董石，胡瀞月，姜苗

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京102488

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“鬲”“隔”“膈”三個字是并存的，也是通用的。其含義有二，一是作名詞，指人體的膈肌，即橫膈膜?！队衿吩?“膈，胸膈。”《釋名》曰:“膈，塞也。隔塞上下，使氣與谷不相亂也?！痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，膈雖然沒有被列入五臟六腑、奇恒之腑，但被視為重要器官?！端貑枴ぴ\要經(jīng)終論》:“凡刺胸腹者，必避五藏。中心者，環(huán)死；中脾者，五日死；中腎者，七日死；中肺者，五日死；中膈者，皆為傷中，其病雖愈，不過一歲必死。刺避五藏者，知逆從也。所謂從者，膈與脾腎之處，不知者反之?！倍亲鲃釉~或形容詞或名詞，表示隔閡、隔阻、分隔，隔絕、隔塞等堵塞不通、阻斷分離的意思。

筆者通過對比《黃帝內(nèi)經(jīng)》中含有這三個字的詞匯和語句，發(fā)現(xiàn)發(fā)生在消化道的梗阻性疾病，基本都以此三字取“隔阻”之義組詞命名。并且依據(jù)病變不同的位置或不同的癥狀表現(xiàn)，分別給予不同的名稱。試分析如下。

1 膈咽

最晚成書于西漢的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中沒有“噎”字。東漢末張仲景《金匱要略》有“腎氣上沖，喉咽塞噎，脅下急痛”，晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》有“食噎，不下食”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“膈咽”一詞，魏晉隋唐之間似乎沒有引起足夠重視，醫(yī)書不使用“膈咽”或“膈噎”［2-3］。宋金元明之間，較多地使用“膈噎”［4］，這大概和《黃帝內(nèi)經(jīng)》被重視和“噎”字普遍使用有關(guān)，“膈噎”就是“膈咽”，只是變成了兩個并列動詞組成的名詞。這個時期，“噎膈”也較多地使用起來，出現(xiàn)“膈噎”“噎膈”并見的狀況，這和語音、語言變化，語言習(xí)慣有關(guān)，就像評價藥材常用的“道地”和“地道”這兩個詞一樣。明代以后以至于今，就主要在使用“噎膈”一詞。

至于“噎輕膈重，噎為膈之始，膈為噎之漸”［5］，是清代以來醫(yī)書所做的人為劃分，正如“咳為有聲無痰，嗽為有痰無聲”，“嘔為有聲無物，吐為有物無聲”一樣，與字詞的含義、演變并無直接關(guān)系。

2 膈中

《素問·刺熱論》曰:“三椎下間主胸中熱，四椎下間主膈中熱，五椎下間主肝熱，六椎下間主脾熱，七椎下間主腎熱。”《素問·五臟生成》曰:“心煩，頭痛，病在膈中，過在手巨陽、少陰?！逼渲械摹半踔小保瑥木渥咏Y(jié)構(gòu)和上下文義看，猶言“膈之中”“膈之內(nèi)”，與“胸中”表示“胸之中”“胸之內(nèi)”一樣，不宜視為一個名詞。如果當(dāng)作名詞的話，含義應(yīng)當(dāng)與“膈”等同。但還有另一種情形，“膈中”作名詞，為疾病名稱?！端貑枴庳收摗吩?“肝移寒于心，狂，隔中。”《素問·至真要大論》曰:“少陰在泉……主勝則厥氣上行，心痛、發(fā)熱、膈中，眾痹皆作，發(fā)于胠脅，魄汗不藏，四逆而起。”這個名稱，當(dāng)是動賓結(jié)構(gòu)的名詞，即阻隔于中，也就是中部阻隔。

從解剖位置看，“四椎下間”對應(yīng)食管下段。《靈樞·本臟》曰:“肝小則藏安，無脅下之病；肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，且脅下痛?！边@里的“咽”，也應(yīng)指食管下段，經(jīng)文認為肝大擠壓食管下段導(dǎo)致“膈中”。關(guān)于膈中病的癥狀，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“脾脈急甚為瘛疭；微急為膈中，食飲入而還出，后沃沫?！憋嬍诚卵屎蠓祷赝鲁?，伴有泡沫樣黏液，可以推測是食管下段發(fā)生了梗阻，可見于該部位的腫瘤性病變或食管賁門失弛緩癥等。

從相關(guān)經(jīng)文內(nèi)容可以看出，膈中病可在運氣“少陰在泉”“主勝則厥氣上行”時發(fā)生，與心、肝、脾三臟相關(guān)，主要表現(xiàn)為飲食物咽下后，返還吐出，伴有嘔吐泡沫樣黏液、脅下痛、胸骨后疼痛、發(fā)熱等癥狀。

