王春景，曹爽，何惠昌，范文艷，劉光偉

1 河南中醫(yī)藥大學 河南鄭州 450000

2 河南省鞏義市人民醫(yī)院 河南鞏義 451200

3 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000

劉光偉教授為河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化科主任、醫(yī)學博士、博士生導師，中醫(yī)基礎(chǔ)功底深厚，在前人治療本病的基礎(chǔ)上能夠博采眾長，并結(jié)合長期的臨床實踐，對復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療有其獨到見解與豐富經(jīng)驗，筆者有幸跟診學習，現(xiàn)將劉光偉教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍經(jīng)驗與同道共饗。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU）是一種常見的口腔粘膜破損疾病，可發(fā)生在口腔黏膜的任何部位，以唇舌、咽腭、齒齦、兩頰較為多見[1]。潰瘍在形態(tài)上可呈圓形或橢圓形[2]，如針尖或黃豆大小，單發(fā)或融合成片出現(xiàn)，顏色有深紅、灰白之別，可表現(xiàn)為進食或言語的灼熱疼痛，嚴重影響患者的生活與工作質(zhì)量。該病發(fā)病率高，人群分布廣泛，多個年齡段均可發(fā)生，尤以青年女性為常見[3]。本病愈后差異大，癥狀易復(fù)發(fā)，愈后不留痕跡，具有自限性、復(fù)發(fā)性、周期性、遷延性、自愈性的特點[4]。目前西醫(yī)發(fā)病機制尚不明確，但多認為與遺傳、感染、環(huán)境、飲食、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)[5]。由于缺乏特效治療藥物[6]，西醫(yī)現(xiàn)多采用調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌、抗感染、止痛等藥物進行治療，多以減少疼痛癥狀、促進瘡瘍面的愈合、延長復(fù)發(fā)間期為主[7]，往往療效較差且易于復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥因其安全高效、整體觀念及辨證論治的特點在改善復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者的臨床癥狀及預(yù)后恢復(fù)等方面發(fā)揮了較大優(yōu)勢。導師劉光偉教授根據(jù)本病的特點與臨床表現(xiàn)，將復(fù)發(fā)性口腔潰瘍分為三期，即“急性期、緩解期、收口期”，認為該病的發(fā)生與火有關(guān)，在治療上應(yīng)以火為著眼點，治火而不又拘泥于火，提出了以和為主的治療思想，辨虛實、調(diào)寒熱、分臟腑的治療原則。根據(jù)火邪部位及火勢特點，因勢利導，使實火以清，虛火得降，邪氣自除，潰瘍轉(zhuǎn)愈，臨床療效顯著。

中醫(yī)病因病機

根據(jù)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的癥候特點與臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“口糜”“口瘡”“口疳”“口炎”等范疇[8]。該病最早見于《素問》：“歲金不及，炎火乃行，民病口瘡”。《丹溪心法》中云：“凡口舌生瘡，皆上焦熱壅所致”?！妒備洝分性疲骸翱诏徴?，必然是心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，導致生瘡”。由此可見，口瘡的發(fā)生多與上焦熱盛，火熱熏灼有關(guān)。針對本病的病因病機，成肇仁教授[9]認為該病多與濕熱有關(guān)，有陰虛濕熱及中虛濕熱之分，濕熱夾有陰虛者，治療以甘露消毒丹合甘露飲為主，濕熱夾有中虛者，治療以甘草瀉心湯為主。李佃貴教授[10]認為該病的發(fā)生與濁毒有關(guān)，宜采用化濁解毒的方法進行治療。朱紅梅教授[11]認為該病與寒飲相關(guān)，因陽虛飲停，虛陽浮越，口瘡乃成，治療上用小青龍湯以溫陽化飲。導師劉光偉教授認為，舌為心之苗竅，又為脾之外候，脾開竅于口，腎連咽系舌本，齒齦屬于胃，故本病的發(fā)生與心、脾、胃、腎臟腑有關(guān)。火性炎上，易致瘡瘍，火邪為其病理因素，有實火虛火之分，實者應(yīng)清熱瀉火，虛者宜滋陰降火，虛實夾雜者應(yīng)攻補兼施，如此則實火以清，虛火得降，邪氣自除，瘡瘍轉(zhuǎn)愈。劉師在治療該病過程中明確病位病機，分清寒熱虛實，以病為經(jīng)，以癥為緯，擅抓主癥，根據(jù)“急性期、緩解期、收口期”三期的癥候特點與臨床表現(xiàn)，辨其虛實、調(diào)和寒熱、分清臟腑。治火而又不拘泥于火，采用清溫消補之法，以和為主，因勢利導以祛除火熱，促進臟腑氣血調(diào)和。

