郝瑪琍，黃昊

1 安徽中醫(yī)藥高等專科學(xué)校 安徽蕪湖 241002

2 安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院 安徽蕪湖 241000

整體觀念為中醫(yī)理論體系的基本特點之一，認為人體是一個有機的整體，五臟、六腑及官竅等之間互相聯(lián)系，其中體竅和五臟之間的相互關(guān)系又被稱為臟竅理論，五臟各有其竅，肝開竅于目，心開竅于舌，脾開竅于口，肺開竅于鼻，腎開竅于耳，以上結(jié)論在中醫(yī)界已基本稱為共識，但“心在竅為舌”卻一直存在一定的爭議，爭議的原因在于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“心之竅”存在兩種表述，其中《陰陽應(yīng)象大論篇第五》：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心……在竅為舌”，但在《金匱真言論篇第四》卻出現(xiàn)了另一種表述：“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心，故病在五臟”，而且近現(xiàn)代很多醫(yī)家也對“心在竅為舌”提出了質(zhì)疑并提出“心開竅于耳”更為合理，筆者翻閱高校中醫(yī)教材及《黃帝內(nèi)經(jīng)》發(fā)現(xiàn)兩個問題：其一是高?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》教材對于“心在竅為舌”理論解釋過于簡單，沒有挖掘其實質(zhì)意義和充足的依據(jù)；其二是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中除上述對“心開竅于耳”的描述以外，沒有其他過多關(guān)于心與耳之間關(guān)系的大篇論述，“心開竅于耳”多是后世醫(yī)家在臨床實踐中總結(jié)得出結(jié)論，“心開竅于耳”理論是否合理？筆者將針對以上這兩個問題，挖掘“心在竅為舌”的理論和臨床依據(jù)，同時“心開竅于耳”的合理性進行探討。

“心在竅為舌”的實質(zhì)意義及理論依據(jù)

1 “竅”字考辨

對于“心在竅為舌”及“心開竅于耳”產(chǎn)生爭議的主要原因在于對“竅”字的理解上，“竅”在《說文解字》中記載：“竅，空也。”段注：空，孔，古今字?？?，即孔也。由此可見，“竅”字即是孔穴之意，舌作為口腔中的非孔性器官，顯然不是竅，這點得到了很多古代醫(yī)家的贊同，王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·金匱真言論》中說：“舌為心之官，當(dāng)言于耳，舌用非竅，故云耳也?！睂O思邈在《千金方·心臟》中提出：“心氣通于舌，舌非竅也，其通于竅者，寄見于耳?！倍蹩咸脛t在《證治準(zhǔn)繩》中提出：“心寄竅于耳，心為耳竅之客”的觀點：“心開竅于舌，以舌非孔竅，因寄竅于耳，則腎為耳竅之主，心為耳竅之客?！睆埦霸郎踔撂岢觥靶募乳_竅于耳，又與腎共竅于耳”的主張。

鑒于舌為口腔中實體感覺器官，與目、口、鼻及耳等孔竅性器官不同，[1-2]很多現(xiàn)代醫(yī)家也據(jù)此認為心無實竅，“心在竅為舌”于理不通，筆者認為此理解皆因?qū)τ凇案[”之理解過分強調(diào)“形竅”，而忽略了“神竅”之識，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》對“竅”的功能和機理做了詳細解釋：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。由此可知五竅的功能分別是“知臭香”“知五味”“辨五色”“知五谷”“聞五音”，換句話說，“竅”是機體感應(yīng)外界信息的感官，其本質(zhì)就是與外界相通的窗口，孔是竅之形，感官、窗口才是竅之神，“所以任物者謂之心”，心的作用是任物，需要的是感官，而不一定必須是“孔”，舌是感官，以竅之神來判斷，則“心在竅為舌”不難理解矣，臨床上因心竅閉阻導(dǎo)致常見心系疾病，如譫語妄言，應(yīng)答無論，或舌強語謇，甚則昏迷，[3]可使用開竅方藥治之，此“開竅”即為“開神竅”。

2 為何只有五臟有竅？

《禮記·禮運》：“地秉竅于山川。”《疏》：“謂地秉持于陰氣，為孔于山川以出納其氣。”可以看出，竅為山中的孔穴，具有出納地氣的作用，而五臟屬陰，六腑屬陽，五臟應(yīng)地，故藏而不瀉；六腑屬陽，六腑應(yīng)天，故瀉而不藏，應(yīng)天則本就空靈，何需有竅？應(yīng)地則實而厚深，故需有竅以供出納。

