柳佳璐，周笛，羅君，龍俊瑤，劉麗芳

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410007

肉芽腫性乳腺炎（Granulomatous Mastitis）中醫(yī)病名為粉刺性乳癰，是一種病因不明的慢性炎癥性疾病，以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特點(diǎn)。病灶集中于乳腺小葉，臨床表現(xiàn)多為乳房腫塊。因肉芽腫性乳腺炎病因不明，作為遷延難愈的炎癥性疾病，西醫(yī)抗菌治療效果欠佳［1］。中醫(yī)辨證治療效果顯著。肉芽腫性乳腺炎陰證與中醫(yī)外科瘡瘍陰疽在臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、病程上都具有相似性。基于“陽和通腠”理論制方的陽和湯臨床廣泛用于陰疽的治療，為陽和湯治療肉芽腫性乳腺炎陰證提供了理論依據(jù)。

1 陽和通腠理論及制方思想

陽和通腠理論最早出自王洪緒的《外科證治全生集》:“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？”文中提出了以陽和通腠、溫散寒凝法治療疽中之白陷者?！锻饪谱C治全生集·自序》云:“紅癰乃陽實(shí)之證，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之證，氣血寒而毒凝，二者俱以開腠理為要，腠理開，紅癰解毒即消，白疽解寒立愈?！蓖鹾榫w根據(jù)局部皮色紅白，辨疽之陰陽，白陷之疽即陰疽，故陽和通腠法亦是治療陰疽的原則?！峨s病源流犀燭》中對(duì)腠理作了詳細(xì)的論述:“皮之外，又有薄皮曰膚，俗謂之枯皮。經(jīng)言皮膚亦曰腠理，津液滲泄之所曰腠，紋理縫會(huì)之中曰理……津液滲泄之所曰腠?！标柡屯砑词峭ㄟ^溫陽與辛散之品相配伍，將陰邪寒凝之毒隨汗液從津液滲泄之所排出，溫陽之品通其血脈，使毒隨汗泄，亦為祛邪外出開辟一條通路［2］。開腠理而不溫通，只用清泄之品，陰毒內(nèi)陷，氣血虛寒，而無達(dá)表之力。外感陰邪，氣血凝滯，唯有陽氣和、腠理開，邪毒從表而散，營(yíng)衛(wèi)氣血得和，而癰疽消散，這正是陽和通腠的核心理論。此法多用于陰疽初起，邪毒凝滯，或陰疽潰后，邪毒內(nèi)陷，難以達(dá)表之時(shí)［3］。

陽和湯是陽和通腠理論實(shí)踐于臨床的體現(xiàn)?！锻饪谱C治全生集》所載陽和湯方由熟地黃一兩，肉桂去皮、研粉一錢，麻黃五分，鹿角膠三錢，白芥子二錢，炮姜五分，生甘草一錢組成。其組成藥物基本分為兩類，第一類是溫補(bǔ)營(yíng)血藥，即熟地黃、鹿角膠；第二類是辛散溫行藥，即肉桂、炮姜、麻黃、白芥子。至于方藥的君臣佐使，引起了后世醫(yī)家的廣泛討論。廣為認(rèn)可的是以熟地黃溫補(bǔ)營(yíng)血、鹿角膠助陽養(yǎng)血為君藥，肉桂、炮姜溫陽散寒而通利血脈，共為臣藥。以少量麻黃辛溫宣散，發(fā)越陽氣，開泄腠理，以解寒凝。正如作者王洪緒云:“陰疽之治，非麻黃不能開腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不能缺一也，腠理一開，凝結(jié)一解，氣血乃行，行則凝結(jié)之毒亦隨之消矣?！卑捉孀由葡だ锬ね庵?，與麻黃共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥［4］。

2 肉芽腫性乳腺炎與陰疽

2.1 肉芽腫性乳腺炎的陰陽辨證肉芽腫性乳腺炎中醫(yī)病名為粉刺性乳癰，其往往起病突然，進(jìn)展迅速。腫塊多位于乳暈部，或迅速向某一象限延伸，甚則可達(dá)1/4～1/2乳房大小。腫塊質(zhì)韌，形狀多不規(guī)則，邊界欠清，常伴有疼痛［5］。腫塊初起之時(shí)，未成膿、未破潰之際，正是肉芽腫性乳腺炎疾病進(jìn)展的腫塊期。這一時(shí)期要始終堅(jiān)持“以消為貴”這一重要治療原則。筆者通過臨床跟診學(xué)習(xí)劉麗芳教授診療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)腫塊期中醫(yī)辨證論治重在辨陰陽，可分為陰證、陽證、半陰半陽證。陽和湯加減被靈活應(yīng)用于陰證、半陰半陽證。取其辛溫并用，消托兼施，行氣化痰之效，使得祛邪而不傷正，部分腫塊消散于無形，部分腫塊化膿，逐漸進(jìn)入膿腫期，加速疾病痊愈的進(jìn)程。該法斷不能用于肉芽腫性乳腺炎陽證。清代名醫(yī)馬培之評(píng)價(jià)陽和湯云:“非陰寒結(jié)痰，陽和湯斷不可服，服之則速其潰也。潰則百無一生”［6］。粉刺性乳癰的陰證與陰疽的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、病程具有相似性，此為拓寬陽和湯的診治范圍提出了新的思考。