分期論治，辨明虛實

1 急性期-心脾積熱，循經(jīng)上擾

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的急性發(fā)作期以實火為主，病位在心、脾，因心脾積熱，火勢較甚，循經(jīng)上擾，熱盛肉腐，發(fā)為口瘡。該期病程較短，潰瘍較深，面積較大，疼痛較甚，潰瘍面呈紅色或黃色，可有周圍紅腫，多伴有口干煩渴、口苦口臭、眠差急躁、便干尿赤、舌紅苔黃、脈數(shù)等實熱證的臨床表現(xiàn)。該期火邪以上焦實火為主，中土不虛，可采用清熱瀉火、苦寒直折的方法以清心瀉脾，方藥以清熱瀉脾散合導赤散為主方以蕩滌心脾積熱，清降心脾實火。方中黃連、梔子清心火；黃芩、石膏瀉脾熱；茯苓、燈心草、木通引熱下行，使火邪從小便而解；生地以涼血滋陰；口干欲飲者加花粉、蘆根以生津止渴；口臭便秘者加大黃以通腑泄熱。該期以清瀉為治法，祛其上焦心脾積熱，使火熱以清，火邪積聚得散，從而治療口瘡。

2 緩解期-中土虧虛，陰火上乘

該病的緩解期以中焦伏火為主，病位在脾、胃，因中土虧虛，氣機升降失調(diào)，脾虛清陽下陷，故郁而化火。舌為脾之外候，口唇為脾之竅，足太陰脾之經(jīng)脈連及舌本，散于舌下，土虛陰火上乘，發(fā)為口瘡。該期病程較長，疼痛較前緩解，潰瘍面積或大或小，紅腫不甚明顯，潰瘍面多呈淡白或淡紅色，且發(fā)病前多有飲食、勞累等誘因，多伴有口干不多飲、納少神疲、乏力懶言、便溏、舌淡紅、苔白或有齒痕、脈緩等虛實夾雜的臨床表現(xiàn)。該期火邪以中焦土虛，陰火上乘為主，不宜采用清熱苦寒之藥以傷及中焦脾胃，治療上宜攻補兼施，顧護中焦，補土以伏火，土厚火自伏，使土虛得補，火邪得降，方藥以補中益氣湯為主。方中人參、白術(shù)、黃芪以補益脾胃；柴胡、升麻、陳皮以升清脾陽；當歸、黃芪以調(diào)和氣血；食欲不振者加山藥、雞內(nèi)金以健脾和胃；脘腹痞滿者加厚樸、枳實以消痞除滿；泄瀉便溏者加茯苓、薏苡仁以健脾化濕。該期以補益為治法，補土以伏火，使脾陽得升，陰火以降，從而促進瘡瘍的愈合。

3 收口期-腎水不足，虛火上擾

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的收口期以虛火為主，病位在肝、腎，以腎為主，足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本，腎水不足，水淺不養(yǎng)龍，火失其制，腎中浮游之火上擾，而致相火外浮，虛火上炎，熏蒸于口舌，瘡瘍乃成。該期口瘡病程較長，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，潰瘍面積小，表面多呈淡白或淡紅色，疼痛及紅腫不甚明顯，同時可伴有腰膝酸軟、眼干眼澀、心煩不寐、舌紅苔少、脈細數(shù)等陰虛的臨床表現(xiàn)。該期火邪以腎水虧虛，虛火上擾為主，治療上宜滋腎水，祛虛火，使腎水得補，虛火以降，以達引火歸元之功，方藥以引火湯為主。方中熟地以滋補腎水；麥冬、五味子以滋陰清熱，通過滋補肺陰以達金水相生、培補腎陰之功；山藥以生津補腎，兼能顧護中焦脾胃，藥性緩和，補而不滯，養(yǎng)而不膩；肉桂、巴戟天使上焦浮游之火下行，引火歸元；眼干眼澀者加枸杞子、菟絲子以滋陰明目；心煩不寐者加梔子、淡豆豉以清熱除煩。該期以滋補為治法，滋養(yǎng)真陰以清降虛火，引火歸元，使火歸其位，從而促進瘡瘍的收斂。