3 舌作為心之竅為何為獨竅？

肝開竅于目，脾開竅于口，肺開竅于鼻，腎開竅于耳，肝之竅目、肺之竅鼻皆分左右兩竅，脾之竅口雖不分左右兩竅，卻由上下兩唇構(gòu)成，且以上四臟之竅均直通于外，具備孔竅之本義特點，唯獨心既不直通于外，也不分左右和上下，而為一獨竅，筆者認為這與中醫(yī)理論體系中的政官體系有關(guān)，肝為“將軍之官”，脾為“倉廩之官”，肺為“相傅之官”，腎為“作強之官”，而心為“君主之官”君主為孤為寡，故無左右及上下，余則為百官而有左右及上下之分，正如《素問·靈蘭秘典經(jīng)》所說：“主明則下安”“主不明則十二官危”，另外心為“五臟六腑之大主”，五臟六腑之病變，心之體—脈當(dāng)有所反映，這是寸口脈三部九侯可侯一身的緣由之一。

4 “心在竅為舌”的理論依據(jù)

4.1 心與舌經(jīng)脈相通 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰之別，別曰通里，去腕一寸，別而上行，循經(jīng)入于心中，系舌本。”經(jīng)言手少陰心經(jīng)之別絡(luò)入于心中而連系舌下，[4]由此可見心之經(jīng)脈與舌竅直接相連。

4.2 心主血脈，濡養(yǎng)舌竅 《素問·痿論》云：“心主身之血脈”，血液是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，具有濡養(yǎng)全身的功能，[5]正如《難經(jīng)·二十二難》云：“血主濡之”，而血液正常運行的依賴心氣的推動，心氣旺盛，舌竅才能得到充分的濡養(yǎng)，另外舌上血管最為豐富而淺表，且外無表皮覆蓋，故舌色能靈敏的反映心的氣血盛衰，綜上，心通過主血脈功能與舌保持著密切的聯(lián)系。

4.3 心主神明，以統(tǒng)舌竅 《素問·憂恚無言》：“舌者，音聲之機也……橫骨者，神氣所使也，主發(fā)舌者也。”舌主語言和發(fā)聲，[6]舌體運動和語言功能依賴心神的統(tǒng)領(lǐng)，故舌的望診首先是判斷有神和無神，凡舌質(zhì)紅活、鮮明、潤澤，舌體運動靈敏自如，表明津液充足，氣血充盈，神能馭舌，稱為榮舌，為有神之舌，雖病亦屬善侯，主病吉；凡舌色干枯而晦暗無光、運動失靈，缺乏血色生氣，表明津液匱乏，氣血大虧，精神衰敗，神不能馭舌，稱為枯舌，為無神之舌，病情危重，病屬惡侯，所以舌神所侯正是生命的本質(zhì)性體現(xiàn)，而心所主之神即為生命現(xiàn)象外在表現(xiàn)之神，兩者密切相關(guān)。

狹義的心神失?？梢娚鄰?、語謇，甚則失語等癥，《靈樞·五閱五使》云：“心病者，舌卷短，顴骨赤”，《素問·脈要精微論》云：“心脈搏堅而長，當(dāng)病舌卷不能言。”以上均表明心神失常與舌之間存在相應(yīng)的病理關(guān)系，[7-8]語言功能的正常與否可以反映反映心主神明正常與否。

5 “心在竅為舌”的臨床證據(jù)

竅又稱苗竅，故有“舌為心之苗”之說，“苗”者，苗頭，征兆也，征兆者，象也，可以為之診，據(jù)診而治則可為驗，心血不足，則舌淡瘦??；心火上炎，則舌紅生瘡；心血瘀阻，則舌質(zhì)有瘀點瘀斑，甚則紫暗，現(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)心臟疾病與舌關(guān)系密切，另外舌相關(guān)疾病從心論治亦療效顯著，如[9]齊英杰等通過觀察435例患者舌象，認為舌尖部的小紅點、小瘀點、舌尖紅赤與心的病變密切相關(guān)；[10]潘秋翔等通過研究發(fā)現(xiàn)舌象能反映心臟疾病不同的證和心功能不全的程度；[11]張新平等自擬方藥舌痛靈加減活血化瘀養(yǎng)心治療舌灼痛癥療效顯著；[12]郭利平教授對于舌干、舌痛及口腔潰瘍等疾病，從心論治均收獲頗佳。

“心開竅于耳”是否合理？

1 “心開竅于耳”理論依據(jù)

因?qū)Α案[”的理解執(zhí)著于“形竅”，且舌非孔竅，且不在《周禮》“九竅”之列，導(dǎo)致古代及現(xiàn)代很多醫(yī)家對“心在竅為舌”提出異議，并提出“心開竅于耳”的觀點，其理論依據(jù)主要包括：