2.2 臨床表現(xiàn)與病機(jī)的相似性王洪緒在《外科證治全生集》明確提到諸多陰疽病證。雖然陰疽臨床表現(xiàn)不一，但多有類似癥狀，正如文中所云“陰毒之癥，皮色皆同，然有腫有不腫，有痛有不痛，有堅(jiān)硬難移，有柔軟如綿，不可不為之辨。夫腫而不堅(jiān)，痛而難忍，流注也。腫而堅(jiān)硬微痛，貼骨、鶴膝、橫痃、骨槽等類是也。不腫而痛，骨骱麻木，手足不仁，風(fēng)濕也。堅(jiān)硬如核，初起不痛，乳巖瘰疬也。不痛而堅(jiān)，形打如拳，惡核失容也。不痛不堅(jiān)，軟而漸大，癭瘤也。不痛而堅(jiān)如金石，形如升斗，石疽也。此等證候，盡屬陰虛，無論平塌大小，毒發(fā)五臟，皆曰陰疽”，這些癥狀與肉芽腫性乳腺炎腫塊期陰證、半陰半陽證都具有相似性。二者病機(jī)也有異曲同工之處。王洪緒認(rèn)為陰疽的病機(jī)多為氣血致病，在氣血虛寒凝滯的基礎(chǔ)上，又將痰證學(xué)說融入其中。“蓋因痰塞清道，氣血虛寒凝結(jié)，一曰寒痰，一曰氣毒”。肉芽腫性乳腺炎陰證多由機(jī)體陽氣虧虛，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，致使虛寒凝結(jié)，聚于乳房，結(jié)成邪毒；機(jī)體陽氣虧虛，水濕痰飲行而無力，多易成痰，而痰又成為致病因素，致使氣滯、血瘀、痰瘀并見于乳房，形成乳房腫塊，質(zhì)硬難消［7］?！吨T病源候論》曰:“疽者，五臟不調(diào)所生也?！薄毒霸廊珪费?“疽者，結(jié)陷于內(nèi)，陰毒之氣也?！惫释茰y(cè)肉芽腫性乳腺炎的發(fā)生亦與五臟有關(guān)，其多由肺脾腎三臟陽氣虧虛、氣化不利，水液、陰精代謝失常，陰毒內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，血行不暢，氣血瘀滯，陰毒氣滯互結(jié)于乳絡(luò)，發(fā)為粉刺性乳癰［8］。

2.3 病程的相似性王洪緒根據(jù)陰疽病證的臨床表現(xiàn)及疾病進(jìn)展，以陰疽局部是否潰爛為標(biāo)準(zhǔn)，將其分為兩個(gè)階段:陰疽初起、陰疽潰后。總結(jié)肉芽腫性乳腺炎的臨床特點(diǎn)，結(jié)合多數(shù)醫(yī)家的觀點(diǎn)，可將本病分期如下:腫塊期、膿腫期、潰后期［9-10］。肉芽腫性乳腺炎陰陽辨證中的陰證往往因機(jī)體陽氣虛衰，氣血虧虛，“膿之來必由氣血”，而肉芽腫性乳腺炎陰證患者多由氣血虧虛、陽氣虛衰而起，“猶無米之炊”而難以成膿。故肉芽腫性乳腺炎陰證不經(jīng)過膿腫期或者膿腫期較其他患者出現(xiàn)晚，多數(shù)患者常表現(xiàn)為腫塊堅(jiān)硬難消、皮色紫暗，病程久且久不成膿，破潰后遷延難愈的特點(diǎn)。

3 陽和湯治療肉芽腫性乳腺炎的體會(huì)