3 上膈

關(guān)于“上膈”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》僅出現(xiàn)一次，論述也僅有一句?！鹅`樞·上膈》云:“黃帝曰:氣為上膈者，食飲入而還出，余已知之矣。蟲為下膈，下膈者，食晬時乃出，余未得其意，愿卒聞之。岐伯曰:喜怒不適，食飲不節(jié)，寒溫不時，則寒汁流于腸中，流于腸中則蟲寒，蟲寒則積聚，守于下管，則腸胃充郭，衛(wèi)氣不營，邪氣居之。人食則蟲上食，蟲上食則下管虛，下管虛則邪氣勝之，積聚以留，留則癰成，癰成則下管約。其癰在管內(nèi)者，即而痛深，其癰在外者，則癰外而痛浮，癰上皮熱?！薄鹅`樞·本臟》曰:“肉不稱身者胃下，胃下者，下管約不利……肉多少里累者胃結(jié)，胃結(jié)者，上管約不利也?！?/p>

從中得知，上膈與下膈相對而言，下膈因下管約，約指約束，那么下管何指？“管”讀音似“脘”，魏太醫(yī)令王叔和的《脈經(jīng)》中，穴位“上脘”“下脘”即寫作“上管”“下管”［6］。下管即下脘，指幽門及其附近。同理，上管即上脘，指賁門及其附近，上管通行不利導(dǎo)致上膈。經(jīng)文“氣為上膈”的論斷，指出了病因或病機，可惜語焉不詳，病因或許是外來之邪氣，或許是內(nèi)生之逆氣。從“胃結(jié)”推斷，主要的病機應(yīng)為胃氣郁結(jié)。

由上可知，上膈是發(fā)生在賁門及其附近的梗阻性疾病，因胃氣郁結(jié)導(dǎo)致上管約束不利，主要表現(xiàn)為:飲食物咽下后，返還吐出。

4 下膈

根據(jù)上引經(jīng)文可知，下膈病是下管約所致，應(yīng)指發(fā)生在幽門及其附近的梗阻性疾病。主要表現(xiàn)為:食晬時乃出。晬，指一周時，一晝夜，一整天。意即飲食入胃后約停留一天時間吐出。常伴有胃脘疼痛，疼痛又有深淺之不同，痛淺時可見皮膚發(fā)熱?；蛘甙橛屑∪庀荩父乱?。

膈病病因主要有“喜怒不適，食飲不節(jié)，寒溫不時”三個方面。病機是“下管虛則邪氣勝之，積聚以留，留則癰成，癰成則下管約”。癰，現(xiàn)指感染性化膿性疾病，古代泛指腫起狀?！墩f文解字》曰:“癰，腫也?！薄夺屆吩?“癰，壅也。氣壅否結(jié)，裹而潰也?！薄墩f文解字注》曰:“肉部曰:腫，癰也。按腫之本義謂癰。引申之為凡墳起之名。如上文:瘤，腫也。”經(jīng)文是說下管處邪氣積聚，形成腫物，堵塞下管，并且可導(dǎo)致胃脘下移的“胃下”狀態(tài)。腫物可發(fā)生在管內(nèi)，也能發(fā)生在管外。類似現(xiàn)代臨床幽門腫瘤以及鄰近組織的浸潤轉(zhuǎn)移。

蟲證在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)。經(jīng)文中將蟲的活動列為重要內(nèi)容，并且指出了蟲（這里當(dāng)為蛔蟲）喜暖、好聚、易上竄的生理特點。這可能和當(dāng)時觀察并記錄下來的病例特殊性有關(guān)，比如兼有蛔蟲病的患者，也可能是此時多見蛔蟲活動而作的病變機理推測。從現(xiàn)代臨床來看，蛔蟲多寄生于空腸和回腸上段，且有鉆孔、抱團的習(xí)性，當(dāng)受到某些因素（如寒涼飲食）刺激后易引起騷動而鉆入人體生理狹窄部位，從而引起腸梗阻。蛔蟲導(dǎo)致幽門梗阻的病例較為罕見，但亦有報道［7］。筆者推測經(jīng)文中的下膈病還可能包含了高位腸梗阻（十二指腸、空腸）之類的疾病，特別是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書年代，由蛔蟲導(dǎo)致的梗阻不容忽視，甚至膽道蛔蟲癥引起的急腹癥（痛深、發(fā)熱、嘔吐）亦有可能發(fā)生。