1.1 心與耳經(jīng)脈相通 《醫(yī)貫·耳論》云：“人身十二經(jīng)絡(luò)中，除足太陽、手厥陰，其余十經(jīng)絡(luò)皆入耳中?！闭纭鹅`樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也?！倍簧碇}絡(luò)均為心所主，另《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走孔竅，其別氣走于耳而為聽。別氣者，心主之氣也?！笨梢钥闯?，[13]心與耳在經(jīng)脈上聯(lián)系緊密。

1.2 心主血脈，濡養(yǎng)耳竅 《靈樞·二十五人篇》曰：“血氣盛則耳色美，血氣少則耳焦色惡。”《古今醫(yī)統(tǒng)》云：“心虛血耗，必致耳鳴耳聾?！蓖瑫r《內(nèi)經(jīng)》明確提出“心主血脈”之說，而心與耳經(jīng)脈相通，心氣推動血液運行濡養(yǎng)耳竅而保持密切聯(lián)系。

1.3 心氣通于耳，耳受之而能聽 “心氣通于耳”于《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中被明確提出，《濟生方》則提出：“心氣不平，上逆于耳，亦致聾聵、耳鳴、耳痛?！惫识苈犈c引起作用是分不開的。

2 “心開竅于耳”臨床證據(jù)

自從出現(xiàn)“心開竅于耳”的爭議之后，后世很多醫(yī)家在積極尋找理論依據(jù)的同時，也從臨床實踐中尋找“心開竅于耳”的臨床例證，張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第75條曰：“未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也，所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此?！敝赋隽税l(fā)汗過多使心陰、心陽耗損而致耳竅失養(yǎng)出現(xiàn)耳聾，同時提出使用“桂枝甘草湯主之”的治療方法；[14]鄭賢輝等通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)心病可及耳，耳病亦可從心治，并提出清心瀉火、溫補心陽、益氣養(yǎng)心、通脈活血及化痰開竅為主的治法，且臨床療效可靠。

討論和小結(jié)

1 “心在竅為舌”的確立

五臟開竅理論源出《黃帝內(nèi)經(jīng)》，揭示了五臟與官竅的對應(yīng)的關(guān)系，本文從“竅”字考辨發(fā)現(xiàn)其含有形竅和神竅兩層含義，而“神竅”的本質(zhì)是感應(yīng)外界，并與外界相通的窗口，與“所以任物者謂之心”相一致；另外心為“君主之官”君主為孤為寡，其竅理當(dāng)為獨竅，且應(yīng)與其他四臟之官竅不同，所以從“舌非孔竅之官”而否定“心在竅為舌”的結(jié)論，筆者認為欠妥。

2 “心開竅于耳”是否合理？

本文從理論依據(jù)和臨床證據(jù)兩方面梳理發(fā)現(xiàn)心和耳之間關(guān)系亦相當(dāng)密切，從這一點就提出“心開竅于耳”而否定“心在竅為舌”的結(jié)論是否合理？筆者認為欠妥，雖然官竅與五臟有一一對應(yīng)的關(guān)系，但官竅中卻同時蘊含五行互藏的思想，每一個官竅都有自身的五臟分?jǐn)?shù)，如《望診遵經(jīng)》云：“舌尖屬心肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊屬肝膽?！倍?、鼻、目也有自身的五行結(jié)構(gòu)，[15]所以有醫(yī)家甚至提出“心開竅于目”的觀點，依次類推，我們也可以提出“心開竅于鼻”“心開竅于口”等觀點，這顯然不合理，但是這些觀點是否就無用武之地呢？當(dāng)然不是，筆者認為，人體是一個有機整體，某一官竅或內(nèi)臟功能的發(fā)揮需依賴于其他臟腑官竅的協(xié)同參與才能完成，而五臟開竅理論中臟與竅的對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)是依賴于生理病理上密切程度，并結(jié)合官竅體系等方面共同決定的，其間不是相互對立的，也不是互不影響的，這些結(jié)論可以為我們臨床診斷拓展思路，少犯片面的錯誤，心病可以反映于舌，也可反映于耳，也可反映于目，我們可以通過辨證論治明確是從心治還是從腎及肝而治，理論是用來指導(dǎo)臨床的，如果臨床證明有效的方法，我們當(dāng)然可以拿來豐富理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的成書過程也是如此，它成書于戰(zhàn)國至秦漢時期，之所以出現(xiàn)“心在竅為舌”和“心開竅于耳”兩種不同的結(jié)論，就是不同時代不同學(xué)者有不同的臨床實踐經(jīng)驗，認識并總結(jié)成的理論也會導(dǎo)致不同。