3.1 陽和湯治療肉芽腫性乳腺炎重在陽和通腠

肉芽腫性乳腺炎陰證以陽虛為發(fā)病體質(zhì)，陰毒之邪為致病關(guān)鍵，“氣血虧虛、氣化不利、陰毒痰凝”為基礎(chǔ)病機(jī)。治療上遵循陽和通腠的原則，溫通氣血，開腠理，使寒痰陰毒得溫化宣發(fā)而出。明末清初名醫(yī)馮兆張認(rèn)為治療陰疽應(yīng)重視“氣虛不能逐毒者，溫補(bǔ)兼托，陽和一轉(zhuǎn)，陰分凝泣之滯自能冰解。血虛不能化毒者，尤宜滋補(bǔ)排膿?！蓖鹾榫w謂:“諸書惟《馮氏錦囊》內(nèi)附陰疽論，與余家遺秘相符，獨(dú)無消疽之方，惟以溫補(bǔ)兼托為法?！瘪T王二人均認(rèn)識(shí)到要溫陽調(diào)營(yíng)，氣暢血通，以至陽和。而馮氏無消疽之方，由此可見陽和在治療陰證中的重要性與領(lǐng)先性［11］。陽和湯中重用熟地黃、鹿角膠溫陽補(bǔ)虛、滋補(bǔ)營(yíng)血，輔以炮姜、肉桂大辛大熱之品，溫經(jīng)散寒、補(bǔ)火助陽。王洪緒云:“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？”可見王氏在陽和之上強(qiáng)調(diào)了通腠的重要性。陽和湯中佐以少量麻黃，麻黃、肉桂、炮姜，均有溫通宣發(fā)、開通腠理之效，促進(jìn)腠理的開通，是寒邪隨汗而解、陰邪得路而出的一種方法。對(duì)于陰證肉芽腫性乳腺炎的治療，雖以溫經(jīng)、散寒、調(diào)營(yíng)為大法，但輔以通腠，開腠理使毒隨汗泄，亦為祛邪外出開辟一條通路。王洪緒說:“腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣”?？梢婈柡团c通腠相輔相成，溫陽散寒通滯、化陰凝而布陽和，通腠理以引邪出，是治療肉芽腫性乳腺炎陰證的重要原則［12］。

3.2 重視陰陽辨證，多種治法相結(jié)合根據(jù)臨床表現(xiàn)將肉芽腫性乳腺炎腫塊期分為陰證、陽證、半陰半陽證，陽證常表現(xiàn)為腫塊紅腫疼痛，皮溫增高，成膿迅速等，陰證則表現(xiàn)為腫塊漫腫無頭、久不成膿、腫不易消，多為隱痛。還有一種證型似陽證而又不甚焮熱腫痛，似陰證而腫不易消，亦不易潰膿，稱之為半陰半陽證［13］。陽證常用瓜蔞牛蒡柴胡清肝湯加減，取其清熱解毒、化痰散結(jié)之效。陰證常常用陽和湯加減。針對(duì)半陰半陽證的治療，劉麗芳教授基于“陽和通腠”理論，聯(lián)合清熱化痰法，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)方消癰乳康湯（蒲公英30 g，金銀花、醋鱉甲各20 g，連翹、浙貝母、熟地黃、海藻、鹿角膠、白芥子、皂角刺、牛蒡子、青皮各10 g）。此法寒溫并用，消托兼施，行氣化痰，祛邪而不傷正，部分腫塊消散于無形，部分腫塊化膿，逐漸進(jìn)入膿腫期。若腫塊頑固不消，可加入附子、炮姜等溫陽藥，加強(qiáng)溫陽軟堅(jiān)化結(jié)之效，托毒外出，促進(jìn)疾病痊愈。

以陽和湯為基礎(chǔ)自制的外用藥陽和膏也在中醫(yī)外治法中發(fā)揮了重要作用。外治法同樣重視陰陽辨證，腫塊期陽證外敷如意膏清熱化痰；陰證外敷陽和膏溫陽化痰、陽和通腠；半陰半陽證以陽和膏、如意膏交替外敷，清熱解毒、溫陽和營(yíng)并用，加速疾病的進(jìn)程。潰后期也要重視陰陽辨證，潰后期陰證乳房局部呈皮色紫黯，膿液稀薄，遷延難愈，腫塊處外敷陽和膏，乳房瘺管、竇道內(nèi)放入冰礬納米乳紗條清余邪、收濕斂瘡，待膿液將凈，填入生肌膏煨膿長(zhǎng)肉，與中藥內(nèi)服陽和湯溫陽和營(yíng)有殊途同歸之意。