此外，《素問·腹中論》還記載闡述了繼發(fā)性胃脘腫物導(dǎo)致膈病的情況:“帝曰:病有少腹盛，上下左右皆有根，此為何??？可治不？岐伯曰:病名曰伏梁……裹大膿血，居腸胃之外。不可治，治之每切按之致死……此下則因陰，必下膿血；上則迫胃脘，生膈，俠（挾）胃脘內(nèi)癰，此久病也，難治。居臍上為逆，居臍下為從，勿動亟奪?！?/p>

伏梁病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有三種:心積伏梁、風(fēng)根伏梁、膿血伏梁，位置或在臍上，或在臍下。發(fā)生在少腹部的“伏梁”，裹大膿血，在腸胃之外，上下左右有根，不可治。顯然是下腹少腹及盆腔腫物（諸如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)炎癥性腸病、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、間葉組織源性腫瘤等）。其向下可蔓延（轉(zhuǎn)移）至二陰，出現(xiàn)便下膿血，向上可壓迫（或轉(zhuǎn)移）至胃脘，發(fā)生膈病，使胃脘產(chǎn)生內(nèi)癰。本病病變是長時間形成的，很難治療。古代先賢如此細致的觀察和認識，令人嘆服。

5 膈腸

《素問·氣厥論》曰:“膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜。”《素問·至真要大論》曰:“少陰之復(fù)……隔腸不便，外為浮腫，噦噫?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》提到膈腸病，僅此二處。本病為腸道阻隔的病變，表現(xiàn)為大便不通或不利，伴有嘔吐、噯氣、口舌生瘡、浮腫等。這里的“不便”，不一定單指不能排便。“不便”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多次出現(xiàn)，如《素問·至真要大論》“胸中不便，嗌塞而咳”，“腰椎反痛，屈伸不便”?！鹅`樞·四時氣》曰:“腸（《針灸甲乙經(jīng)》作腹）中不便，取三里，盛瀉之，虛補之”，不便有不通、不利、不暢、不適多種含義。

引起腸道阻隔的病變很多，但引起持久、慢性地梗阻，最常見的病因是腸道腫瘤?！鹅`樞·五變》曰:“黃帝曰:人之善病腸中積聚者，何以候之？少俞答曰:皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤，如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷。脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，精積留止，大聚乃起?！敝赋隽孙嬍澈疁夭还?jié)導(dǎo)致腸胃功能失常，邪氣侵襲，精積留止，發(fā)為積聚。

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著……有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤，久者數(shù)歲乃成，以手按之柔。已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅?！贝颂幉粌H指出了此類疾病虛邪入深，久留內(nèi)著，有所結(jié)，衛(wèi)氣、津液留之的發(fā)病機制，而且強調(diào)了“久者數(shù)歲”的漫長病程以及“日以易甚，連以聚居”，持續(xù)加重，由小變大，由柔變堅的演變規(guī)律和特點。

此外，上文提到的“伏梁”，裹大膿血，在腸胃之外，壓迫腸道，或向下可以蔓延（轉(zhuǎn)移）到二陰，出現(xiàn)便下膿血，也會導(dǎo)致膈腸病。

6 膈洞

《靈樞·根結(jié)》曰:“太陰為開，厥明為闔，少陰為樞。故開折則倉廩無所輸，膈洞。膈洞者，取之太陰，視有余不足。故開折者，氣不足而生病也。闔折即氣絕而喜悲，悲者，取之厥陰，視有余不足。樞折則脈有所結(jié)而不通，不通者，取之少陰，視有余不足。有結(jié)者，皆取之不足?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，“膈洞”僅出現(xiàn)這一次，沒有癥狀描述。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》注［8］:“太陰主水谷以資身肉，太陰脈氣關(guān)折，則水谷無由得行，故曰倉無輸也。以無所輸，膈氣虛弱，洞泄無禁，故氣不足而生病也?！笔菍ⅰ半醵础贬尀閮蓚€病證，即脾胃不能輸送水谷精微導(dǎo)致的膈氣虛弱和泄瀉。馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》［9］曰:“故關(guān)之開折，則脾不運化，倉廩無所轉(zhuǎn)輸，其病為膈證，為洞泄?！币裁鞔_把膈洞解釋為兩個病證?，F(xiàn)代注家基本都采用了馬蒔的說法［10］。

