焦、肺絡(luò)通利，疾病得愈。

4 結(jié)語

王饒瓊等［24］對98例新冠肺炎確診患者服用清肺排毒湯治療，進(jìn)行為期9 d的臨床療效觀察后發(fā)現(xiàn)，治療9 d后有效率達(dá)92.09%，其中治愈率達(dá)41.13%。李曠宇等［25］研究表明，較單純抗病毒藥物，清肺排毒湯加減方聯(lián)合抗病毒藥物能顯著縮短新冠肺炎患者住院時(shí)間、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間及肺部CT好轉(zhuǎn)時(shí)間。對于重大疾病有效方劑的探討，有助于該方的推廣和傳承，推進(jìn)中醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐的發(fā)展。本文基于焦絡(luò)理論對新冠肺炎的病因、病機(jī)、治法，以及清肺排毒湯的組方機(jī)制提出探析和思考，希望可以為進(jìn)一步完善新冠肺炎的中醫(yī)救治方案及中藥使用提供一定的參考。