4 驗(yàn)案舉隅

符某，女，35歲，2019年3月28日初診?；颊咴V1周前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左乳疼痛，繼而出現(xiàn)腫塊，于外院就診。患者行右乳腫塊穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病檢示:（右側(cè)乳腺）肉芽腫乳腺炎。遂至我院乳腺科門診就診。現(xiàn)癥見:右乳腫塊無明顯疼痛，穿刺口周圍皮膚紫黯，飲食可，夜寐欠佳，大小便正常。舌淡紅，苔白膩，脈滑。專科檢查:右乳可見穿刺口周圍皮膚紫黯，右乳12點(diǎn)-5點(diǎn)處乳暈下可捫及一大小約6 cm×5 cm的腫塊，質(zhì)硬，輕壓痛，雙腋下（-）。乳腺彩超提示:右乳多發(fā)低回聲區(qū)，結(jié)合病史，考慮乳腺炎性改變，BI-RADS分類（3）類。雙腋下低回聲結(jié)節(jié)，考慮為淋巴結(jié)稍大。中醫(yī)診斷:粉刺性乳癰，病屬腫塊期。治療原則:溫陽和營(yíng)，理氣化痰。予自擬陽和湯加減之陽和消塊湯加減14劑，方藥如下:鹿角膠10 g，熟地黃10 g，淫羊藿10 g，麻黃5 g，炒芥子10 g，醋香附10 g，醋莪術(shù)10 g，金銀花20 g，當(dāng)歸10 g，連翹15 g，皂角刺10 g，蒲公英15 g，薏苡仁15 g，醋柴胡5 g。另以陽和膏外敷溫陽煨膿、消癰散結(jié)。患者于2019年4月12日、2019年5月7日分別來我院復(fù)診，乳房腫塊較前減小，無疼痛，皮膚紫黯較前基本已除。結(jié)合查體判斷仍處于腫塊期，遂對(duì)原方稍做修改，去淫羊藿、鹿角膠、麻黃，改加附子、炮姜，增強(qiáng)溫陽之效，促進(jìn)腫塊成膿。2019年6月1日復(fù)診，患者訴腫塊較前明顯縮小，局部腫塊隆起，皮膚暗紅，疼痛明顯。舌淡紅，苔薄黃，脈滑。?？茩z查:右乳12點(diǎn)-3點(diǎn)處可捫及大小約3 cm×4 cm的腫塊，2點(diǎn)-3點(diǎn)處乳暈旁腫塊約2 cm×2 cm大小隆起，皮色暗紅，有波動(dòng)感，壓痛明顯。該期屬于膿腫期，應(yīng)注重內(nèi)外合治。內(nèi)治原則:溫陽和營(yíng)，托毒外出。方用消癰乳康湯合托里消毒散加減，方藥如下:黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，赤芍10 g，白芷10 g，皂角刺10 g，牡丹皮10 g，熟地黃10 g，炒芥子10 g，醋鱉甲20 g，金銀花20 g，連翹15 g，陳皮10 g，蒲公英20 g，土貝母10 g，醋柴胡5 g，醋莪術(shù)10 g，甘草6 g。外治予膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后予以九華膏填于空腔內(nèi)并定期換藥，橡皮膜引流滲液，墊棉法加壓包扎，防止袋膿形成，腫塊處外敷陽和膏。2019年6月15日、2019年7月2日來我院復(fù)診，對(duì)處方稍做調(diào)整，去醋柴胡5 g，醋莪術(shù)10 g改為煅牡蠣20 g，炒麥芽30 g，薏苡仁15 g，加強(qiáng)收濕斂瘡之效。2019年9月12日復(fù)診，患者訴腫塊較前明顯縮小，無疼痛，手術(shù)切口已完全愈合，疤痕處皮膚暗紅，余無特殊不適。專科檢查:左乳2點(diǎn)處乳暈旁可見手術(shù)切口疤痕，12點(diǎn)-1點(diǎn)處可捫及一大小約1.2 cm×1 cm的腫塊，邊欠清，質(zhì)韌，無壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈滑。此期處于潰后期，證屬余毒未清。治療原則為清補(bǔ)結(jié)合，共祛余毒。予消癰乳康湯加減，方藥如下:金銀花10 g，連翹10 g，白芷10 g，蒲公英30 g，瓜蔞皮10 g，醋香附10 g，法半夏10 g，黃芪20 g，薏苡仁15 g，茯苓10 g，土貝母10 g，桂枝5 g，牡丹皮10 g，炒麥芽30 g。后遵循清補(bǔ)結(jié)合共祛余毒治則，復(fù)診3次，固守原方之意。2019年11月2日復(fù)診，患者訴乳房無特殊不適，?？茩z查:乳房外觀恢復(fù)良好，右乳無明顯畸形，未捫及乳房腫塊，局部無壓痛。復(fù)查乳腺彩超示:左乳低回聲區(qū)，結(jié)合病史，考慮疤痕。隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。