從本段經(jīng)文的上下文看，相同的段落格式、相同的句子格式下出現(xiàn)的“暴病”“痿疾”“骨繇”“悲”“不通”都是一個病證，而不是兩個病證合在一起，是一個名詞而不是兩個名詞合在一起。因而，“膈洞”可能是一個病證，一個名詞，不是“膈”和“洞”。然而，膈證是阻塞，洞泄是泄瀉，說是一個病證，顯然矛盾。即使說成兩個病證，同時存在的可能性也不大。這是楊上善將“膈”解為“膈氣虛弱”而繞開“膈”是阻塞的原因。筆者認為，問題的關(guān)鍵在于“洞”字的含義。東漢許慎《說文解字》曰:“洞，疾流也。”洞字的含義在漢代以前，基本上與水流，或與水流所涉及的河谷溝壑等有關(guān)。但是，唐代惠苑《華嚴(yán)經(jīng)音義》云:“洞然?！弊⒃?“洞，徒弄反。《韻圃》稱洞徹也，謂通徹火然之狀也。字或宜作烔。烔，音徒東反?！薄俄n詩外傳》曰:“烔謂燒草傳火焰盛也。”可以認為，洞為烔的借字或誤字?！对姟ご笱拧ぴ茲h》曰:“旱既太甚，蘊隆蟲蟲。”唐代陸德明《經(jīng)典釋文》曰:“《韓詩》作‘烔’，音徒冬反?！薄队衿吩?“熱貌。”清代王先謙《詩三家義集疏》曰:“《眾經(jīng)音義》四引《埤蒼》:‘烔烔，熱貌也?！稄V韻》:‘烔，熱氣烔烔。’‘烔’與‘蟲’皆徒冬反，故通用?！薄恫┭拧吩?“烔，熱也?！薄都崱贰额惼吩?“徒弄切，音洞?；鹈病！被谝陨戏治?，可以認為，膈洞病是一種伴有燒灼感的消化道梗阻性疾病。

《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“腎脈微緩為洞，洞者，食不化，下嗌還出?！惫P者認為，此處“洞”或為“膈洞”的簡稱、別稱，或為“膈”字在抄寫、刊刻中脫落所致。二者當(dāng)為同一種病。無論推測是否成立，據(jù)此癥狀描述，洞病是上消化道梗阻伴有燒心癥狀的疾病。

7 結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中尚有“膈塞”一詞，作為動詞表示阻塞，用于描述消化道阻隔的癥狀。如《素問·風(fēng)論》曰:“胃風(fēng)之狀，頸多汗惡風(fēng)，食飲不下，膈塞不通，腹善滿，失衣則脹，食寒則泄，診形瘦而腹大?！薄鹅`樞·四時氣》曰:“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘則刺抑而下之，在下脘則散而去之。”《素問·通評虛實論》曰:“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！睆脑~性和語句關(guān)系看，膈塞屬于一般描述，還不能構(gòu)成表示病名的概念名詞。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“隔”字，除作為膈膜這個器官的名稱外，也常作為阻隔類疾病的統(tǒng)稱、泛稱或描述，但還不能視為具體的病名。如《素問·評熱病論》曰:“薄脾則煩不能食，食不下者，胃脘隔也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“故陽蓄積病死，而陽氣當(dāng)隔，隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之?！薄端貑枴り庩杽e論》曰:“一陽發(fā)病，少氣，善咳，善泄。其傳為心掣，其傳為隔……二陽結(jié)謂之消，三陽結(jié)謂之隔，三陰結(jié)謂之水，一陰一陽結(jié)謂之喉痹?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是西漢以前醫(yī)學(xué)文獻的匯編，非一時一人之作。因其成書年代久遠，限于客觀條件和認識能力，往往僅記述了疾病最典型的特點。由于出自不同醫(yī)家醫(yī)論，各家記述的側(cè)重點不同，有的側(cè)重典型癥狀，有的側(cè)重病變部位，因此病名概念上常常會相互交叉或包含?？偠灾?，以消化道從上到下的順序，膈咽以吞咽困難、飲食不下為主要癥狀，病位偏于食管上段。膈中和上膈病情相似，是以飲食不下，食后吐出為主要癥狀的梗阻性疾病，其中膈中病位在食管下段且伴有嘔吐黏液，上膈病位在賁門及附近。下膈指飲食一天后又吐出宿食，可伴有腹痛、發(fā)熱癥狀的幽門及其附近的梗阻類疾病。膈洞特指伴有燒心癥狀的梗阻性疾病。膈腸指以大便不通為主要癥狀的腸道梗阻?！鹅`樞·官能》曰:“五藏六府，察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在。審皮膚之寒溫滑澀，知其所苦；膈有上下，知其氣所在?！闭f明《黃帝內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)明確認識到膈病有上下位置的不同，形成了對膈病較為系統(tǒng)的認識，并用于指導(dǎo)臨床診斷和治療。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》博大精深且年代久遠，對其文字訓(xùn)詁及經(jīng)文釋義歷來見仁見智，以上僅為筆者從臨床角度分析的一家之言，旨在對現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床研究有所裨益，歡迎各位同道批評指正。