治火而不拘泥于火

劉師認為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)生與火有關(guān)，火邪為發(fā)病的病機關(guān)鍵，火常從內(nèi)生，口腔潰瘍的復(fù)發(fā)往往有情志、飲食、熬夜、勞累等誘因，進而引動體內(nèi)伏火，火邪上擾熏蒸口舌，形成瘡瘍，故應(yīng)暢其情志、調(diào)節(jié)飲食、規(guī)律作息、避免勞累，及時消除誘因，以未病先防?；鹦皬膩碓瓷嫌袃?nèi)外之異，病性有虛實之分，部位有臟腑之別，故在治療上應(yīng)消除誘因，辨其虛實，分清臟腑。以病為經(jīng)，以癥為緯，擅抓主癥，防其傳變。治火而不拘泥于火，以和為主，調(diào)節(jié)臟腑陰陽氣血的平衡，根據(jù)火邪的部位，因勢利導，使火歸其位，臟腑安和，氣血調(diào)和。

病案舉隅

劉某，男，71歲，2019年11月5日初診。主訴：反復(fù)口腔潰瘍2年余，加重1周?；颊咦栽V2年來口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，初起舌尖部呈針刺樣出血點，后波及舌邊、兩頰，潰瘍有黃豆大小，進食水及言語疼痛難忍，嚴重影響日常生活，服維生素、冰硼散等治療潰瘍?nèi)苑磸?fù)發(fā)作。現(xiàn)癥見：舌中及右頰部可見黃豆大小淡紅色潰瘍面，腰膝酸軟，心煩不寐，汗多，口干渴，納少，大便時干失溏，舌紅苔少，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，中醫(yī)診斷為口瘡，辨證為腎陰虧虛，虛火上擾，治以滋補腎水，引火歸元，方以引火湯為主方治療。處方：熟地30g，麥冬20g，天冬20g，五味子20g，黃連20g，淡竹葉20g，牛膝20g，巴戟天15g，肉桂3g，炙甘草30g。

二診（2019年11月11日）：患者自訴服藥后潰瘍創(chuàng)面漸斂，疼痛明顯減輕，未見新發(fā)潰瘍，口仍干渴，在上方基礎(chǔ)上加生地30g以滋陰涼血，天花粉30g以生津止渴。

三診（2019年11月15日）：患者訴潰瘍基本消失，口干渴明顯緩解，納食改善，諸癥緩解，后隨診無復(fù)發(fā)。

按：患者年過七旬，腎水不足，虛火上擾，熏蒸口舌，遂成口瘡?；鹦皵_心，故心煩不寐；虛火灼津，則見口干渴；腎陰精不足，故腰膝酸軟；虛陽浮越，迫津外泄，則見汗出。本病病機關(guān)鍵為腎陰津不足，虛火上炎，熱盛肉腐，發(fā)為口部瘡瘍，故予引火湯以滋養(yǎng)腎陰，引火歸元。方中熟地、麥冬、天冬、五味子滋養(yǎng)真陰；淡竹葉、黃連清心除煩；牛膝引火熱下行；巴戟天、肉桂以陽中求陰；炙甘草、五味子以酸甘化陰，調(diào)和諸藥。全方攻補兼施，清溫同用，使真陰得補，虛火以降，口瘡乃除。

小 結(jié)

如上所述，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病性有虛實之分，病位有臟腑之別，劉光偉教授擅從中醫(yī)整體觀念及辨證論治的原則治療本病，并提出了分期診治的思路，以和為主的原則。以火為著眼點，治火而又不拘泥于火，能夠根據(jù)火邪的部位及性質(zhì)，因勢利導，使實火以清，虛火得降，臟腑氣血調(diào)和。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色治療優(yōu)勢，對潰瘍疼痛的減輕、瘡瘍面的愈合、復(fù)發(fā)間期的延長及預(yù)后的評估方面有積極意義，對該病的臨床診治有一定的借鑒意義。